急性胰腺炎和结核性腹膜炎.ppt

急性胰腺炎（acutepancreatitis),浙江大学附属邵逸夫医院戴宁,概念,胰酶在胰腺内激活引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症,分类,轻型急性胰腺炎（90%）（Mildacutepancreatitis）重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis）,分类,病理分类：急性水肿型胰腺炎（90%）Acuteinterstitialpancreatitis急性出血坏死性胰腺炎Acutenecrotizingpancreatitis,病因和发病机制,胆管疾病（胆源性急性胰腺炎）,（胆结石、炎症、寄生虫）壶腹部出口梗阻Oddi括约肌功能不全细菌毒素,F,49Y/O,thereismuchexudatebetweenthegastricwallandthepancreaticparenchyma.,F,49Y/O,theechoicfociwasfoundintheCBDwithacousticshadowing,大量饮酒和暴饮暴食,胰腺分泌乳头水肿，Oddi括约肌痉挛胰管内压呕吐肠内压十二指肠内容物反流蛋白栓,胰管阻塞结石寄生虫炎症肿瘤胰腺分裂症（pancreasdivisum）,Picture2.ERCPofpancreasdivisum.Injectionofcontrastfollowingcannulationoftheminorampulla(samepatientasPicture1)demonstratesfillingofaseparatelargerductofSantorini,whichdrainstheentirepancreaticbodyandtail.,Picture1.ERCPofpancreasdivisum.ContrastinjectionfollowingcannulationoftheampullaofVaterdemonstratesfillingofthecommonbileductandasmallpancreaticductofWirsung,whichdrainsthepancreatichead.,Picture2.,Picture1,乳头部位病变憩室、输入袢综合征肠系膜上动脉综合征,手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物,发病机制,胰腺分泌胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱胰酶抑制物,胰酶激活,自身消化,卵磷脂溶血卵磷脂组织坏死、溶血弹力蛋白酶破坏弹力纤维胰腺出血和血栓激肽原激肽和缓激肽血管扩张、通透性休克脂肪酶脂肪坏死、液化,磷脂酶A,激肽酶,炎症反应,全身性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)血小板活化因子肿瘤坏死因子,微循环障碍,炎性介质血管活性物质,病理,水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，少量腺泡坏死坏死型：腺泡、脂肪坏死。血管出血、坏死,临床表现,轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎,轻型急性胰腺炎,轻微脏器功能紊乱，临床恢复顺利无明显腹膜炎体征无严重代谢紊乱等临床表现,重症急性胰腺炎,伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症或两者兼有,临床表现,腹痛：上腹中部，剧烈，向腰背部放射，弯腰抱膝疼痛可减轻恶心、呕吐和腹胀发热休克水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代碱、代酸、低钾、低钙、高血糖,腹痛的机制,刺激胰腺包膜的神经末梢刺激腹膜和腹膜后组织肠腔积气胰管阻塞胆囊炎、胆石症,休克的机制,血液和血浆渗出呕吐缓激肽增加消化道出血,体征,轻型：多数上腹压痛，无腹肌紧张与反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少重症：脉率快，血压，气促上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛肠鸣音Grey-Turner征，Cullen征腹膜炎，胸膜炎黄疸,R.E.Pounderet.al.1989,病程,急性轻型：1周急性重症：23周,并发症,全身:急性呼吸衰竭（ARDS）心律失常和心力衰竭急性肾衰竭消化道出血胰性脑病凝血异常多器官功能衰竭败血症及真菌感染高血糖慢性胰腺炎,并发症,局部：脓肿假性囊肿,实验室检查,白血球计数，红细胞压积血淀粉酶：大于正常值3倍起病8小时历时35天尿淀粉酶历时12周,淀粉酶、肌肉酐清除率比值（CAm/CCr%）,CAm/CCr%=,尿淀粉酶,血淀粉酶,血清肌酐,尿肌酐,100,血清脂肪酶：晚升高特异性血清正铁血蛋白：出血坏死性胰腺炎（+）,生化检查,血糖胆红素ALT、LDH，白蛋白血钙低O2血症,腹部B超,常规初筛检查，胰腺肿大、胰内胰周回声异常、脓肿、假性囊肿,CT检查,评估胰腺炎严重程度；增强扫描诊断胰腺坏死；疑感染，CT引导下穿刺；发现局部并发症。,诊断,急性上腹痛，上腹压痛血尿淀粉酶升高B超、CT发现胰炎含第一项在内的2项以上指标，排除其他急腹症,诊断标准,符合下列4个条件之一者可诊断为SAP:有胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿等）有器官功能衰竭Ranson评分3APACH评分8,55岁1610911.1mmol/L250U/L350U/L下降10%上升1.8mmol/L4mEq/L6L,入院时年龄血白细胞血糖ASTLDH入院48hHCTBUN血钙PaO2BE失液量,急性胰腺炎Ranson标准,急性生理学和慢性健康评估系统APACH-SCOREAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,A:总急性生理参数TotalAcutePhysiologyScore(APS)B:年龄分数AgepointsC:慢性健康状况评分ChronicHealthpoints,TotalAPACHE-SCORE:ABC,鉴别诊断,溃疡穿孔,病史突然发病剧烈腹痛板样腹肝浊音界消失膈下游离气体,胆囊炎,病史右上腹痛黄疸Murphy征（+）B超征象,急性肠梗阻,阵发性绞痛肠鸣音肛门排便、排气停止X线征象,心肌梗塞,冠心病史心前压痛心电图改变心肌酶谱异常,治疗,轻型：禁食、补液、对症治疗重症：监护补液、抗休克抑制胰液分泌：禁食、生长抑素止痛抗生素,治疗,内镜下Oddi括约肌切开术,Vedio,Needle-knifepapillotomyinpatientwithstoneimpactedinthepapillaryorifice.Thisistheeasiestandsafestsettinginwhichtoperformneedle-knifepr