中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版）HAP/VAP指南更新背景2中华医学会呼吸病分会于1998年颁布了我国第一部《医院获得性肺炎（HAP）诊断和治疗指南（草案）》近20年巨大变化病原谱及其耐药变迁特别是MDR病原菌感染增加医疗负担和病死率重症监护技术和理念的不断更新呼吸支持、肺康复新的证据积累：抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、PK/PD指导下的抗菌药物优化、防控理念等HAP/VAP指南更新背景3为提供适合本国的临床诊治建议，需要我国更新HAP/VAP指南中国2018-CTS2017-JRS日本欧洲2017-ERS美国2016-IDSA/ATS英国2014-NICE方法流程主体结构主要内容要点特色工作流程中华医学会呼吸病分会感染学组牵头，历经近两年时间2015年10月启动指南修订工作按照新指南章节确定编写小组及其负责人，形成每个部分初稿，由总执笔人负责汇总并修改迄今共进行了18次现场工作会议，其中5次学组全体会议，11次核心工作组会议（其中5次为闭门写作），2次学组外专家意见征询会议和美国（

Metersky教授）、日本（河野茂教授）、加拿大（Mandell教授）等各国指南执笔专家面对面讨论，深度交换意见迄今八次大修推荐等级投票证据等级等级I（高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT）；权威指南；以及高质量系统综述和meta分析。等级II（中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）；队列研究、病例系列研究、病例对照研究病例报道；专家意见；无临床资料的抗菌药物体外药敏研究。等级III（低等级）推荐等级A（强推荐）该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳。B（中度推荐）该方案多数人会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定。C（弱推荐） 证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定。采用循证医学方法修订主体结构第一部分定义第二部分流行病学第三部分危险因素和发病机制第四部分病原学第五部分诊断与鉴别诊断第六部分临床诊疗思路第七部分治疗第八部分预防附件对其他问题的认识与建议主要内容医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）指患者住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48

h后在医院内新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）气管插管或气管切开患者接受机械通气48

h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48

h内出现的肺炎也属于VAP范畴。第一部分 定义医疗机构相关性肺炎（healthcare-associated

pneumonia，HCAP）本指南不将HCAP作为HAP的一个独立类型呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associated

tracheobronchitis，VAT）指接受有创机械通气48小时后出现的细菌性气管支气管炎表现为发热、气管内吸引物细菌培养阳性，但胸部影像学无新出现或进行性加重的浸润影不建议将VAT作为特定类型的临床诊断而启动抗菌药物治疗第一部分 定义第二部分 流行病学发病率死亡率HAP 呼吸科普通病房0.9%RICU15.3%22.3%(1.3～28.9)例/1000机械通气日VAP 9.7％～48.4％， 全因死亡率或 21.2％～43.2％MDR或PDR菌归因病死率高达38.9%～60.0％HAP发病率总体上呼吸监护室高于普通病房耐药病原菌感染死亡率显著升高第三部分 危险因素和发病机制宿主因素非宿主因素高龄、误吸、基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）免疫功能受损、意识障碍、精神状态失常、严重创伤或头部损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等ICU停留时间、机械通气时间、有创性操作，特别呼吸道有创性操作、应用提高胃pH值药物（H2受体阻断剂、质子泵抑制剂）、应用镇静剂、麻醉药物、头颈部、胸部或上腹部手术、留置鼻胃管、平卧位等误吸内源性 外源性吸入少见途径血行播散邻近组织直接播散污染器械操作直接感染第三部分 危险因素与发病机制预防的靶点第四部分 病原学-病原体构成概况我国HAP/VAP的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院老年人铜绿假单胞菌的比例增加第四部分 病原学-耐药概况多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势除了碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAPCRE呈上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌为著最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物第五部分 诊断和鉴别诊断临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影+下列三个临床症状中两个或以上，可建立临床诊断①发热，体温＞38℃②脓性气道分泌物③外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L诊断仍以临床表现、影像学检查为依据，经过训练的技术娴熟的医师操作肺超声有助于肺炎的诊断和鉴别诊断病原学诊断建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养对于疑似VAP的患者，侵入性方法采集标本定量培养结果阴性有助于判断是否需要及时停用抗菌药物新兴的微生物检测技术如MALDI-TOF

MS、基于测序技术的临床宏基因组学可用于快速鉴定细菌、真菌、分枝杆菌、病毒等病原微生物及其耐药性，但技术成本高，仅限在有条件的单位开展第五部分 诊断和鉴别诊断生物标志物为了提高治疗的成功率，不要因等待CRP或PCT的结果而延误早期经验性抗菌治疗的时机任何感染生物标志物都需要与临床表现结合起来，综合判断，其动态变化往往比绝对值参考价值更大推荐：监测血浆PCT水平，有助于VAP的诊断、指导抗菌药物的疗程第五部分 诊断和鉴别诊断明确界定重症HAP/VAP符合条件的HAP需要气管插管机械通气

或发生感染性休克并需要血管活性药物治疗多数VAP有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP，并非均为危重症，可依据qSOFA

或APACHE-Ⅱ评分辅助判断第五部分 诊断和鉴别诊断1判断HAP/VAP诊断是否成立并评估病情的严重程度（是否合并脓毒症）、可能的病原菌及其耐药危险因素2尽快病原学检查并立即开始经验性抗感染治疗348～72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估，并进行相应处理4继续动态监测病情并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理第六部分 临床诊疗思路MDR菌感染危险因素第七部分 治疗经验性抗菌治疗原则掌握抗感染治疗时机评估耐药危险因素证据充分的耐药危险因素HAP前90

d内曾静脉使用过抗菌药物VAP前90

d内曾静脉使用过抗菌药物住院5d以上发生的VAP病情危重、合并感染性休克发生VAP前有ARDS接受持续肾脏替代治疗等可能的耐药危险因素HAP/VAP有MDR菌感染或定植病史反复或长期住院病史入住ICU存在结构性肺病重度肺功能减退接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍在耐药菌高发的医疗机构住院皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）常见MDR菌感染相对特定的危险因素耐药菌类别耐药菌感染特定危险因素产ESBLs肠杆菌科细菌有产ESBLs菌感染或定植病史，近90

d内曾经使用三代头孢菌素MRSA呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单元内MRSA分离率高铜绿假单胞菌皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下慢性结构性肺病，重度肺功能减退等鲍曼不动杆菌严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植CRECRE定植，近90

d内使用过碳氢酶烯类药物，高龄，病情危重，外科第七部分 治疗经验性抗菌治疗第七部分 治疗经验性抗菌治疗HAP非危重患者危重患者

aMDR

菌感染低风险MDR

菌感染高风险单药治疗：抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等）或β-内酰胺酶抑制剂合剂（阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等）或第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等）或第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢噻利等）或氧头孢烯类（拉氧头孢，氟氧头孢等）或喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星等）单药或联合治疗

b,c：抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或抗铜绿假单胞菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等）以上药物单药或联合下列中的一种抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）联合治疗

b,c：抗铜绿假单胞菌β内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南，比阿培南等）以上药物联合下列中的一种抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星等）有

XDR

阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素（多黏菌素

B、多黏菌素

E）或替加环素有

MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等）或利奈唑胺有

MRSA感染风险时可联合糖肽类（如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等）或利奈唑胺MDR：多重耐药XDR：广泛耐药a危重患者包括需要机械通气和感染性休克患者b通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗c氨基糖苷类药物仅用于联合治疗第七部分 治疗经验性抗菌治疗第七部分 治疗经验性抗菌治疗HAPa特殊情况下才使用两种β内酰胺类药物联合治疗b氨基糖苷类药物仅用于联合治疗耐药菌引起的肺炎，甚至出现MDR、泛耐药（XDR）或全耐药（PDR）菌感染，常需要早期、足量、联合使用抗菌药物推荐根据PK/PD理论优化多重耐药菌感染治疗方案第七部分 治疗病原治疗-特别列出针对耐药菌的推荐第七部分 治疗病原治疗-特别列出针对耐药菌的推荐GNB常见耐药菌的抗感染方案的推荐意见（表格）MRSAGPCVRE产ESBLs肠杆菌科细菌CRE非发酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌HAP/VAP抗感染疗程一般为7天或以上具体疗程需结合患者感染的严重程度、致病菌种类、临床疗效及基础疾病等多种因素而定必要时，还应结合病情改善情况及影像学特征等决定是否需要延长疗程第七部分 治疗疗效判断和疗程在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上

联合吸入性抗菌药物治疗（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；（3）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感可用于吸入的抗菌药物氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）多粘菌素第七部分 治疗吸入抗菌药物治疗血流动力学支持及液体管理肾脏替代治疗控制血糖⚫

预防应激性溃疡第七部分 治疗抗感染之外的治疗强调综合治疗，突出呼吸危重症专业特色呼吸支持技术非抗菌药物治