主动脉夹层.ppt

迷雾掩盖下的陷阱不典型主动脉夹层急诊识别,中国人民解放军陆军总医院周荣斌,急诊医生眼中的诊断“主动脉夹层”蛛丝马迹,主动脉夹层疼痛（胸、背、腹）症状高血压、休克体征X线下纵膈增宽超声偶然发现？CT平扫主动脉增宽、瘤样扩张,辅助检查,主动脉CTA、主动脉造影确诊依据,急诊医生诊断“主动脉夹层”的核心意识胸痛的鉴别诊断,急诊科最致命、最需紧急排除的胸痛：急性心肌梗死气胸主动脉夹层肺栓塞消化道穿孔.,胸痛鉴别诊断基本功,发病的年龄胸痛的缓急胸痛的诱因胸痛的部位胸痛的性质胸痛的程度,胸痛的持续时间胸痛的加重方式胸痛的缓解方式胸痛的放射部位胸痛的伴随症状,主动脉夹层的胸痛,发病年龄缓急程度诱因部位性质程度持续时间.,定义,由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿（dissectinghematoma），既往称为主动脉夹层动脉瘤（dissectinganeurysm）。,发病率/发病年龄,平均年发病率为0.51万/10万人口，在美国每年至少发病2000例发病年龄：最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者50%发生于妊娠妇女,病因,高血压遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征主动脉狭窄与主动脉缩窄医源性损伤与夹层分离妊娠其他少见的合并因素,始动机制,分型,DeBakey分型Stanford分型,DeBakey分型,1965年DeBakey等提出按主动脉夹层发生部位及范围的3型分类法，即：型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型，向下累及腹主动脉者为B型。,解剖示意图,型型型DeBakey,Stanford分型,1970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要依据近端内膜破口位置的分型方法，即：Stanford型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型；Stanford型：未累及升主动脉的夹层为型。,病程,急性期起病2周以内亚急性期2周2月以内慢性期起病超过2月未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。,典型临床表现,疼痛：1）突发，一开始即达高峰；2）剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；3）持续：可持续数天；4）部位：前胸、后背、腰、腹、颈肩、下肢、喉、脸；5）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；6）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。,典型临床表现,休克及血压变化1）约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；2）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；3）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；4）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。,辅助检查,胸片UCGCTMRI主动脉造影,辅助检查胸部X线,辅助检查心脏超声,经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,辅助检查心脏超声,辅助检查CT、MRI,CT:目前最常用的主动脉夹层术前影像学评估方法。敏感性达90%以上，特异性接近100%。CTA三维重建技术可提供主动脉全程的二维和三维图像。MRI:主动脉MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性与CTA接近，造影剂无肾毒性。缺点：扫面时间长，对血流动力学不稳定的急诊病人有较大限制；不适用于体内有磁性金属植入物的病人。,辅助检查主动脉CTA,辅助检查MRI,辅助检查主动脉造影,主动脉DSA可明确显示主动脉夹层的破口数量及位置。缺点：有创检查；需要使用含碘的造影剂。目前多用于腔内修复术前的评估而不常作为术前诊断手段。,辅助检查的对比,辅助检查的实用性评估,治疗,急诊药物治疗手术介入治疗,药物治疗目标,降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低；抑制心脏左室收缩，降低dp/dt，使搏动性张力下降，减轻主动脉病变处的层流剪切力损伤。,受体阻滞剂等负性肌力药血管扩张剂镇静镇痛,急诊科医生的主动脉夹层的识别能力,知常达变知常了解主动脉夹层的典型表现、特征达变认识到主动脉夹层的“多样性”、“复杂性”,病例1,患者，男，72岁，因“上腹胀1个月”入院。现病史：1个月前无明显诱因出现上腹胀，伴反酸、烧心，不伴恶心、呕吐，无胸痛、心悸，不伴头晕、头痛，无腹痛、腹块及腹泻，无呕血及黑便，无眼黄及身黄。在当地医院住院诊治，症状无缓解，遂入我院。既往COPD30余年。高血压病史1年，最高血压220/120mmHg，长期规律服用硝苯地平控制片及厄贝沙坦降压，血压控制尚可。,查体：脉搏104次/分、血压138/82mmHg，神清，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，双肺呼吸音清晰，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，上腹及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不浮肿。辅查：胸部及上腹CT示肺气肿、双侧少量胸腔积液；心脏彩超示二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流；上消化道钡餐示未见明显器质性改变。,住院第10天夜间突发面部、颈部及躯干上部和双上肢肿胀，呼吸困难，查体见颈静脉充盈，头颈、颜面部及双上肢皮肤张力增高。考虑上腔静脉阻塞行颈部、双上肢及上腔静脉血管超声检查未发现血栓征象。行主动脉CTA示主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉可见真假腔及内膜片影像，考虑DeBakey型主动脉夹层。,病例2,患者，男，82岁。因“右眼失明3h”入院。入院前3h即凌晨起床小便时发现右眼失明，伴轻微头痛，胸闷，出汗，乏力。既往有高血压病、糖尿病、痛风病史。入院查体：BP12080mmHg，神志清楚，右眼仅有光感，约半小时后复明，无其他眼科阳性体征。心肺、神经系统查体未见异常。急查头颅CT提示：脑白质病，脑萎缩；心电图未见异常,考虑一过性脑缺血发作（前循环）颈部血管CTA示：主动脉夹层(DebakeyI型)，累及右侧颈总动脉及锁骨下动脉,病例3,男性患者，46岁，因右腰部疼痛1天入院。既往无高血压、糖尿病、手术及外伤史。体格检查：T36.2，Hp107/68mmHg，腹部平软，无压痛、反跳痛，右肾区叩击痛。实验室检查：WBC10.9109/L，N83.4%；尿常规、血糖、肝肾功能、心电图正常。,腹腔增强扫描及CTA：右肾门平面动脉分支真假双腔形成，右肾前下部未见强化。,重新认识主动脉夹层,高血压,疼痛,缺血症状,心血管症状,压迫症状,“非典型”临床表现心血管症状,主动脉关闭不全的杂音；累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；上腔静脉受压出现纵膈综合症；一过性或持久性脉搏缺失。,“非典型”临床表现动脉缺血症状,冠状动脉-心肌梗塞颈总动脉-大脑左锁骨下动脉-左上肢肠系膜上动脉-小肠肾动脉-肾脏髂动脉-下肢脊髓分支动脉-脊髓,“非典型”临床表现动脉缺血症状,急性冠脉综合征，急性心梗晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞，或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、Honer综合症、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等;,“非典型”临床表现动脉缺血症状,夹层影响腹部脏器供血时，可引起相应的脏器坏死，出现腹痛、便血；累及肾动脉可能出现腰痛、血尿、严重高血