促宫颈成熟与分娩诱导.ppt

分娩诱导111:107782),母亲要求,中国已成为全球剖宫产率最高的国家！,中国46%,日本19%,发达国家剖宫产的情况（一）,发达国家的记录显示其剖宫产率较高，但结局并无改善剖宫产所引起的病率增加肺膨胀不全泌尿系感染深静脉血栓，肺栓塞切口感染，周围脏器损伤药物反应,剖宫产死亡率,健康妇女中，死亡例数/每十万次分娩,关于剖宫产率上升的几点考虑,产科医务人员因为惧怕医疗过错起诉,应对法律纠纷的方法是选择保守的方案医疗费用可能增强某些产科医生选择的剖宫产的愿望来自妇女及其家庭的社会压力避免阴道变形,发达国家剖宫产的情况（二）,伦理学问题“做正确的事”避免死亡率和病率增加；同时在医疗保健上节约上百万美元分娩诱导114(2Pt1):386-97.,ACOG指南：分娩诱导的母亲指征,母亲医学指征需要终止妊娠者，如：糖尿病、肾脏或肺部疾病妊娠期高血压疾病胎膜早破34周，6小时以上未能临产者绒毛膜羊膜炎,ACOG指南：分娩诱导的胎儿指征,羊水少、FGR、同种免疫胎盘功能不全孕周超过41w死胎/严重胎儿先天异常过期妊娠,ACOG指南：分娩诱导的社会指征,后勤问题，如：既往未控制的急产、距医院远社会心理问题,注意：以上适应症须征求孕妇及家属同意后家属签字方可实施！。,ACOG指南：分娩诱导的绝对禁忌症,前置胎盘胎位异常(臀位或横位)脐带脱垂古典式剖宫产史(子宫纵切口)活动期生殖道疱疹,ACOG指南：分娩诱导的相对禁忌症,多胎妊娠羊水过多孕妇患心脏疾病胎心律临界异常,严重高血压枕后位先露部高浮多产,ACOG指南：剖宫产史(下段横切口),试产并非禁忌(VBAC)充分的胎儿监护避免器械助产(希望实现无创分娩)子宫破裂(1-1.5%发生率2倍足月VBAC)血型筛查(能保证对应血型血源)知情同意并准备在30分钟内行急诊剖宫产能保证新生儿抢救小组,ACOG指南：分娩诱导的要求,向患者解释分娩诱导的指征和方式，获得知情同意在分娩诱导前行阴道检查训练产科小组熟悉分娩诱导药物对于母儿的影响,PreparationforInductionofLabourAssessment分娩诱导的准备评估,Fetalpresentation胎先露Evidenceofcephalopelvicorfetopelvicdisproportion头盆不称或胎儿与骨盆不称的证据Adequacyofpassage,excludeanomaliese.g.vaginalseptum合适的产道，排除如阴道隔膜等畸形CervicalripenessBishopsscoreBishop评分评估宫颈成熟程度Fetalwellbeing胎儿健康状况,AssessmentofCervix宫颈评估,Bishop评分的五项参数宫颈位置宫颈质地宫颈长度宫口扩张程度先露部高低,Bishop评分,InterpretationofBishopScoreBishop评分的临床意义,评分9=非常成熟，勿需诱导即可进入产程评分7-9=比较成熟，必要时可给予分娩诱导评分5-6=临界水平，延期分娩诱导或事先行促宫颈成熟治疗评分/=4=不成熟，应重新评估引产指征或考虑行剖宫产,ACOG指南：成功分娩诱导的条件,主要条件产次宫颈成熟：Bishop5次要条件子宫的基础状况催产素敏感程度,PatternsandOutcomesofInductionofLabourinAfricaandAsia:asecondaryanalysisoftheWHOGlobalSurveyonMaternalandNeonatalHealth.PLoSOne.2013Jun3;8(6):e65612.,宫颈不成熟分娩诱导的结果,增加孕妇和胎儿发病率增加催产素的使用和滥用产程延长分娩诱导失败增加剖宫产数量住院日期延长,促宫颈成熟,PrimingoftheUnfavorableCervix促宫颈成熟的治疗,Mechanicalmeans机械方法Stripping胎膜剥离术Catheter:Foleyscatheters导管：Foley氏导尿管CRB水囊Pharmacologicalmeans药物方法ProstaglandinE2前列腺素E2Oxytocin缩宫素Misoprostol米索前列醇,StrippingofMembranes胎膜剥离术,将2指置入宫颈内口与前羊膜囊之间直至第二指关节，在内环行移动两指头，使前羊膜囊与子宫下段分离机械性刺激使宫颈释放前列腺素也增加了磷脂酶A2和前列腺素F2的活性与其它促宫颈成熟/分娩诱导方法配合使用,StrippingofMembranes胎膜剥离术,Risks风险:Accidentalruptureofmembranes意外胎膜破裂Bleeding出血Infection感染Discomfort不适,CatheterinCervicalPriming导尿管用于促宫颈成熟,原理加压使宫颈延展益处对子宫无直接影响不影响胎膜作用可随时停止可通过导管使用前列腺素,CatheterinCervicalPriming导尿管用于促宫颈成熟,前提条件胎膜完整病例的选择非紧急引产可疑头盆不称疤痕子宫试产可疑胎儿发育迟缓既往有产前出血病史,CatheterinCervicalPriming导尿管用于促宫颈成熟,方法(1)用窥阴器暴露宫颈用消毒液清洁宫口和阴道用卵圆钳夹住导尿管距顶端至少5cm处，并润滑导尿管顶端经宫颈管置入导尿管直至卵圆钳水平，原位握住导尿管,CatheterinCervicalPriming导尿管用于促宫颈成熟,方法(2)使用卵圆钳将导尿管固定在原位，注射入至少50ml生理盐水膨胀导尿管前端气囊抽回导尿管，让气囊部分紧贴宫颈内，然后松开卵圆钳将导尿管末端接重物（500ml输液袋）固定于床尾,CatheterinCervicalPriming导尿管用于促宫颈成熟,方法(3)配合缩宫素点滴诱发规律宫缩，使水囊压力间歇性地作用于宫颈当导尿管自行脱出时宫颈管可扩张至2-3cm同时给予抗生素预防感染，导尿管放置时间不超过24小时放置过程中若胎膜自破须立即取出水囊,CervicalPrimingwithProstaglandins前列腺素用于促宫颈成熟,前列腺素是一组促宫颈成熟非常有效的药物也有刺激子宫收缩的作用从而诱导分娩药效性个体差异较大，因而对子宫的刺激作用和潜力难于预测可导致胎儿窘迫,CervicalPrimingwithProstaglandins前列腺素用于促宫颈成熟,指征希望促宫颈成熟后尽快实施引产时相对禁忌征可疑IUGR/胎儿受损产前出血尤其是怀疑胎盘早剥对于既往有剖宫产史的孕妇不建议使用各类前列腺素制剂可疑头盆不称/巨大胎儿ACOG2004年6月第54号实践公告,CervicalPrimingwithProstaglandins前列腺素用于促宫颈成熟,注意事项用药前:排除明显头盆不称确保NST正常核实是否有高危病史用药后:复查NST,可能需要延长NST监测时间检查患者的全身情况和症状,CervicalPrimingwithProstaglandins前列腺素用于促宫颈成熟,根据常规用量和制剂调整剂量给药途径羊膜腔外:通常采用凝胶制剂（国外）阴道:片剂或栓剂口服:片剂制剂PGE2:阴道或羊膜腔外给药米索前列醇:经阴道或口服给药注意在促宫颈成熟剂量和分娩诱导剂量之间常常没有明显差别,安全性,有效性,好的促宫颈成熟剂应在安全性和有效性上取得平衡,欣普贝生阴道栓剂地诺前列酮10mg,用两个手指将普贝生(阴道栓剂)送入离宫颈最近的位置不需借助窥具或检查床,欣普贝生放置及取出,将药物横放在宫颈穹窿部.患者取仰卧位2小时直至药物充分吸水膨胀，之后患者可以下床活动.,欣普贝生放置及取出(续),*普贝生应于放置后24小时，临产或者发生子宫过度刺激时取出,欣普贝生放置及取出(续),4.可在放置后24小时或于临产的情况下更早取出药物，只需牵拉栓剂的终止带.不需为清除药物作用冲洗阴道.药物作用于取出栓剂90秒钟消失.6.半衰期2.5-5分钟，可于取出栓剂3060分钟给予催产素点滴.不推荐与欣普贝生同时使用催产素或其他引产药.*,PROPESSPrescribingInformation.WitterFR,etal.AmJObstetGynecol.1992;166:830-834.WitterFR,MercerBM.JMatern-FetalMed.1996;5:64-69.RayburnWF,etal.ObstetGynecol.1992;79:374-379.,欣普贝生的特点,易于放置和取出持续、控释不需加热减少分娩发动所需时间缩短阴道分娩产程降低剖宫产率减少缩宫素的使用耐受性好经FDA批准用于促宫颈成熟,米索前列醇（PGE1类似物）,200g口服片，可分为25g使用，经阴道给药优于口服FDA批准用于治疗胃溃疡，药物对胎儿的危害等级为X级，禁用于妊娠妇女，文献上可用于引产起始剂量：25-50gACOG特别提醒增加子宫破裂的风险，剖宫产术后阴道分娩（VBAC）禁忌使用,米索前列醇（PGE1类似物）,不要求冷藏保存子宫过度刺激必须使用宫缩抑制剂半衰期20-40分钟，每24小时给药不超过6次缩宫素的使用：最后一次给药至少3小时后使用需知情同意,FetalMonitoring胎儿监护,给使用前列腺素促宫颈成熟的病例应持续胎儿监护持续胎监指征高危病例如IUGR初次胎心监护检查结果可疑异常者不期望出现的频繁/强烈宫缩其它情况，如出血、血压升高,Managementoffetaldistressduringcervicalpriming促宫颈成熟过程中胎儿窘迫的处理,停止用药从阴道内取出前列腺素片剂/药栓给予宫缩抑制剂，侧卧位，吸氧，静脉输液，交叉配血，禁食如果上述处理达30分钟时胎儿窘迫情况无改善，准备行剖宫产术如果胎儿30分钟后恢复正常，再次核实引产指征，并决定分娩方式,ManagementofTermPROM足月胎膜早破的处理,明确胎膜早破诊断评价宫颈和羊水性状确定胎儿健康评价子宫活动评价危险因素决定分娩时机和方式,TermPROM-Cervicalassessment足月胎膜早破宫颈评估,宫颈评估:阴道窥器检查用于估计宫颈扩张和消失程度与手指检查一样可靠如果单独使用阴道窥器检查可降低感染的风险排除脐带脱垂、脐带受压以及复合先露,TermPROMCervix足月胎膜早破宫颈成熟,分娩诱导如果有B组链球菌感染的风险或破膜时间超过12h，应预防性给予抗生素持续性胎监警惕变异减速.,TermPROMCervix足月胎膜早破宫颈不成熟,65%在24h内自然临产，26%需要分娩诱导需要分娩诱导的病例在24小时后下列事件的发生率增加-产时感染剖宫产率住院时间延长可疑败血症,TermPROM-FetalAssessment足月胎膜早破胎儿评估,无应激试验下列情形行超声检查可疑先露异常或复合先露可疑脐带受压但无显性脐带脱垂不确切的NST结果通过胎儿生物物理评分/羊水池检查：绒毛膜羊膜炎可能与羊水过少有关,TermPROM-EarlyInduction足月胎膜早破及早分娩诱导,及早引产的益处降低新生儿感染率降低母亲感染率缩短产程缩短破膜与分娩的间隔时间患者更容易接受干预省钱(Gafnietal1997),TermPROM-UseofPG足月胎膜早破前列腺素的使用,前列腺素用于分娩诱导/促宫颈成熟米索前列醇的阴道/口服片大部分研究显示在下列方面优于缩宫素引产至分娩的间隔时间母亲和新生儿的感染率剖宫产率,TermPROMMisoprostol足月胎膜早破米索前列醇的应用,米索前列醇用于分娩诱导软化宫颈米索前列醇25g顿服/塞肛，46小时再次评估宫颈成熟度是否重复给药若12h后未临产，最后一次给米索前列醇至少3小时后加用缩宫素米索前列醇改善Bishop评分降低分娩诱导率缩短产程43:730-743.KeirseMJNC.JReprodMed.1993;38(suppl):89-100.,促宫颈成熟小结,分娩诱导前促宫颈成熟可增加分娩诱导的成功率，减少缩宫素使用，并缩短产程前列腺素在激素促宫颈成熟中有着重要作用在最终决定前应充分考虑药品的安全性和有效性阴道前列腺素(PGE2)栓剂易于放置和取出，有效促进宫颈成熟,RayDA,GariteTJ.AmJObstetGynecol.1992;166:836-843.RayburnWF,etal.ObstetGynecol.1992;79:374-379.WitterFR,etal.JMatern-FetalMed.1996;5:64-69.,分娩诱导的方式,Inductionoflabour分娩诱导,Surgical手术方法amniotomyalone单独人工破膜术Medical药物方法prostaglandinoroxytocininfusion前列腺素或静点缩宫素Combined联合诱导amniotomyplusoxytocin人工破膜加静点缩宫素,TrofatterKFJr.ClinObstetricGynecology.1992;36:476-486.ElliottJP,FlahertyJF.AmJObstetricGynecology.1983;145:535-556.SummersL.JNurse-Midwifery.1997;42:71-85.,非药物性的分娩诱导方式,人工破膜：剥膜：机械性分离宫颈部的胎膜机械性扩张宫颈：水囊海藻棒(Laminariajaponica)人造的宫颈扩张器/海绵刺激乳头蓖麻油，药物灌肠,人工破膜分娩诱导,人工破膜术的益处使先露下降更好地促进宫颈扩张与单用缩宫素相比，引产开始和分娩的间隔时间更短能够监测羊水性状能够监测宫腔内压力能够使用胎儿头皮电极早期诊断复合先露和脐带受压,人工破膜分娩诱导,人工破膜术的局限性羊水流出脐带受压的危险增加脐带脱垂的危险增加母体/胎儿感染的危险增加由于胎方位异常对宫颈的扩张减低复合先露的风险增加在产程早期中增加胎头受压胎儿损伤(罕见),药物性的分娩诱导方式(经FDA批准),缩宫素前列腺素E2(地诺前列酮),ACOGTechnicalBulletin.Number217,December1995.,有效性世界范围内最常用的引产药对胎儿没有直接作用不通过胎盘,缩宫素分娩诱导,ACOGTechnicalBulletin.Number217,December1995.ReillyKEH.AmFamPhysician.1994;42:1427-1432.BrindleyBA,SokolRJ.ObstetricGynecologySurv.1988:43:730-743.RayburnWF.AmJObstetricGynecology.1989;160:529-534.,局限性剂量依赖的副反应过强刺激或子宫破裂，胎儿宫内窘迫需要持续性胎儿及宫缩监护促宫颈成熟作用弱在宫颈未成熟情况下作用降低,缩宫素分娩诱导,MedicalinductionwithOxytocininfusion静滴缩宫素药物分娩诱导,泵入方法给药视宫缩情况调整静滴速度常用方案催产素3u兑入500ml生理盐水中，如下所示增加滴速-gtt/min81216202428,Risks/ComplicationsofOxytocinInfusion静滴缩宫素的风险/并发症,过度刺激一旦宫缩建立，可能需要减低输入速率水中毒使用生理盐水替代5%葡萄糖针，必要时提高催产素浓度静脉炎过度敏感,剖宫产后阴道分娩（VaginalBirthAfterCesarean,VBAC）引产/催产问题,约1/4需要促宫颈成熟或引产/催产最具争议话题,VBACFoley管促宫颈成熟/引产与子宫破裂,自然临产组,Foley尿管组,Bishop评分6双球囊：报道少，样本量极低,VBACPGE1(米索）/引产方式与子宫破裂,PGE1_米索前列醇组,自然临产组,VBACPGE2(地诺前列酮)与子宫破裂,前列腺素PGE2组,自然临产组,VBAC缩宫素引/催产方式与子宫破裂,自然临产组,缩宫素引产组,自然临产组,缩宫素催产组,VBACPGE2+缩宫素与子宫破裂,自然临产组,PGE2+缩宫素催产组,引产ACOG+SOGC：恰当咨询交流催产ACOG/SOGC/RCOG：支持必要时使用，但34次宫缩/10min，同一人评估宫颈进展。无论何种引产方法，总体子宫破裂率1%1.52倍足月VBAC子宫破裂率缩宫素组最低：1.1%PGE2：2%PGE1(米索)最高,VBAC缩宫素引/催产,VBAC引/催产_ACOG/_SOGC/_RCOG,VBAC可以引产充分告知引/催产会增加子宫破裂的风险VBAC引产方法SOGC：Foley管ACOG：同意机械方法RCOG：（-）ACOG+SCOG：PGE2在少见情形下选择那些阴道分娩可能性大者，应避免反复给药RCOG:不能超过PG的安全推荐剂量（谨慎使用）,VBAC试产（trialoflabor,TOL)成功率,VBAC-TOL成功率_前次347:281-4USG:子宫下段肌层厚度：1.5-2mmCheungVYJObstetGynecolCan2008;30:148-51GotohHOBGY2000;95:596-600,3.6mm,1.1mm,VBAC-TOL的产程监测,建立VBAC高风险保障