病理生理学DIC的案例.ppt

第十一章弥散性血管内凝血,掌握DIC、FDP的概念；DIC的发病机制和功能代谢变化。,大纲要求,掌握,熟悉,了解,了解DIC的防治原则。,影响DIC发生发展的因素；DIC的分期、分型。,Waterhouse-Friderichsensyndrome,凝血与抗凝血平衡,返回主目录,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,止血的过程,血管内皮细胞、血小板,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子,TF,：Ca2,外源性凝血途径,(1)启动步骤：组织因子（tissuefactor,TF）,(2)VII因子的激活:,TF:是263个氨基酸残基构成跨膜糖蛋白平滑肌细胞、成纤维细胞；内皮细胞、单核细胞体内分布广，脑、肺、子宫等丰富,XIIaXaTF，VIIa，Ca2+,(3)传统通路(直接）选择通路(IXa),凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,Ca2+,Ca2+,凝血酶原激活物,a,a,aaaTF-Ca2+,aa,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,(1)接触激活：因子与表面带负电荷的物质接触而被激活（如内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）,(2)酶性激活:和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等碎片f。,内源性凝血途径,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,PK,K,1.因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段,血液凝固机制,a,胶原,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,XIII,XIIIa,Ca2+,PK,K,a,a,选择通路,传统通路,内凝系统,外凝系统,细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统：对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类：如抗凝血酶等;蛋白酶类：如蛋白C、蛋白S;组织因子途径抑制物(TFPI),一、抗凝系统功能,抗凝系统的组成,以抗凝血酶为代表（由肝脏、VEC合成）可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-灭活,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,灭活a，a，a，a，a等,2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统,（PC由肝脏合成，以酶原形式存在）,a,Xa失活,内皮细胞,TFPI,（由VEC产生，主要作用抑制Xa、VIIa）,肝素,+,防止凝血反应扩大,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,3、组织因子途径抑制物TissueFactorPathwayInhibitor,TFPI,纤溶系统组成:纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)纤维蛋白(fibrin，Fbn)FDP(fibrindegradationproduct),二、纤溶系统功能,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性激活途径：PK分解产生激肽释放酶、Fa、FXIa、凝血酶外源性激活途径：tPA和uPA,纤溶酶原的激活,纤维蛋白的降解,正常的纤溶过程,纤溶系统的功能,主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,正常血管内皮细胞,分泌抗凝纤溶物质,抗凝作用,血管内皮细胞损伤,分泌组织因子和凝血因子等,促凝血作用,血管内皮细胞的凝血、抗凝调节作用,一、血管内皮细胞,VEC正常时不表达TF生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物抗凝作用产生TFPI表达TM表达肝素样物质,产生凝血物质:如分泌TF、粘附分子等,促纤溶:纤溶酶原激活物(t-PA、uPA)抑纤溶:分泌纤溶酶原激活物抑制物(PAI),血管内皮细胞对纤溶的作用,血小板参与凝血过程粘附（adhesion）,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活,二、血细胞,（一）血小板在凝血中的作用,聚集（aggregation）血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒,释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HT颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,弥散性血管内凝血（DIC）第一节概述,弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）,DIC:是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,微循环中形成广泛的微血栓，同时或继发纤维蛋白溶解（纤溶）亢进,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床表现出血、休克、器官功能障碍和贫血等。,DIC凝血与抗凝血的变化过程,致病因子,DIC的本质是什么？,血液凝固性先升高表现为微血栓形成继而血液凝固性降低-表现为出血,凝血功能异常,DIC的关键变化是什么？,凝血酶大量产生，凝血-抗凝血平衡紊乱,化验检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L，外周血见裂体细胞；PLT85109/L，Fbg1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12-14），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+，尿RBC+。,患者：女，29岁,妊娠8个月，因胎盘早期剥离急诊入院。,查体：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少。,4h后复查PLT75109/L，Fbg1.6g/L。,试分析该病例DIC证据、发病机制、诱发因素和分期。,第二节DIC的病因及发病机制,1.严重感染:最常见，细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热等。（31-42%）2.恶性肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。（24-34%）3.产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术等。4.严重创伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、枪伤、刀伤、冻伤等。,5.大手术:外科大手术、体外循环。6.药源性DIC:抗肿瘤化疗药；促凝或抗纤溶药物；导致溶血的药物；药物过敏等。特点：多发生在用药2-24h;DIC的病情迅猛呈急性型；出血症状明显；一般预后好，但最终取决于原发病。7.其他：蛇毒、休克、血管内溶血等。,组织组织因子活性（u/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000,问：为什么产妇容易发生DIC？,病因：,VEC损伤,缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素、抗原-抗体复合物等,（一）血管内皮损伤启动凝血反应,（1）胶原暴露，固相、液相激活，启动内凝系统。（2）损伤的VEC释放TF，启动外凝系统。（3）胶原暴露与血小板结合血小板黏附、活化、聚集，促进凝血。（4）内源性的抗凝血功能：1）TM-PC、HS-AT-系统功能，TFPI产生。2）产生tPA，PAI-1，纤溶活性.3）内皮受损，抗血小板功能：NO、PGI2、ADP酶产生,病因：,组织细胞大量破坏,创伤，烧伤，大手术，产科意外，肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,（二）组织因子入血启动凝血反应,（1）释放TF入血，激活F，启动外源性凝血系统。（2）TF-a可激活F，促使更多的凝血酶形成。凝血酶又可激活FXI，引起放大效应。,（三）其他促凝物质释放入血,血细胞的大量破坏血小板被激活,RBC破坏，释放大量磷脂蛋白、ADP，促进血小板粘附，聚集WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC,其他促凝物质,感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少。内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活释放炎症介质，损伤血管内皮细胞。细胞因子使VEC产生tPA减少，而PAI-1增多。,严重感染引起DIC的发病机制,DIC形成机制,约90的DIC病例尸解时可发现血管内有微血栓形成或纤维蛋白沉着，如肺、肾、胃肠道、肾上腺等。肾小球毛细血管袢中纤维素性微血栓较常见。微血栓有时可仅在某些局部器官中见到，而在循环血液中则不被发现有一些临床上证实为DIC的病例，尸检中却无血栓形成，可能是死亡后发生纤维蛋白溶解所致。肾脏的病变可表现为局限性肾小管坏死或两侧严重肾皮质坏死，少数病例的肺部有非栓塞性内膜炎或肺部透明样病变。,肾小球纤维蛋白性微血栓,第三节DIC的诱因,【全身性Shwartzman反应，GSR】,吞噬、清除血液中的ET、凝血酶、Fbg、FDP及其他促凝物质。,血中促凝物质清除,单核吞噬细胞功能障碍,大量吞噬其他物质,DIC,单核吞噬细胞功能饱和受“封闭”,细菌内毒素绕过肝脏入血，造成VEC损伤，直接激活因子;抑制纤溶活性蛋白C、AT-、Plg等合成减少；凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,凝血、抗凝、纤溶作用严重紊乱,促使DIC的形成。,第3周始，血小板、凝血因子(Fbg、)；抗凝物质（PC、AT-、TFPI)。,（一）凝血因子增多,胆固醇、磷脂及甘油三酯升高所致的高脂血症也促成高凝状态。,（二）血脂升高,抗磷脂抗体形成（antiphospholipidantibody,APA）损伤PLT和VEC膜，使带负电荷的磷脂暴露，促使凝血酶原激活物形成导致凝血；抑制PC的活化或抑制激活的PC的活性、使蛋白S减少，使血液高凝状态，诱发血栓。,（三）抗磷脂抗体形成,血小板聚集性加强；损害血管内皮细胞，启动凝血系统；凝血因子酶活性升高；肝素抗凝活性减弱。,（四）血栓调节蛋白（TM）减少,（五）酸中毒,TM是凝血酶受体之一：降低凝血酶的凝血活性；增强所激活的PC的作用。,休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,第四节DIC的分期和分型,根据DIC发生快慢:1.急性型2.亚急型3.慢性型根据代偿情况：1.失代偿型2.代偿型3.过度代偿型,失代偿型代偿型过度代偿型凝血因子消耗生成消耗=生成消耗生成DIC程度急，重轻慢性,恢复期症状典型不明显不典型实验检查凝血因子无明显异常凝血因子,一、出血,二、脏器功能障碍,第五节DIC对机体的影响及其机制,三、休克,四、贫血,皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便，血尿，咯血，牙龈、鼻出血阴道出血,DIC出血临床特点,DIC出血临床表现,1.广泛、多部位，不能用原发病解释2.常伴有DIC的其他表现3.常规的止血药无效,DIC出血的发生机制,（一）凝血物质被消耗而减少,（二）继发性纤溶亢进,（三）FDP/FgDP增多,微血栓的大量形成，各种凝血因子和血小板被大量消耗而减少，血液进入低凝状态。,在启动凝血系统的同时，激活纤溶系统,Fbn(Fbg)降解加速，凝血因子水解，血液凝固性进一步降低。,FDP概念：纤溶酶水解Fbn或Fbg产生的多肽片段，称为FDP/FgDP。作用：抗凝-加重出血倾向增加血管通透性；抑制血小板聚集；干扰纤维蛋白单体聚合及对抗凝血酶作用。FDP的组成主要包括X、Y、D、E碎片；a、b、c小碎片，以及D-二聚体等。,“3P”试验血浆鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。,FDP在DIC诊断中的意义,纤维蛋白（原）纤维蛋白原FDP纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,硫酸鱼精蛋白(或乙醇）,FMX,自我聚合沉淀,D-二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解Fbn的产物，是反映继发性纤溶亢进及DIC诊断的重要指标。,D-二聚体检查,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsensyndrome华-佛综合征,Sheehanssyndrome席-汉综合征,MSOF的发生机制,微血栓形成（DIC）相应的器官、细胞缺血、缺氧组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死严重者可导致脏器功能不全或衰竭MSOF(两个器官以上衰竭）,肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍脑-轻者脑组织多发性小灶性坏死，重者昏迷或死亡心脏-可发生低血压、心肌梗死、心衰或心源性休克肝脏-肝脏内DIC,出现黄疸、肝功能不全，胃肠-轻者点片状出血，恶心、呕吐或腹泻；重者应激性溃疡、出血、死亡。内分泌腺肾上腺皮质、垂体,心泵功能障碍,缺血,缺氧酸中毒,血容量,微栓塞,凝血,激活补体及激肽系统,血管扩张,血粘度,血液流动阻力,器官功能障碍,血管容量,血浆外渗,裂体细胞,在DIC外周血涂片发现形态各异的变形红细胞，称为裂体细胞。呈新月形、盔甲形、星形等。外周血涂片中发现较多（超过红细胞2%），是诊断DIC的重要参考指标。,机制：1.微血管腔内纤维蛋白丝形成细网状，RBC在流经网孔时被切割、挤压而破裂；2.裂体细胞，脆性高,容易发生溶血。,