海淀区社区康复培训脊髓损伤.ppt

脊髓损伤的康复治疗,首都铁路卫生学校郭锐,脊髓损伤（Spinalcordinjury,SCI)是由各种不同致病因素引起的脊髓结构功能的损害，造成损伤水平以下正常感觉、运动、自主神经功能的改变。根据受累部位可分为截瘫（paraplegia),四肢瘫（quadriplegia);根据致病因素分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。,截瘫：胸、腰、骶段脊髓损伤，累及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫.四肢瘫：颈椎节段脊髓损伤导致四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫.,脊髓损伤的流行病学,交通事故：45.4%高空坠落:16.8%运动损伤:16.3%暴力损伤:14.6%男:女=2.4-4:1.,外伤通常导致脊椎骨折或错位.骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤,一般情况下脊椎损伤愈重,脊髓损伤愈重。,脊髓损伤的病理改变,脊髓损伤后即刻组织学改变是中央灰质出现小出血点，逐渐向外延伸并融合，最后延伸到白质部分。由于损伤局部缺血导致多种神经毒性物质的释放，如自由基、磷脂酶、血管活性肽等，继发性细胞损伤导致神经细胞死亡。通常在损伤最严重的区域有中央坏死区域的囊性分解，脊髓神经细胞发生整个神经元坏死，轴突发生变性分解。,脊髓损伤后早期(612/h)的改变仅限于中央灰质的出血,而白质中的神经轴突尚无明显改变。因此争取伤后6小时内进行手术减压此时是脊髓恢复的最佳时期，若在6小时内不能治疗，也应争取在24小时内给予治疗。,脊髓损伤的临床表现,脊髓损伤分为完全性脊髓损伤、不完全性损伤和马尾损伤。其临床特征为：脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全小时，可持续数小时至数周，是一种病理生理过程，并不意味着完全损伤。运动和感觉功能障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍性功能障碍深静脉血栓心理失衡,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，早期就应康复介入，中后期以后以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾的发生，提高患者的生活质量。,急救,初步诊断制动稳定及时转运解除脊髓压迫防止和处理并发症,搬运视频,不正确的搬运方式,不正确的搬运方式,康复评定,（一）神经损伤平面的评定神经平面是指脊髓具有身体双侧正常感觉运动功能的最低节段而言。它包括身体两侧的正常感觉和运动功能。两侧的感觉和运动水平经常不同，身体同侧的感觉和运动水平也可不一样，检查时注意记录两侧最尾端的感觉和运动水平，即记录左右两侧感觉和运动四个水平。,1、感觉损伤平面的确定（28对皮区关键点）,C2枕外隆突T8第八肋间C3锁骨上窝T9第九肋间C4肩锁关节的顶部T10第十肋间（脐水平）C5肘前窝的撓侧面T11第十一肋间C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12与L2之间上1/3处C8小指L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁T2腋窝L4内踝T3第三肋间L5足背第3柘趾关节T4第四肋间（乳头线）S1足跟外侧T5第五肋间S2帼窝中点T6第六肋间（剑突水平）S3坐骨结节T7第七肋间S4-5肛门周围每个关键点包括针刺觉和轻触觉，0=缺失，1=障碍，2=正常，NT=无法检查，两侧总计分112分,2、运动损伤平面的确定,脊髓损伤平面关键肌（10块）C5屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）C6伸肘肌（桡侧腕伸长、短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）T1小指展肌L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4足背屈肌（胫骨前肌）L5趾长伸肌S1足柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）肌力按05级即05分，两侧总记分为100分,3、脊髓损伤程度的评定,美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓功能损害分级A完全性损伤在骶节段无任何感觉运动功能保留B不完全损伤在损伤平面以下包括骶节段（S4-5）还存在感觉功能，但无运动功能C不完全损伤在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于3级D不完全损伤在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于或等于3级E正常感觉和运动功能正常,3、脊髓损伤平面与功能预后的关系,损伤平面最低位有功能肌群活动能力生活能力C1-4颈肌必须依赖膈肌维持呼吸，可用声控完全依赖方式操纵某些活动C4膈肌、斜方肌需使用电动高靠背轮椅，有时需要高度依赖辅助呼吸C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅大部依赖需要上肢辅助具及特殊推轮C6胸大肌、桡侧腕伸可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本中度依赖肌独立完成转移，可自己开特殊改装汽车C7-8肱三头肌、桡侧腕轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所大部自理屈肌、指伸屈肌手肌浴室间转移T1-6上部肋间肌、上部轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离大部自理背肌群步行T12腹肌、胸肌、背肌用长腿支具扶拐步行，长距离行动需要基本自理轮椅L4股四头肌带短腿支具扶拐步行，不需要轮椅基本自理,4、肛门指检,肛门指检是判断深部肛门感觉或肛门粘膜皮肤交界处感觉是否存在，对判断脊髓是完全性损伤还是不完全性损伤非常重要。脊髓完全性损伤指脊髓损伤平面以下包括最低的骶节段感觉、运动功能丧失。如果骶节段保留部分感觉或运动功能，这种损伤为不完全性损伤。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌有无自主收缩。,康复治疗,脊髓损伤后的早期，一旦病情稳定，即可开始床上康复，以防并发症。注意防止脊柱外伤处运动，保持脊柱稳定，以免进一部加重损伤。同时保持呼吸道通畅，维护呼吸和循环功能，注意损伤平面。,正确体位(仰卧位),正确体位(侧卧位),保障呼吸,脊髓损伤后,特别是高位脊髓损伤,呼吸功能障碍十分常见,损伤后要尽快对患者的呼吸情况进行估。C4水平损伤有可能因膈神经受累,膈肌运动障碍,造成呼吸困难,出现呼吸障碍。当病情稳定后要对患者进行呼吸训练。,保障呼吸,缩唇呼吸：呼吸时将嘴唇紧缩，像吹笛子一样，增加呼气时的阻力，变种阻力可以传递到支气管使支气管内保留一定的气压，用以防止支气管和小支气管过早的压瘪，从而增加气体从肺泡内的排气量，减少肺内余气。,辅助咳嗽：腹肌麻痹者不能完成咳嗽动作，治疗者可以用双手在患者膈肌下面施加压力，协助咳嗽。,视频膈肌训练,视频辅助咳痰,预防体位性低血压,长期卧床会引起体位性低血压、压疮、骨质疏松、关节挛缩、血液循环障碍、泌尿系统感染等。措施：平卧半卧位坐位站立，也可从利用站立床开始训练，倾斜度开始为30度，每天2次,每日抬高510度,视频站立训练,膀胱和排便训练,留置导尿管间断清洁导尿：是一种间断导尿法，采用较细的导尿管，在清洁导尿期间。进水量可减少到每天2000ml，饮水量的安排如下：8：00400ml14:00200ml10:00200ml16:00400ml12:00400ml18:00400ml患者每天排尿量约在1400ml左右，间断导尿4次，每次导尿300400ml,视频导尿,关节保护和训练,上肢关节活动度的训练下肢关节活动的训练,恢复期康复,肌力训练:主要是背阔肌、肩带肌、上肢肌、腹肌肌力的增强。常用抗阻训练肌肉牵张训练主要牵张的肌肉有腘绳肌、内收肌、跟腱，其目的是让患者能伸膝、屈髋，实现坐位。（教材图8-2、3、4）,视频肌力训练,体位转移,体位转移包括从卧到坐、床上或垫上横向和纵向移动、床到轮椅、轮椅到床、轮椅的使用等,视频,C2C4损伤，站立床站立；C5C7损伤，平行杠内站立；C8L2损伤，平行杠内步行；T3T12损伤，治疗性步行，L1以下损伤，具有功能性步行能力。,站立和行走训练,完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力，即脊髓损伤平面必须是在胸、腰以下，如果要具有实用性能力，损伤平面一般在腰或腰以下水平。不完全损伤需要根据患者肌力情况确定。步行训练的基础是坐位和站立的平衡、重心的转移训练和髋、膝、踝等关节控制能力的训练。对于以上关节控制肌的肌力训练达不到级以上水平者，必须使用支具以代偿肌肉的功能。在具备了上述条件后，患者可以开始在平衡杠内练习站、行走，逐步过渡到助行器和双拐行走。,站立和行走训练,坐起训练坐位平衡训练摆至步训练摆过步训练四点步训练上下楼梯训练（双拐）上下楼