呼吸系统的一般护理.ppt

呼吸系统疾病病人护理呼吸科：蒋黄娟,第一节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿疾病的防治及护理,一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、有关检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断问题八、护理措施九、健康教育,一、概述,慢性支气管炎简称慢支，是指气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种常见病，尤以老年人多见。,肺气肿是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢支引起的慢性阻塞性肺气肿，是由于慢性炎症蔓延至气道远端，累及细支气管管壁及周围组织，造成气体排出受阻，使肺泡过度膨胀和肺泡壁弹性减弱或破坏融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和型呼吸衰竭。,慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）。,二、病因和发病机制,（一）病因1.吸烟纸烟中含有焦油、尼古丁等，可使支气管痉挛，呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑制，纤毛脱落，而易致感染。2.感染病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。4.气候冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5.遗传因素已证明抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。,（二）发病机制发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素共同作用有关。在病因的作用下，支气管壁可有各种炎性细胞浸润，炎性物质的释放，如前列腺素、白三烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分，导致黏膜下腺体增生、分泌增加及黏液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。,三、临床表现,（一）慢性支气管炎的症状、体征慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰量较多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息。早期可无异常体征，长期患病可在背部及肺底部出现散在的干、湿啰音，急性发作时，啰音可增多，喘息型慢支发作时，可闻哮鸣音。,（二）阻塞性肺气肿的症状、体征慢性支气管炎反复急性发作不断加重，形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，初期可在劳累后出现，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时，进一步加重通气功能障碍，使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减音弱。,四、有关检查,（一）血液检查继发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。（二）x线检查可见肺纹理增多及紊乱，肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。（三）肺功能检查在慢支早期可正常。COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少；慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积增加，残气容积占肺总量百分比增加。,五、诊断要点,1.慢性支气管炎：以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，持续2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。临床上可分为两型。单纯型：主要具有咳嗽、咳痰两项症状；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鸣音。2.阻塞肺气肿：根据慢性支气管炎发病史，肺气肿的症状及体征，X线胸片及肺功能检查一般可以做出诊断。,六、治疗要点,1.戒烟，控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病，应帮助患者了解疾病，增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药：（1）抗生素：应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。较轻患者，多选择口服及肌注抗生素，而对于较重患者，多选用静脉注射抗菌谱较广的药物。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。（3）祛痰止咳：祛痰药物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。,七、护理诊断问题,1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。2.低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。3.活动无耐力：与低氧血症、营养不良等有关。4.气体交换受损：与COPD继发感染有关。5.焦虑、个人应对无效：与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。,八、护理措施,（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰量较多不易咳出时，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。,（二）改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。1.合理用氧：低氧血症者按医嘱实施合理氧疗，可鼻导管持续（或吸氧时间每天15小时以上）低流量吸氧，一般氧流量为12升，浓度为25%29%，以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留，严重时可导致呼吸停止。,向病人说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量，特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。,2.呼吸训练：腹式呼气和缩唇呼吸训练,腹式呼吸训练：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。,训练方法如下：体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。,呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l015分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。,缩唇呼气训练：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。,有效咳嗽咳痰的方法及指导,深呼吸和有效咳嗽.咳痰:适用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法为：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气35秒，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,胸部扣击与胸壁震荡：适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命体征和肺部诊，明确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接扣击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果，扣击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物。扣击时病人取侧卧位，扣击时右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向内迅速而有节律的扣击胸壁，震动呼吸道，每一肺叶扣击13分钟，120180次/分。操作时力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次扣击时间515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。,湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂，支气管舒张剂，激素等）以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。,机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于3分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。,饮食：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营养状态，提高机体的免疫力。,全身性运动：全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根据病人身体状况决定。,心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。,九、健康教育,1.戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。,第二节支气管扩张,教学要求,1说出支气管扩张的临床表现及治疗计划。2如何为病人进行体位引流。,病例导入,病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。检查：T39.5，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg。WBC:12109/L，N85%。X线检查：左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变。初步诊断：支气管扩张伴感染。,病例导入,结合上述病例请思考：1.该病人的临床表现有何特点？2.为什么会发生支气管扩张？3.存在哪些护理问题？,支气管扩张是指由支气管及其周围组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管管腔扩张和变形的慢性化脓性炎症。以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为特征。,正常气道,支气管扩张,概述,一、病因与发病机制,自学,（一）病因1先天性：先天发育缺损及遗传因素-少见2后天性：支气管-肺组织的感染和阻塞、肺结核肺脓肿、肿瘤压迫。,婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因。,感染,阻塞,（二）发病机制,管腔扩张、变形,支气管、周围组织慢性炎症,二、临床表现,1.慢性咳嗽伴大量脓痰静置后分三层：泡沫、黏液、坏死组织。咳嗽、咳痰与体位改变有关。2.反复咯血干性支气管扩张：只咯血无咳嗽咳痰,（一）症状,1.早期：可无异常肺部体征。2.病变重或继发感染时：病变部分尤其肺下部听到湿啰音（支扩典型体征）。3.长期反复感染伴营养不良和肺功能障碍可见杵状指（趾）。,（二）体征,三、检查及诊断,了解,检查1痰细菌学检查：痰涂片或培养可发现致病菌。2影像学检查：典型的蜂窝状透亮阴影。,四、治疗要点,（一）抗感染有感染做细菌培养选择抗生素（po或im)。（二）痰液引流，保持呼吸道通畅1.祛痰药：可选用甘草合剂、氯化氨、溴己新等。2.支气管舒张药：气喘可选用氨茶碱等。3.雾化吸入。,5咯血的处理（见咯血章节）。6.手术治疗治疗无效考虑手术。7其他加强营养，纠正贫血。,有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素,4、体位引流头低脚高位,五、护理诊断/问题,自学,1清理呼吸道无效与大量脓痰滞留呼吸道有关2焦虑与反复咯血及预后差有关3有窒息的危险与大咯血有关4营养失调，低于机体需要量与消耗增多、摄入不足有关5活动无耐力与营养不良、贫血有关,六、护理措施,1.体位引流护理（1）准备：引流前解释目的及配合方法。高血压、心衰及高龄禁止体位引流（2）体位：抬高患肺，引流气管开口向下。,重点难点,（3）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。（4）引流时间：一般安排在饭前1h每次从510min过渡到1530min。（5）引流中观察：病人反应（如出现咯血、头晕、出汗、疲劳等应及时终止引流）、痰液的颜色、量、性质。（6）引流后护理：保持口腔清洁、漱口。,2.休息与活动：静卧休息，病情严重者绝对卧床休息。3.饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励病人多饮水。4.病情观察：观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情况，警惕窒息（窒息抢救参见本章第1节咯血）,病例分析,1诊断分析该病人慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染病史，X线可见肺纹理紊乱呈蜂窝状改变，符合支气管扩张伴感染诊断。,2、护理分析咳大量脓痰，有窒息危险体位引流护理、化痰、排痰护理。痰液恶臭味环境护理、口腔护理。痰中带血咯血护理。呼吸急促、高烧吸氧、发热护理。存在营养、运动问题饮食、休息护理。本病知识缺乏健康指导。,病例分析,课堂小结,1、支扩是指支气管管腔扩张和变形。2、典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染症状。可闻及湿啰音。3、治疗、护理主要是控制感染、体位引流、窒息抢救。,课堂练习题,对支气管扩张的患者进行口腔护理是为了A、去除口臭B、促进唾液分泌C、减少感染机会D、增进食欲E、减少痰量答案：C,课堂练习题,大咯血的病人不宜A、咳嗽B、屏气C、绝对卧床D、少交谈E、禁食水答案：B,课堂练习题,大咯血时最危险的并发症A、出血性休克B、窒息C、肺不涨D、肺部感染E、贫血答案：B,第三节肺结核,教学要求,区分5种不同的肺结核类型如何做PPD试验及结果如何判断肺结核的化疗方法及常见药物的副反应,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。,见案例视频4,病例导入,结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？2、结核菌有哪些特点？3、如何治疗、护理、避免传染？,肺结核是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概述,WHO在1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”呼吁各国加强结核防治。中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,一、病因与发病机制,结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强,阴湿处生存5月以上。（2）烈日暴晒2h或煮沸1min可杀灭。2.分型：人型、牛型、鼠型,（一）病原菌,1呼吸道传播主要感染途径。（1）飞沫传播（2）尘埃传播2消化道感染（食物、食具）次要感染途径。,传染源是痰中带菌的肺结核病人,（二）感染途径,1免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（三）人体反应性,2变态反应结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应成为变态反应。,3肺结核的发生发展。取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱。,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强、免疫力低下,肺结核,二、临床表现,1.全身毒性症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦。2.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难,（一）症状,1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。肺结核好发于肺尖，故肩胛间区或锁骨上下部位听到湿啰音有一定诊断价值,（二）体征,1.型肺结核（原发型肺结核）症状多轻微而短暂，多见于儿童。X线：原发综合征。,肺部原发病灶、淋巴管炎局部淋巴结炎,（三）临床分型,难点,2.型肺结核（血行播散性肺结核）起病急，全身中毒症状重。,为最常见继发性肺结核，成人多见。伴高热、呼吸困难。X线：片状、絮状阴影，边缘模糊，病灶干酪样坏死。,3.型肺结核（浸润型肺结核）,4.型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）病程迁延，症状起伏，痰中带有结核菌为结核病的重要传染源。X线见单个或多个空洞。5.型肺结核（结核性胸膜炎）：有干性和渗出性两个阶段。,三、检查及诊断,1痰液结核菌检查痰涂片找结核杆菌：痰菌(+)说明病灶是开放的是确诊肺结核最特异的方法。,检查,2结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中、上1/3交界处皮内注射0.1ml。（2）48-72h结果判断：小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。,（3）意义：成人阳性曾感染，并不表示现在一定患病。3岁以下儿童若呈强阳性，提示新近感染的活动性结核病。,3X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。,四、治疗要点,是治疗的关键，起决定性作用。1.化疗原则早期、规律、全程、适量、联合2.常用抗结核药物杀菌剂：INH、RFP、SM、PZA抑菌剂:EMB、PAS,（一）化学治疗（简称化疗）,常用抗结核药物作用表,抗结核药分别有什么副作用？,化疗方法,短程化疗：为6-9个月，前2月联用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，后7月减去乙胺丁醇标准化疗,常用标准化治疗方案：（1）强化治疗为3个月：2种杀菌剂+1抑菌剂（2）巩固治疗为9-15个月1种杀菌剂+1种抑菌剂,分强化阶段和巩固阶段,3.化疗方案,重点难点,（二）对症治疗1高热等毒性症状可加用糖皮质激素2咯血的处理3胸腔穿刺抽液结核性胸膜炎需及时抽液，每次不超过1L,出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、四肢发凉等胸膜反应应立即停止，平卧，注射0.1%肾上腺素0.5ml,五、护理诊断/问题,自学,1活动无耐力与活动性肺结核有关2知识缺乏缺乏肺结核传播及化疗的知识3体温过高与急性血性播散型肺结核有关4有传染的危险与开放性肺结核