（麻醉学专业论文）舒芬太尼用于术后留置气管导管患者镇静的可行性.pdf

目录 圳川j i i f f j | i j f | i f i i f f f | f f i y 19 0 0 6 2 4 。 中文摘要l 英文摘要3 研究论文舒芬太尼用于术后留置气管导管患者镇静的可行性 前言6刖舌6 资料与方法6 结果：8：口二7 f o 附图1 1 附表1 3 讨 念15 结论2 2 参考文献2 2 综述阿片类药物在机械通气中的应用进展2 8 致谢3 9 个人简历4 0 中文摘要 舒芬太尼用于术后留置气管导管患者镇静的可行性 摘要 目的：针对全麻手术后需留置气管导管的患者，临床上镇静时常用咪 达唑仑，但是，部分患者即使给予较大剂量的咪达唑仑仍不能达到满意的 镇静效果。舒芬太尼作为强效的镇静镇痛药物，用于机械通气患者镇静镇 痛时效果满意。本临床实验旨在比较舒芬太尼或者联合咪达唑仑应用于术 后留置气管导管患者时，两种镇静方案的镇静效果和可行性，以及镇静过 程中对血流动力学和呼吸的影响。 方法：选择a s a 分级i i 或i i i 级，男女不限，年龄3 5 6 4 岁，体重 5 0 7 0 风，择期全身麻醉非神经外科手术，手术时间在2 4 h ，术后需要继 续保留气管导管时间 6 h ，并且入住麻醉科i c u 观察的患者2 0 例。入室后 常规监测心率、血压、脉搏血氧饱和度和呼吸频率，将纳入的2 0 例患者随 机分为舒芬太尼+ 咪达唑仑组( m s 组) 和舒芬太尼组( s 组) ( 阳= 1o ) 。两组均在 单次静脉给予舒芬太尼负荷剂量1 0 岭后，采用微量注射泵持续静脉输注。 m s 组：舒芬太尼初始剂量5 烬h o + 咪达唑仑恒定剂量2 m g h 一；s 组：舒芬 太尼初始剂量5 嵋h 。当患者呼吸频率s 8 次m i n 或呼吸暂停时间1 5 s 时， 以1 陷h 。下调舒芬太尼输注速度；当患者出现呛咳、躁动时则以1 “g h o 上 调舒芬太尼输注速度，控制舒芬太尼剂量范围为3 7 鹇h ，应用剂量在此 之外的患者则排除实验。镇静期间通过调节舒芬太尼的剂量维持衄s a v 镇静评分在2 4 分，使患者达到耐受气管导管的效果。拔管前停止药物输 注，待患者完全清醒后拔除气管导管，观察患者的苏醒时间和停药后相关 并发症。记录应用镇静药物前的基础值( t o ) 和用药过程中5 m i n ( t 1 ) 、 1 0 m i n ( t 2 ) 、3 0 m i n ( t 3 ) 、1 h ( t 4 ) 、6 h ( t 5 ) 及拔管后1 m i n 时( t 6 ) ，不同的时间 点两组患者的心率、平均动脉压、呼吸频率及镇静评分( 【m s a v 镇静评 分) 。 结果：两组患者一般情况及手术持续时间、术中出血量、补液量、手 术种类、术后留置气管导管的时间差异无统计学意义p o 0 5 ) 。镇静过程 中m s 组舒芬太尼下调为4 峪h 以者l 例，下调为3 嵋h 。者1 例；s 组舒 芬太尼上调为6 嵋h - 1 者1 例，上调为7 岭h - 1 者1 例，下调为4 岭h 1 者l 例。m s 组及s 组的2 0 例患者镇静效果满意，r a m s a y 镇静评分在2 4 分 中文摘要 之间，对气管导管耐受良好，配合治疗，未见呛咳、躁动等不良反应； m s 组与s 组患者r a m s a y 评分给药后较给药前均明显升高，差异有统计 学意义( 尸 o 0 5 ) 。给药后m s 组患者心率、平均动脉压和呼吸频率较给药 前均明显下降，各指标的差异均有统计学意义( j p 0 0 5 ) ；s 组患者镇静前 后的平均动脉压比较差异无统计学意义，但是心率和呼吸频率较镇静前下 降且差异有统计学意义( 尸 o 0 5 ) ；m s 组和s 组组间比较，m s 组平均动 脉压较s 组低，且差异有统计学意义( 尸 o 0 5 ) ；两组心率和呼吸频率比较 差异无统计学意义。停药后m s 组患者苏醒时间明显长于s 组，差异有统 计学意义( 尸 o 0 5 ) 。停药后两组患者均未见呼吸抑制、恶心呕吐和嗜睡等 并发症。 结论：关于全麻术后留置气管导管患者的镇静治疗，静脉输注舒芬 太尼4 7 陷h 。1 或者舒芬太尼3 5 岭h 一联合咪达唑仑2 m g h ，均能达到良 好的镇静效果，r 锄s a y 评分2 4 分，术后耐受气管导管；停药后并发症 发生率低。对比两种镇静方案，联合应用时对血流动力学影响明显，停药 后苏醒时间延长。临床应用时可以根据患者的具体情况选择合适的镇静方 案，有利于患者预后。 关键词：舒芬太尼；咪达唑仑；镇静；留置气管导管；呼吸抑制；血 流动力学。 英文摘要 t h es e d a t i v ee f f l i c a c ya n df e a s i b i l i t yo fs u f e n t a n i lf o rt h ep a t i e n t s k e e p i n ge n d o t r a c h e a lt u b ep o s t o p e r a t i v e l y a b s t r a c t o b j e c t i v e ：a i m e dt 0 t h e g e n e r a la n e s t h e s i ap a t i e n t sw i t hk e e p i n g e n d o t r a c h e a lt u b e ，m i d a z o l a mi su s e df o rs e d a t i o ni i lc l i n i c a lc o m m o n l y b u t s o m ep a t i e n t sc o u l dn o ta c h i e v et o s a t i s f a c t o 巧s e d a t i v ee f f e c t ，e v e nu s e d 1 a 略e rd o s e s u f - e n t a n i la st h ep o t e n ts e d a t i v ea n da n a l g e s i c ，i su s e df o r s e d a t i o na n da n a l g e s i af o rt h es a t i s f a c t o 巧e f - f e c t t oc o m p a r et h es e d a t i v e e m c a c ya n df e a s i b i l i t yo ft h et w os e d a t i v es c h e m e sa b o u ts u f e n t a n i lo r s u f e n t a n i lc o m b i n e dw i t l lm i d a z o l a m ，a n dt h ee f f e c t so nh e m o d y n a m i c so r r e s p i r a t o 拶r a t ed u r i n gs e d a t i o n m e t h o d s ：c 0 1 l e c t e dm e p a t i e m so fa s a c l a s si io ri i i ，u n l i m i t e dg e n d e r ， a g e d 仃o m3 5t o6 4y e a r s ，w e i g h t e d5 0 7 0k g ，s e l e c t i v eg e n e r a la n e s t h e s i aa n d n o n _ n e u r a ls u r g e 拶，s u 玛e 巧d u r a t i o n2 4h o u r s ，k e e p i n ge n d o t r a c h e a lt u b e m o r et h a n6h o u r sp o s t o p e r a t i v e l y ，a n d 北拶i n gi np a c ut ot i i e a t a up a t i e n t s m o n i t o r e dm eh e a nr a t e ，m e a na n e r i a lp r e s s u r e ，r e s p i r a t o 拶r a t ea n dp u l s e o x y g e ns a t u i i a t i o no n r o u t i n e t h ei n c l u d e dt w e n t ) ，p a t i e n t sw e r er a n d o m i z e d l y d i v i d ei n t ot 、v og r o u p s ：g r o u ps u f e n t a n i l ( g r o u 【ps ) a n dg r o ) s u f e n t a n i lp l u s m i d a z 0 1 锄 ( g r o u pm s ) ，( n = 1o ) b o mg r o u p s印p l i e ds i n g l ei n t r a v e n o u s i n je c t i o no fs u f e n t a n i l1o ga sl o a d i n gd o s e ，f o l l o w e da d o p t i n gm i c r o n e d i c i n e i n 如s i o n - p u m pf o rc o n t i n u o u si n t r a v e n o u si n 如s i o n g r o u ps ：t h ei n i t i a ld o s e o fs u f e n t a n i li s5 嵋h 叫；研o u pm s ：t 1 1 ei n i t i a ld o s eo fs u f e n t a n i li s5 嵋h “a n d t h ec o n s t 2 u 呲d o s eo fm i d a z 0 1 a m2 m g h w h e nt h er e s p i r a t o 秽r a t es8 m i n u t e o rr e s p i r a t o 巧印n e a 15s e c o n d s ，s u f e m a n i lw a sd e c r e a s e db y1 鹇h 。1 ；w h e n t h ep a t i e n t sw e r ec o u 曲o ra 百t a t i o n ，s u f e m a 血1w a si n c r e a s e db y1u g 。h - 1 t h e d o s er a n g ew a sc o n t r o l l e di n3 7 “g h ，a n dw ee x c l u d e dt 王1 ep a t i e n t sb e y o n d m ed o s er a n g e w er e g u l a t e dt h ed o s eo fs u f e n t a n i lt om a i n t a i l lt h er a m s a y s c o r e2 4 ，a n dt oa c h i e v et h ee f f e c to ft h et o l e r a n c eo fe n d o t r e a n a l 劬e w e d i s c o n t i n u a n c e da n de x t u b a t e da f t e rt h ep a t i e n t sw e r er e c o v e 拶c o m p l e t e d l y ， a n dr e c o r d e dt h er e c o v e 巧t i m ea n dr e l a t e dc o m p l i c a t i o n t h eh e a r tr a t e ，m e a n 3 英文摘要 一一一一 a r t e r i a lp r e s s u r e ，r e s p i r a t o 巧r a t ea n dr 锄s a ys c o r ew e r er e c o r d e di n t h e f o l l o w i n gp e r i o d s ：b a s e dv a l u eo fp r e s e d a t i o n ( t o ) ，5 m i n ( t 1 ) ， lo m i n ( t 2 ) ， 3o m i n ( t 3 ) ，1h ( t 4 ) ，6 h ( t 5 ) a n dp o s t - e x t u b a t i o n1m i n ( t 6 ) r e s u l t s ：t h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei nt h ed e m o g r 印h i cd a t e s ， t h ew p eo fs u r g e 吼d u r a t i o no fo p e r a t i o n ，i n 向s i o nv o l u m ed o s ea n dk i n d s ， d u r a t i o no fk e e p i n ge n d o t r a c h e a lt u b eb e t w e e np a t i e n t so ft w og r o u p s o n e c a s ed e c r e a s e ds u f l e n 协n i lt o3 嵋h 。1a n do n ec a s ed e c r e a s e dt o4 嵋h - 1i ng r o u p m s a n do n ec a s ei n c r e a s e ds u f e n t a n i lt o6 岭h 1 a n do n et o7 i j l g 。h 1 ，b u to n e c a s ed e c r e a s e dt o4 煺：h 1i ng r o u ps t h e2 0p a t i e n t si nb o t hg r o u p sh a d s a t i s f a c t o 巧 s e d a t i o ne 伍c a c y ， m a i n t a i n i n gr a m s a y s c o r e 2 4 ， w i mt h e t 0 1 e r a n c eo fe n d o t r a c h e a lt u b e ，w i t h o u tc o u 曲o ra g i t a t i o no ro t h e ra d v e r s e e f f e c t s t h er a m s a ys c o r ei n c r e a s e ds i g n i f i c a n t l yi ng r o u psa n dm sa f t e r s e d a t i o n w j t ht b es ig n i f i c a md i f f e r e n c e s ( p o 0 5 ) t h eh e a r tr a t e ，m e a n s e d a t l o n ，w l t ht h es l g n l n c a mm n e r e n c e sv 气u u ) ， 上i l ei l e a ilia l c ，i i l c - d 1 1 硎硝a lp r e s g u r ea n dr e s p i r a t o 巧 r a t ew e r e s i g n i f l c a n t l y l o w e rt h a n d r e s e d a t i o nw i t ht h es i g n i f i c a n td i 能r e n c e si ng r o u pm sp o 0 5 ) i ng r o u ps d r e - s e d a t l o nw l t ht h es l g n l t l c a n td l n e r e n c e smg r o u p 上v 1 3v 、u u ) j j - i lg iu u p d t h ec h a n g e so fm e a na r t e r i a lp r e s s u r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s ，h o w e v e r ， t h ec h a n g e so fh e 抓r a t ea n dr e s p i r a t o 巧r a t e 眦ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s c o m p a r e dw i t hp r e s e d a t i o np o 0 5 ) c o m p a r e dt ot h eg r o u pm s a n dg r o u p s ，t h em e a na r t e r i a lp r e s s u r ew a ss i g n i 6 c 锄td i f f e r e n c e ( p o 0 5 ) ，b u tt h e h e a r t r a ：t e 弛dr e s p i r a t o 巧r a t ed e c r e a s e dw i t h o u ts i g l l i f i c a n td i f f e r e n c e ，w h i c h m e a n st h a tt h ei n n u e n c et oh e m o d y n 锄i ci n 鲈o u pm s i sm o r es i g n m c a n t t h 锄t h a ti ng r o u ps h o w e v e rt h er e s p i r a t o 拶d e p r e s s l o nl s s l m l l a r ln e rt r e c o v e 巧t i m eo fg r o u pm si sl o n g e rm a ng r o u ps ，w i mt h e s i g n m c a n t d i f f e r e n c e o 0 5 ) t h e r ew e r en or e s p i r a t o 巧d e p r e s s i o n ，r e s i d u a ls l e e p i n e s s ， n a u s e aa 1 1 dv o m i t i n ga r e rd i s c o m t i n u a t i o n c o n c l u s i o n ：a b o u tm es e d a t i v et r e a t m e n tt om eg e n e r a l a n e s t h e s i a 鲫i e n t sw i t hk e e p i n ge n d o t r a c h e a lt u b ep o s t o p e r a t i v e l y ，t 1 1 es 锄ea n dg o o d s e d a t i v ee 街c a c vi s a c h i e v e dw i t ht h ec o n t l n u o u sm 士u s l o n o 士s u t e m a n l l ，1 4 7 嵋h 。1 o rs u f e n t a n i l3 5 峪h p l u sm i d a z o l 锄2 m g h ，w h i c hm a i n t a i n s r a m s a vs c o r e2 4a n dt h et o l e r a n c eo fe n d o 缸a c h e a lt u b e t h ec o m p l i c a t i o na s r e s p i r a t o 珂d 印r e s s i o n ，r e s i d u a ls l e e p i n e s s 锄d s o0 n 心e rd i a c o n t i n u a t i o nh a s 一 4 英文摘要 l o w e rm c l d e n c e c o m p a r e dw i t ht h et w os e d a t i v es c h e m e st h er e s p i r a t o 拶 d e p r e s s i o n i s s i m i l a r ， b u tt h ec o m b i n e ds e d a t i o nl e a d st o s i g n i f i c a j l t h e m o d y n a m i ce f i f e c t s a n dl o n g e rr e c o v e 叫t i m ea r e rd i s c o n t i n u a t i o n a s u i t l b l es c h e m es h o u l db ea d o p t e df o rp a t i e n t si nc l i n i c a li no r d e rt og e ta b e t t e rp r o 星皿o s i s k e yw o r d s ：s u f e n t a n i l ； m i n d a z 0 1 a m ； a n a l o g - s e d a t i o n ； t o l e r a n c eo f e n d o t r a c h e a lt u b e ； r e s p i r a t o 巧d e p r e s s i o n ；h e m o d y n a m i c 5 研究论文 舒芬太尼用于术后留置气管导管患者镇静的可行性 - ! 曾 刖菁 舒芬太尼是一种新型强效的阿片类药物，对p 受体的亲和力比芬太尼 强5 l o 倍，是强效的芬太尼类镇静镇痛药【1 1 ，目前临床上广泛应用于麻醉 和术后镇痛中。有学者认为气管导管的刺激是最强烈的伤害性刺激【2 】，包 括气管插管及拔管，所以对于术后短期保留气管导管或者机械通气的患者 即使没有确切的疼痛，由于气管导管的刺激，患者往往也难以耐受，表现 为烦躁、呛咳和人机对抗；而在麻醉苏醒及拔管时刺激气管，可能引起高 血压、心动过速、呛咳、颅内压及腹内压升高、心肌缺血及心律失常等【3 4 j 。 针对保留气管导管或者机械通气的患者常用咪达唑仑镇静治疗，但是，部 分患者即使给予较大剂量的咪达唑仑仍不能达到满意的镇静效果。a i c h e r 等 5 】研究证明了在控制心交感紧张活动和交感缩血管功能的延髓腹外侧 c 1 区细胞膜上存在着密集的“阿片受体，可产生减轻心肌兴奋性及降低血 压的效应。舒芬太尼具有更强的斗阿片受体结合性能和激动作用，能较好 地控制应激反应导致的心血管系统反应，维持血流动力学稳定。本次临床 试验旨在比较舒芬太尼或舒芬太尼联合咪达唑仑用于术后留置气管导管 患者镇静时对循环、呼吸和镇静程度的影响，探讨舒芬太尼镇静的可行性。 资料与方法 1 1 病例选择与分组 选择择期全麻术后需暂住麻醉科i c u 观察，并保留气管导管大于6 h 的 患者2 0 例， a s a i i 或i 级，男女不限，年龄3 5 “4 岁，体重5 0 7 0 k g ，手 术时间2 4 h 。排除条件包括：对镇静镇痛药物过敏者；正在使用镇静镇痛 药物治疗者；已知或怀疑阿片类药物依赖者；严重低血容量，平均动脉压 低于5 0 m m h g 者；患者有术前精神、神经疾病史，严重颅脑外伤性昏迷者； 未经控制的心脏疾病、高血压者；肝肾功能异常者和体温超过3 8 者。 将纳入2 0 例患者随机分为舒芬太尼组( s 组) 和舒芬太尼+ 咪唑安定组 ( m s 组) ，每组患者1 0 例。所有患者麻醉方法均采用全凭静脉麻醉( t i v a ) ， 全麻诱导采用咪达唑仑o 0 5m g k 沓1 ，舒芬太尼o 5 嵋埏一，顺苯磺酸阿曲 研究论文 库铵o 2m g k 9 1 ，丙泊酚1 2 m g k g 。1 静脉给药，诱导成功后经口气管插管； 麻醉维持过程中持续静脉输注丙泊酚3 5m g k g h j 和瑞芬太尼6 18 p g k g 一h ，并间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵o 0 5 m g k g 。维持肌肉松弛， 手术结束前3 0 m i n 停用顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束5 m i n 前停止瑞芬太尼 输注，2 m i n 前停止丙泊酚输注，患者手术结束时自主呼吸恢复，带气管导 管立即入麻醉科i c u 监测治疗。 1 2 材料和方法 1 2 1 材料 枸橼酸舒芬太尼注射液( 宜昌人福药业有限责任公司，1 m l ：5 0 岭) 。 咪达唑仑注射液( 江苏恩华药业股份有限公司，2 m 1 ：1o m g ) 。 微量恒速输液泵( 北京思路高医疗科技有限公司) 。 m i n ( 1 r a yc f 病人心电监护仪( 规格型号：b e n e e wt 8 ，深圳迈瑞生物 医疗电子股份有限公司) 。 1 2 2 方法 术后患者入i c u 后常规监测心率、血压、脉搏血氧饱和度及呼吸频率， 导管持续吸氧5 l m i n ，开放外周静脉输液。因为所有患者入室时不能耐 受留置气管导管，躁动、不合作，均评定初始r 锄s a v 镇静评分为1 分。s 组在镇静维持中选用舒芬太尼( 舒芬太尼5 0 岭用生理盐水稀释至5 0 m l ) ； m s 组选用舒芬太尼和咪唑安定( 舒芬太尼5 0 岭用生理盐水稀释至5 0 m l ， 咪达唑仑2 0 m g 用生理盐水稀释至2 0 m l ) 。两组均在单次静脉给予舒芬太尼 负荷剂量1 0 岭后，采用微量注射泵持续静脉输注。s 组：舒芬太尼初始剂 量5 岭h 1 ；m s 组：舒芬太尼初始剂量5 鹇h 1 + 咪达唑仑恒定剂量2 m g h 1 。 所有患者镇静时间在6 2 4 h 内，镇静期间通过调整舒芬太尼的输注速度维 持r 锄s a y 镇静评分在2 4 分，保证患者达到耐受气管导管的效果。 r 吼s a y 镇静评分标准：患者焦虑、躁动不安为1 分；患者配合，有定 向力、安静为2 分；患者对指令有反应为3 分；患者嗜睡，对轻叩眉间或大 声听觉刺激反应敏捷为4 分；患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应 迟钝为5 分；患者嗜睡，无任何反应为6 分。患者不耐受气管导管时评定为 1 分，且镇静效果评价：1 分为差，2 4 分为良好，5 6 分为镇静过度，且 认定1 、5 、6 分为镇静效果不满意，需调整舒芬太尼剂量。镇静过程中观察 患者呼吸及镇静情况，如患者呼吸频率s 8 次m i n 或呼吸暂停时间1 5 s 时， 研究论文 以1 鸺h 。1 下调舒芬太尼输注速度；如患者出现呛咳、躁动时则以1 嵋h 。1 上 调舒芬太尼输注速度，维持舒芬太尼输注速度在3 7 岭h 。1 之间，应用剂量 在此范围之外的患者则被排除。如果镇静过程中患者出现严重的低血压 ( 平均动脉压较术前下降2 0 ) 则暂停镇静药物输注，并加快液体输入速度， 或者患者心率 5 0 次分，则静脉推注阿托品o 5 m g ，待患者情况好转后下 调舒芬太尼剂量继续输注。 经过治疗后，当患者自主呼吸良好，无缺氧表现，血流动力学稳定， 外科一般情况好转后，经主治医师批准，停止舒芬太尼或咪达唑仑输注， 观察患者完全清醒后且无呼吸抑制和嗜睡时，则由有经验的专业护士拔除 气管导管。记录患者停药后苏醒时间，停药后的相关并发症，如再次入睡、 精神症状、戒断症状、恶心呕吐等。 1 3 观察指标 1 3 1 记录镇静前的基础值( t o ) 和镇静过程中5 m i n ( t 1 ) 、1 0 m i n ( t 2 ) 、3 0 m i n ( t 3 ) 、1 h ( t 4 ) 、6 h ( t 5 ) 和拔管后1 m i n ( t 6 ) 各时间点的心率( 瑚r ) 、平均动脉血 压( m a p ) 、呼吸频率( i 汛) 和m s a y 镇静评分。 1 3 2 记录患者白停药后到完全清醒的时间即苏醒时间。 1 3 3记录患者镇静过程中和停药后的相关并发症：如呼吸抑制、苏醒后 再次入睡、恶心、呕吐、精神症状等。 1 4 统计学处理方法 实验结果采用s p s s 1 7 o 统计软件进行统计分析。两组计量资料以均 数士标准差( 夏士s ) 表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用重 复测量的方差分析，计数资料的比较采用卡方检验，尸 o 0 5 ) ，( 见f i g 1 ，t a b l e3 ) 。 1 3 2 平均动脉压 镇静过程中s 组平均动脉压变化无显著性差异( 胗o 0 5 ) ，m s 组平均动 脉压比较，联合用药后l o m i n 至6 h 之间的平均动脉压明显低于用药前基础 值和拔管后1 m i n ，差异有统计学意义( 尸_ o 0 0 2 ) ，m s 组与s 组比较：m s 组 平均动脉压明显低于s 组，差异有统计学意义( 尸 o 0 5 ) ，( 见f 嘻2 ，t a b l e3 ) 。 1 3 3 呼吸频率 在单次静脉给予舒芬太尼1 0 嵋负荷剂量后，两组患者呼吸频率均明显 下降，镇静期间呼吸频率也较给药前均明显降低，差异有统计学意义 ( 尸 o 0 5 ) ；m s 组与s 组组间比较，呼吸频率变化无明显统计学差异 p o 0 5 ) ，( 见f i g 3 ，t a b l e3 ) 。 1 3 4 镇静评分 由于两组患者镇静前均不耐受气管导管，因此评定r 咖s a y 镇静评分 为1 分，给药后观察记录镇静评分。两组患者镇静良好，镇静期间的r 锄s a y 镇静评分明显高于给药前，差异有统计学意义( 尸 o 0 1 ) ，( 见f 瞎4 ；t a b l e2 ) 。 1 4 两组苏醒时间及停药后并发症 研究论文 停药前两组患者镇静良好，均可以保持清醒镇静或浅睡眠状态，停药 后m s 组苏醒时间明显长于s 组，差异有统计学意义( p 0 0 5 ) ；两组患者拔 管后均未见嗜睡和苏醒后再入睡现象，无呼吸抑制、戒断症状、精神症状 和恶心呕吐发生( 见t a b l e4 ) 。 研究论文 附图 t i m e g r o u p 一瞒 一s 口惦 os f 喀l t h ev 撕a t i o n si nh e 吼r a t ea tv a r i o u sp o i n t si nt w og r o u p s 臼m g r o u p m b s 口m s os f i g 2 t h ev 撕a t i o n si nm e a n 眦e r i a l p r e s s u r ea tv 2 u r i o u sp o i n t si nt w o g r o u p s 研究论文 戗m e g r o u p m s s am s os f i g 3 t h ev a r i a t i o n si nr e s p i r a t o 拶a tv a r i o u sp o i n t s i nt w o g r o u p s a m e g r o u p m s s om s os f i g 4 1 1 1 ev 撕a t i o n si nr a m s a ys c o r ea tv 2 u r i o u sp o i n t si n 铆og r o u p s 1 2 o瓮世co繁jiao芷 研究论文 附表 t a b l e1 d e m o g r a p h i cd a t eo fp a t i e n t si ng r o u ps u f e n t a n i la n d 鲈o u p s u f e m a n i lp l u sm i d a z o l a m ( 夏士s 刀= lo ) 竺! 竺 竺竺! 望三竺三兰竺! 坚! 堡兰鉴兰垒) 堡薹三塞篓銎) g r o u ps 6 44 7 6 士9 56 2 2 士6 o 3 2 士o 6 51o 7 士2 1 g r o u pm s 5 5 5 2 2 士8 85 9 o 士7 73 o 士o 6 211 3 士2 2 p o 2 7 6o 313 o 4 7o 2 3 7 7 i 、a b l e2 c o m p a r i s o no fr 锄s a ys c o r ei ns e d a t i v ed u r a t i o nb e t w e e nt h et w o g r o u p s( x 士s 刀= 1 0 ) n o t a t i o n ： c o m p a r e d w i t ht o ， 水木尸 o ol t a b l e4 c o m p a r i s o no ft h er e c o v e 巧t i m ea r e rd i s c o m i n u a t i o nb e t 、v e e nt h e t w og r o u p s ( 元土s 咒= lo ，m i n ) g r o u p r e c o v e 巧t i m e 伊o u pm s 9 7 士2 3 3 伊o u ps 5 6 士2 6 3 撑 n o t a t i o n ： c o m p a r i s o nw i m 髫的u pm s ， 存尸dg日葛勺ogqi岫。口o一奄qgou n dci盘 研究论文 讨论 全身麻醉气管拔管前患者处于浅麻醉状态下，由于患者不能耐受气管 内插管及手术创伤引起的疼痛，术后呛咳、躁动不安，不能配合治疗，这 不仅影响临床治疗和监测的顺利进行，而且会导致病理性应激反应，机体 代谢障碍和组织器官损害，致使病情加重，甚至危及生命，因此，对于术 后保留气管导管的病人镇静治疗极为重要。良好的镇静治疗可以使患者处 于安定状态，增加患者对气管插管的耐受性，有利于治疗和监测工作顺利 进行。随着临床研究观察，当前主张“轻度镇静”的镇静观念，即患者在镇 静状态下可以同医生和家属进行交流【6 】。并且相关报道指出，轻度镇静相 比深度镇静并不导致应激反应增加，而且还能提供满意的镇静镇痛效果 【7 】。因为阿片类药物能减轻应激反应，并有心脏和神经功能保护作用【8 9 】， 是目前术后镇痛和i c u 镇静镇痛的常用药物，并且常与镇静催眠药物联合 应用。 舒芬太尼是2 0 0 4 年引入我国开始临床研究与应用的一种新型强效的 阿片类镇痛药，是芬太尼n 4 位取代的衍生物，也是一种特异性、高选择 性的“1 受体激动剂，与l 受体亲和力比芬太尼高7 1 3 倍，比吗啡高 5 0 0 1 0 0 0 倍。分布容积为1 7 3 3 l k g ，总清除率1 1 1 4 m l k g m i n 一，半 衰期大约为2 5 3 5 h ，如果长期连续输注半衰期可达1 5 h 。舒芬太尼时量相 关半衰期( 静脉恒速输注药物一段时间停药后，中央室药物浓度下降5 0 所需要的时间) 为3 0 6 0 m i n ，不受短期输注的影响【1 0 】，因为输注结束时它 依赖血浆浓度发挥作用，与临床苏醒时间不相关。舒芬太尼因其高脂溶性 ( 平衡时间5 6 m i n ) 而产生一个递增的时量相关半衰期，与使用时间有关 【l l 1 2 】。另外，舒芬太尼安全系数较宽( l d 5 0 d e 5 0 = 2 5 8 0 0 ，相比芬太尼是2 7 7 ， 吗啡是7 1 ) ，并且舒芬太尼不产生继发的作用高峰。r a u c o u l e s 等 1 3 】观察到 舒芬太尼在原位肝移植手术患者中仍以线性速率分布，提示有肝外代谢， 国内研究关于肝移植无肝期舒芬太尼的药代动力学特点也认为舒芬太尼 可能存在明显的肝外代谢【1 4 1 ，因此舒芬太尼可用于肝功能不全的患者。 m e r v y nd 报道【1 5 】舒芬太尼的半衰期和清除率在健康与慢性肾功能不全 的青年人之间没有显著性差异，但在慢性肾功能不全患者中的变异程度更 大，应用时需高度注意舒芬太尼的蓄积作用。与芬太尼相比，舒芬太尼与 “1 受体亲和力更强，起效更快，镇静效果更显著，作用持续时间和苏醒时 1 5 研究论文 间均短，在体内较少蓄积【l 刚，因此对循环系统影响小，意识恢复快、呼吸 抑制轻、恶心呕吐等副作用较小【l7 1 。 咪达唑仑是水溶性苯二氮卓类药物，具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、 肌肉松弛和抗惊厥作用，且无耐药性和蓄积中毒征兆，还有顺行性遗忘的 特点，应用于i c u 危重患者机械通气时具有独特的优点，通过调节药物剂 量而达到相应的镇静水平【1 8 】，目前用于麻醉和i c u 患者机械通气时维持镇 静。 1 舒芬太尼镇静剂量的选择 国内外关于舒芬太尼应用于术后镇痛、i c u 机械通气患者镇静镇痛和 围气管拔管期抑制应激反应的报道较多。舒芬太尼在术后的疼痛治疗中一 般分两步给药，首先静脉注射负荷剂量o 1 5 枷3 鹇蚝。1 后，微量输液泵以 o 0 0 2 o 0 0 7 岭k g m i n - 1 恒速维持【1 9 】。关于舒芬太尼镇静镇痛的应用剂量， 国外主张舒芬太尼以o 0 0 5 o o1 烬k 9 1 m i n 以的起始剂量持续输注，如果出 现镇静过度，则以o 0 0 1 陷蚝m i n 1 下调【2 叫；在国内关于术后舒芬太尼静 脉镇痛剂量的临床研究指出维持舒芬太尼以1 5 5 嵋- h 。输注时可以达到 满意的镇痛效果，患者保持安静，呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐等副作用 发生率低阢2 2 1 。 国外报道舒芬太尼作为以镇痛为基础的镇静药物用于机械通气患者 的相对较多。1 1w 等【2 3 】研究以镇痛为基础的镇静用于机械通气的患者 发现，舒芬太尼以o 7 5 1 o 烬- k g h 。安全的药物剂量范围应用于控制性机 械通气危重患者中可以达到满意的镇静镇痛效果。w a p p l e rf 等【2 4 】研究发 现持续舒芬太尼输注( 起始剂量为1 嵋蚝h d ) 达到镇静镇痛作用适合用于 在i c u 短期停留的危重患者。c o n t ig 等【2 5 】观察到