（世界史专业论文）美国老年医疗照顾政策（1965）的形成及影响.pdf

美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 中文摘要 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 中文摘要 老年医疗照顾政策是美国社会保障体系中的重要内容之一，该政策在实施时间、 保障主体和保障范围等方面具有很大地独特性。本文以1 9 3 5 年到1 9 6 5 年从罗斯福到 约翰逊时期为界限，分析美国老年医疗照顾政策确立的历史背景，并从政治、经济等 多个角度，考察美国老年医疗照顾政策形成的条件。同时，分析该政策实施以后，对 美国社会产生的影响，以及该政策所具有的一些特点和形成这些特点的政治、经济和 历史传统的主要因素。文章以马克思历史唯物主义观点和政治经济学为指导，运用历 史学和社会学的研究方法，理清了老年医疗照顾政策从出现到形成的历史脉络，对该 问题提供了一个比较新的研究视角，并从一定程度上，丰富了国内对该问题研究的学 术成果，对解决当今因社会老龄化而出现的社会问题有现实意义。 关键字：美国老年医疗照顾社会保障 作 者：马乐乐 指导教师：高芳英 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 英文摘要 a m e r i c a nm e d i c a r e s ( 1 9 6 5 ) f o r m a t i o na n di m p a c t a b s t r a c t m e d i c a r ep l a y sa l li m p o r t a n tp a ni na m e r i c a ns o c i a ls e c u r i t ys y s t e m , a n dh a sg r e a t u n i q u e n e s so i lt h ee n a c t m e n tt i m e ，q u a l i f i e db e n e f i c i a r i e s ，a n dt h es c o p eo f t h ep r o g r a m t h et i m er a n g eo ft h er e s e a r c hp a p e ri sf r o m1 9 3 5t o1 9 6 5 ，c o n c e r n e dw i t hr o o s e v e l t g o v e r n m e n tt oj o h n s o ng o v e r n m e n t b a s e do ns u c haw i d eb a c k g r o u n d ，t h ep a p e ra i m st o a n a l y z et h eh i s t o r i c a ls e t t i n g sa n di m p l e m e n tf a c t o r so fm e d i c a r ef r o mt h ea s p e c to f p o l i t i c s ，e c o n o m i c s ，e t c a l s o ，t h ep a p e ri n t e n d st o f i n do u tm e d i c a r e si m p a c to i lt h e u n i t e ds t a t e ss o c i e t y , t h ec h a r a c t e r i s t i c so ft h ep o l i c ya n dt h em a i nf a c t o r so fp o l i t i c s ， e c o n o m i c sa n dh i s t o r i c a lt r a d i t i o n ，w h i c hs h a p e dt h ec h a r a c t e r i s t i c so fm e d i c a r e f o l l o w i n gt h ed i r e c t i o no fm a r x i s m s h i s t o r i c a lm a t e r i a l i s ma n dp o f i t i c a le c o n o m i c s ， a p p l y i n gh i s t o r ya n ds o c i o l o g ym e t h o d s ，t h ep a p e rs u p p l i e sac l e a rp r o c e s so fm e d i c a r e s f o r m a t i o n ，f i n d san e wp o i n to fv i e wo nt h em a t t e r , f u r t h e r m o r e ，o nc e r t a i ne x t e n t , e n r i c h e s t h ed o m e s t i cr e s e a r c ho nt h em a t t e r , a n dh a ss i g n i f i c a n c eo i lt h es o l u t i o nt ot h es o c i a l a g e i n gp r o b l e m k e yw o r d s ：a m e r i c a m e d i c a r e s o c i a ls e c u r i t y w r i t t e n b y ：m al e l e s u p e r v i s e db y ：g a of a n g y i n g 苏州大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所 取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或 撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材 料对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明本人承 担本声明的法律责任。 研究生签名： 墨查查一日 学位论文使用授权声明 期：一彩，g 苏州大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆、清华大学论文合作部、中国 社科院文献信息情报中心有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文档，可以采 用影印、缩印或其他复制手段保存论文本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一 致除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论 文的全部或部分内容论文的公布( 包括刊登) 授权苏州大学学位办办理。 - d 】 研究生签名：。垄堡肌日期： 够、，石 导师签名： 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响序言 序言 第一节本课题的选题缘由和思考 美国老年医疗照顾政策( m e d i c a r e ) 又被称作健康保险、老年医疗关怀、老年医 疗保险等，颁布于1 9 6 5 年，正式实旌是在1 9 6 6 年。该政策以6 5 岁及以上、符合领 取社会保障津贴或铁路退休津贴的老年人为服务对象，提供基本的医疗健康服务， 1 9 7 2 年的一项修正案将保险范围扩大到永久性和2 年及以上的残疾人，末期肾病患 者。老年医疗照顾和穷人医疗救助是美国到目前为止仅有的两项全国性的医疗保险政 策，由政府承担向贫困者和老年人提供医疗健康服务的责任，而其余公民均参加私营 的商业保险或者自费负担自己的医疗费用。实施4 0 多年来，美国老年医疗照顾政策 成为全美最大的健康保险项目，注册人数超过了4 1 4 0 万，经费支出超过了2 6 5 7 亿美 元，在美国社会保障体系中具有不可替代的作用。但是与其它已建立比较完备的全国 性医疗保障制度的发达国家相比，美国政府不论是在制定医疗保险的时间还是医疗保 险的服务范围方面，与其本身的经济强国地位不相称。以美国的经济发展速度与水平 来看，有能力为全体国民提供更完善的医疗保险，可是美国目前还没有实现全民健康 保险。美国医疗保险制度的这种独特之处引起了我的兴趣，并在导师高芳英教授的指 导下进行了深入研究。 在翻阅了大量与美国医疗保险有关的研究资料后，我发现美国在制定老年医疗照 顾政策之前，已有人提出了全民健康保险的主张，但是一直没能取得成功。而老年医 疗照顾政策和全民健康保险之间存在着紧密的联系，甚至可以说，争取建立全民健康 保险的努力为老年医疗照顾政策的制定打下了基础，老年医疗照顾政策是全民健康保 险的演变，被视为实现全民健康保险的渐进式、策略性的手段，也是美国独特的政治 经济条件、历史传统等因素共同造就的结果。7 0 年代以来，美国的医疗费用直线攀 升，引起了政府对医疗保险的高度重视，也使政府在考虑推行全民健康保险时更为慎 重。 就老年医疗照顾政策本身来讲，自实施以来，它确实给老年人带来了很多的利益， 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 序言 缓解了老年人的经济困难。但是随着美国战后“婴儿潮”出生的人群接近退休年龄， 符合医疗照顾资格的受益人数巨增；医疗技术的发展和物价膨胀使得医疗服务费用不 断上升，导致老年医疗照顾政策的基金缺1 = i 越来越大，医疗照顾资产托管人在报告中 预测，按照当前的开支状况，在2 0 1 0 年左右医疗保险的信托基金将面临赤字的危险。 1 医疗基金出现困境，政府将承担起填补资金缺口的责任，增加对医疗保险的资金投 入，相应地就影响到了国家的财政支出。为了减轻政府在医疗保险方面承担的经济压 力，老年医疗照顾政策经常成为削减政府预算开支的目标，一些费用改革措施应运而 生。这些改革措施不仅被应用在老年医疗照顾政策中，而且常常被私营健康保险公司 效仿，以致对美国的医疗保险市场产生了普遍地影响。 本文主要从1 9 3 5 年到1 9 6 5 年之间，分析老年医疗照顾政策形成的背景及主要影 响。1 9 3 5 年之前，美国社会中的老年人基本没有可靠的经济保障，更谈不上医疗保 障，贫困老人可以依赖的救助机构只有济贫院和收容所。1 9 3 5 年社会保障法的 颁布奠定了美国社会保障制度的基础，该法案以老年人为主要的保障对象之一，规定 了老年养老金和各州的救济金，使得老年人的经济状况得到了一定的改善。但是法案 没能解决老年人和其余美国公民的医疗保险闯题，老年人潜在的经济风险并没有被解 决。杜鲁门政府第一次正式提出了全民健康保险的主张，由于种种不利因素的存在， 全民健康保险遭到了失败，也正是在这个时期，医疗保险的积极倡导者们开始考虑以 老年人的医疗保险为突破口，为全民健康保险的制定走出一条渐进式的道路。1 9 5 0 年全国老年会议的召开使人们更多的关注老年人生活，关注老年人的需求，为老年医 疗照顾政策的制定创造了条件。肯尼迪和约翰逊总统是老年人医疗保险主张的坚定拥 护者，在这两位总统的不懈努力下，尤其是约翰逊总统把解决老年人医疗保险的问题 作为“向贫困开战”的重要内容之一，1 9 6 5 年老年医疗照顾政策终于得以形成，从 一定程度上解决了困扰美国老年人的医疗负担，对美国社会产生了深刻的影响。因此 从1 9 3 5 年社会保障法出台到1 9 6 5 年老年医疗照顾政策颁布，这3 0 年间，正是全民 健康保险不断受挫，老年医疗照顾的构想逐渐形成的过程；也是美国政府开始承担起 社会保障的责任，保障法不断扩大和完善的过程；更是美国经济走出大萧条，飞速发 展的时期，经济的繁荣为医疗保险提供了有力的资金保证。 t m a r i a ne o o r n i c k , j o a nlw a x r o a ，p a u lw e g g e r s ，j a m e sdl u b i t z , n a n c yd el o w , m a r g a r e th d a v i s 。a n db a r b a r a s c o o p e r , 砌叻y e a r s o ，m e d i c a r e ：i m p a c t o i l t h e c o v e r e d p o p u l a t i o n h t t p ：w w w s s a 2 0 v h i s t o r v o d f t h i r t v y e * x s p o o u l a t i o n o d f 2 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 序言 任何事物都有自己的历史变迁过程，更好的认识事物现状和发展规律，离不开对 其历史进程的考察。研究美国老年医疗照顾政策的形成和影响，理清它和全民健康保 险之间的逻辑关系，分析影响美国医疗保障的各方因素，有助于我们认清美国医疗保 障体系的形成，看清美国社会环境独特性对医疗保障体系的作用，从而认识美国社会 保障制度的本质。而作为老年社会保障领域中的重要组成部分，研究老年医疗照顾政 策将为应对目前全世界社会老龄化趋势，解决老龄社会问题提供一些帮助，具有现实 意义。2 0 0 7 年3 月中国“两会”召开，明确要求要逐步建立起覆盖城乡居民的基本 卫生保健制度，健全城市社区卫生服务体系，落实经费保障措旌，方便群众防病治病， 减轻医疗费用负担。我国的医疗保障制度也面临着费用高，覆盖面窄，服务程度不高， 亟待改革的情况，因此研究美国老年医疗照顾政策，从中学习有益经验和教训将为我 国的医疗改革提供一些借鉴。 第二节国内外学者对本课题的研究现状 医疗保险一直是美国的专家学者们一个重要的研究领域，老年医疗照顾政策作为 其中的重要组成部分，被给予相当多的重视。围绕各种社会力量在老年医疗照顾政策 形成过程中的作用，老年医疗照顾政策对受益人的影响，对健康保险行业和国家财政 预算的影响等问题，有许多的研究成果问世。加上美国也同世界其它国家一样承担着 社会老龄化带来的沉重压力，医疗照顾政策又面临资金困境，所以引起了更多学者的 关注。中国学者在该领域的研究起步较晚，研究成果也不多。下面分别把美中学者的 主要研究成果作一简单介绍。 一、美国学者对美国老年医疗照顾政策的研究 美国老年医疗照顾政策自实施以来，已经有4 0 多年。对于它的成败得失，美国 学者们的观点不尽相同。围绕老年医疗照顾这个研究课题，目前的研究大致分成宏观 和微观两个层次。 从宏观的历史进程入手，对其进行研究的作品不是很多，比较有代表性的是美国 学者玛丽安e 戈尼克( m a r i a n e g o r n i c k ) ，琼l 沃伦( j o a nl i w a l t e n ) ，保罗 w 埃格斯( p a u lw e g g e r s ) ，詹姆士d 卢比斯( j a m e s d l u b i t z ) ，南希德 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响序言 洛( n a n c y d e l e w ) ，玛格丽特h 戴维斯( m a r g a r e t h d a v i s ) ，和巴巴拉s 库 柏( b a r b a r as c o o p e r ) 等为纪念医疗照顾政策实施三十年所写的文章医疗照顾三 十年：受益者得到了什么( t h i r t y y e a r s o f m e d i c a r e ：i m p a c t o n t h e c o v e r e d p o p u l a t i o n ) 2 ，以十年为一个考察阶段，回顾了医疗照顾政策实施三十年的成败得失、主要问题， 并对将来要面临的问题和挑战做了预测，提出可行性解决方案。文章认为医疗照顾政 策自实施后，基本实现了其当初设计的初衷为老年人提供平等地医疗机会，对可 能出现的支付问题给予保障。但是文章也指出，该政策在设计时，只考虑到尽可能减 少老年人医疗方面的支出，由国家出面承担，却忽略了越来越多的人口迈入老龄化， 医疗技术不断发展等因素使医疗费用不断提高，结果导致政府的财政负担不断加重， 促使以后历任政府不得不把医疗费用的控制作为重要的改革项目。文章着墨最多的部 分是关于医疗照顾政策和其它保健体制都面临的费用过高的问题，历届政府虽有改革 措施，但收效不能尽如人意。文章最后在总结以往改革成败的基础上，提出了自己的 见解和改革措施。这几位学者都在美国卫生保健财政署( t h eh e a l t hc a r ef i n a n c i n g a d m i n i s t r a t i o n ) 任职，对医疗照顾政策的发展有全面地了解，所做分析比较详细和透 彻，对政策的前景有很大的预见性。 另外还有威廉d 福勒顿( w 1 l i 锄d f u l l e r t o n ) 的文章联邦保健制度政治学， 1 9 6 0 - - 1 9 7 5 ：( p o l i t i c so f f e d e r a lh e a l t hp o l i c y , 1 9 6 0 1 9 7 5 ：ap e r s p e c t i v e ) ，劳伦斯 d 布朗( l a w r e n c ed b r o w n ) 的文章医疗照顾政治学和保健制度改革，过去与 现在( t h ep o l i t i c so fm e d i c a r ea n dh e a l t hr e f o r m ，t h e na n dn o w ) 4 ，玛丽林穆恩 ( m a r i l y nm o o n ) 的著作医疗照顾政策的现在与未来( m e d i c a r e sn o w a n df u t u r e ) 5 等从历史角度和政治角度对老年医疗照顾政策做了详细地分析和独到地评价。 从微观层次分析，主要是对老年医疗照顾政策的影响、作用以及支付制度改革等 问题的关注。老年医疗照顾政策的受益人从这项政策中得到了什么好处，对他们的生 活起到了怎样的作用? 玛丽林穆恩的文章医疗照顾政策对老年人的意义( w h a t 2m a r i a ne g o m i c k , j o a nl w a n e n , p a u l 砒e g g e t s , j a m e sd l u b i t z , n a n c yd el c w , m a r g a r e th d a v i s , a n db a r b a r a sc o o p e r , t h i r t yy e a r so f m e d i c a r e ：i m p a c to nt h ec o v e r e d p o p u l a t i o n h t l p ：w w w s s a 。e o v h i s t o r v o d f t h i r t v y e a r s p o v u l a t i o n p d f 3w i l l i a m d f u l l e r t o n ，p o l i t i c s o f f e d e r a l h e a l t h p o l 咖1 9 6 0 - - 1 9 7 5 ：a p e r s p e c t i v e ， h t t p ：w w w s s a , e o v h i s t o r v o d f p o l i t i c s h e a l t h p o l i e v o d f l a w r e n c e d ? b r o w n t h cp 0 l i t i c so f m e d i c a r e a n d h e a l t h r e f o r m , t h e n a n d n o w ， h t t p ：w w w s s a e o v h i s t o r v e d f p o l i t i c s m e d i c a r e r e f o r m v d f m a r i l y n m o o n m e d i c a r e i n o w a n d f u t u r e ，t b c u r b a n i n s t i t u t e p r e s s , 1 9 9 7 4 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响序言 m e d i c a r e h a s m e a n t t 0 0 l d e r a m e r i c a n s ) 6 黛安娜罗兰( d i a n e r o w l a n d ) 和巴巴拉 莱昂斯( b a r b a r al y o n s ) 所写文章医疗照顾，医疗救助对老年穷人的作用 ( m e d i c a r e ，m e d i c a i d ，a n dt h ee l d e r l yp o o r ) 7 ，从老年人的角度观察老年医疗照顾政策 在改善老年人生活，特别是贫困老年人的生活方面起到的作用。他们指出：老年人虽 然确实在这些年从该政策中获益很大，但还够不上充分，因为整个政策在资格方面、 服务范围方面、费用担负方面的一些规定使得一些老年人得不到保障，而那些得到保 障的老年人也有可能在不受老年医疗政策承诺的病情下，面临破产或贫困的威胁。对 于接受老年医疗照顾保障的另一个庞大群体残疾人来说，该政策也有待完善，罗伯特 j 马斯特( r o b e r t j m a s t e r ) 和卡罗尔塔尼古奇( c a r o l t a n i g u c h i ) 合著的文章 医疗照顾，医疗救助与残疾人( m e d i c a r e ，m e d i c a i d ，a n dp e o p l ew i t hd i s a b i l i t y ) 8 是 在描述了医疗照顾政策和医疗救助计划对美国残疾人影响的基础上，指出残疾人得到 的医疗保健服务存在着很大的不足，有必要在许多方面继续改善，政府应该给予更多 地重视。 而多萝西海特( d o r o t h yh e i g h t ) 的文章老年医疗照顾政策三十年：老年医 疗照顾政策对美国黑人的影响之我见( t h i r t y y e a r s o f m e d i c a r e ：a p e r s o n a l r e f l e c t i o n o nm c d i c 龃e si m p a c to nb l a c ka m e r i c a n s ) 9 是从种族区别的立场来看老年医疗照顾政 策。多萝西海特当时担任美国黑人妇女委员会主席，对黑人和其他少数民族的生活 状况比较了解。一方面她肯定了老年医疗照顾政策对黑人和少数民族人群带来的福 利，但是也指出，由于收入不公，社会地位不平等以及其它因素导致黑人和少数民族 人群在享受老年医疗照顾政策时存在很大的差别，政府还需正视这些差别，通过积极 地手段给以调整。 老年医疗照顾政策不仅影响了受益人，而且影响到医疗保健的服务方和保险方。 米切尔t 拉比金( m i t c h e l l t r a b k i n ) 的文章医疗照顾与医院的关系( m e d i c a r e a n dh o s p i t a l s ) 1 0 概括出了医疗照顾政策实施以来对医院方面产生的深远影响，他指 m a r i l y n m o o n ，w h a t m e d i c a r e h a s m e a n t t o o l d e r a m e r i c a a s h t t p ：w w w s s a , g o v h i s t o d p d f w h a t m e d i c m e m e a m p d f 7 d i a n e r o w l a n da n d b m b m l y o i l s tm e d i c a r e , m e d i c a 谴a n d t h e 融由p o o r h t t p w w w s s a g o v h i s t o r y p d f r o w l a n d a n d l y o n s p d f r o b e r t jm 勰时a n d c a r o l t a n i g u c h i m e d i c a r e , m e d i c a i d , a n d p e o p l e i h t h d i s a b i l i t y h t t p ：w w w s s a , g o v h i s t o r y p d f p e o p l e w i t h d i s a b i l i t i e s p d f d o r o t h y h 西曲l t h i r t yy e a r s o f m e d i c a r e ： p e r s o n a l r e f l e c t i o n o i l m e d i c a r e i i m p a c t o n b l a c k a m e r i c a n a , h t t p ：w w w s s a , g o v h i s t o r v n d f h e i m h t d d f 1 0 m i t c h e l ltr a b l 6 n , m e d i c a r ea n d h o s p i t a l s h t m ：，w w w s s a 2 o v h i s t o r v o d f m e d i c a r e h o s o ，i t a 1 s a d f 5 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响序言 出这种影响是两面性的，一方面医疗照顾为医院教学和服务设备更新提供经费有助于 医院的发展和服务的改善，另一方面其支付制度改革造成了对医院提供服务的补偿费 用降低。作者尤其反感定额支付手段，评价它是支付方式固有的几个不足之一。斯坦 利b 琼斯( s t a n l e yb j o n e s ) 在医疗照顾对私营保险的影响：福兮? 祸兮? ( m e d i c a r e s i n f l u e n c e o i l p r i v a t e i n s u r a n c e ：g o o d o r e l ? ) “中分析了老年医疗照顾政策 对私营保险市场产生的影响以及未来的发展趋势，医疗照顾政策的实施既给私营保险 市场带来了新的发展空间充当计划管理的中介者，参与补充保险计划的服务等， 同时又影响了私营保险市场支付方式的选择和资格认定手段。琼斯在前文分析的基础 上预测了供求双方和保险市场在将来可能发生的变化由于费用膨胀问题严重，为 了加强对费用的控制，将逐渐转变医生、医院对受益人保健服务的倡导作用，要使他 们成为保健计划的合作者，共同负担起控制费用的责任和义务。 支付制度改革是老年医疗照顾政策讨论的热点。约瑟夫p 纽豪斯( j o s e p hp n e w h o u s e ) ，梅林达b 布丁( m e l i n d ab e e u w k e sb u n t i n ) ，和约翰d 开普曼 ( j o h nd c h a p m a n ) 所著危机调整与医疗照顾：近看医疗照顾( r i s k a d j u s t m e n t a n d m e d i c a r e ：t a k i n g a c l o s e r l o o k ) 1 2 一文中，对美国医疗照顾政策采用的有管理的照顾 制度( 一种危机调整方案) 提出了批评，认为这个基于人均支付进行调整的支付手段 并没有真正解决医疗照顾政策所面临的基金危机和费用膨胀问题，应该采用更加有效 的危机调整办法。医疗照顾政策在危机管理照顾项目赔偿方式上造成了一些潜在的问 题，特别是服务的选择和减缩。一方面那些医疗花费超出了预期设定支付标准的受益 人不愿选择有管理的照顾计划，避免费用支出的风险：另一方面医生、医院等服务提 供组织，为了控制服务费用在有管理的照顾计划规定的限度内，减少了一些服务项目 或降低了服务标准。三位作者支持采用按诊断类别调整支付制度以更好地解决目前存 在的支付和服务质量之间的矛盾，他们认为克林顿政府提议的减少医疗方面的支付只 能短时间应付费用膨胀，无法从根本上解决受益人服务选择上的矛盾，恰恰正是引起 费用攀升的原因之一。 其它关于老年医疗照顾政策改革的作品还有安德鲁j 雷特曼纳( a n d r e wj ”s t a n l e y b j o n e s ，m e d i c a r ei n f l u e n c e o n p r i v a t e i n s u r a n c e ：g o o d o r i l l ? h n p ：w w w s s a g o v h i s t o r ! p d f m e d i c a r e l n f l u e n c e p r i v a t e l n s u r a n c e p d f 1 2 j o s e p hp _ n e w h o u s e m e l i n d ab e c u w k e sb u n f i n ，a n dj o h nd c h a p m a n ，r i s k a d j u s t r a e n t a n d m e d i c a r e ：t o l d n g a c l o s e rl o o k , b t x p ：w w w s s a g o v h i s t o r y p d f r i s k a d i u s t m e n t m e d i c a r e 1 x i f 6 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 序言 r e t t e n m a i n e r ) 和汤姆士r 萨维斯( t h o m a sr s a v i n g s ) 一起主编的论文合集老 年医疗照顾政策改革：问题与解答( m e d i c a r e sr e f o r m ：q u e s t i o n sa n d a n s w e r s ) ，里 面收录了九篇文章，分别是从与老年医疗照顾有关的各个方面探讨老年医疗照顾政策 的改革手段。 二、中国学者对美国老年医疗照顾政策的研究 近年来，国内专门研究美国医疗保障制度的著作很少，能读到的有张奇林教授所 写的美国医疗保障制度研究出版于2 0 0 5 年。他在书中简述了美国医疗保障制度 的发展历史、现状和特点，并分别研究了老年医疗照顾政策和医疗救助计划的产生、 演变、结构、内容、作用等，在此基础上剖析医疗制度面临的两个主要的问题与挑战， 最后还对美国医疗卫生费用及控制，美国医疗保障制度改革和发展趋势等做了进一步 的探讨。虽然张奇林教授对老年医疗照顾政策的分析非常详细，也说明了全民健康保 险和老年医疗照顾政策之间的内在联系，但是缺少对全民健康保险和老年医疗照顾政 策制定进程中的历史背景的充分分析，对老年人医疗照顾的特点总结的不够全面，忽 略了这些特点之后的原因。 在美国社会保障体系框架内对老年医疗照顾政策有所提及的著作比较多，特别是 黄安年教授当代美国的社会保障政策一书是从历史学角度出发，分析了美国的社 会保障政策整个形成过程，从早期殖民社会救济到1 9 3 5 年经济大危机催生了社会保 障法的初步建立，历经杜鲁门、艾森豪威尔、肯尼迪直到约翰逊政府最终完成了社会 保障体系的形成、强化，从尼克松、福特政府时期开始转向了政策调整，直到克林顿 政府的改革。该书时间跨度大，罗列了各个时期，社会保障法的变化趋势，怎样由形 成、完善和强化而导致了费用的大幅度增长，开始转向采取以控制费用为目的的改革， 其中也涉及了医疗保险的形成。由于该书以美国的社会保障制度为研究对象，包括社 会福利和社会保险多项内容，所以比较宏观。老年医疗照顾政策是放在整个医疗保健 制度的范围下讨论，具体到老年医疗照顾政策这个单独的项目分析就不够细微，忽略 了全民健康保险和老年医疗照顾政策之间的内在联系和演变过程，该政策对社会生活 的影响作用也未做分析。 这类的著作还有杨冠琼主编的当代美国社会保障制度，和春雷主编的社会 保障制度的国际比较，邓大松所著美国社会保障制度研究，李道揆所著美国 7 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响序言 政府和美国政治( 上、下) 等，这几本著作的研究目标不尽相同，对美国的医疗保 险制度都有提及，但是出于研究目的的需要，都没有关于医疗保险的详细分析，对老 年医疗照顾政策的研究更是深入不够。除了以上几本著作，关于美国老年医疗照顾政 策的文章主要有汤文巍编译，孙国祯审校美国的老年人医疗照顾制度国家医 院保险及其补充医疗保险。文章从老年医疗照顾政策的受益条件，服务范围入手， 分析了该政策在卫生支付系统中的地位，费用支出及改革，总结出对我国医疗制度改 革的启示由于篇幅所限，该文对老年医疗照顾政策的历史沿草分析地不够，对美国 社会的影响没有全面的认识。另外在中国期刊网上查到的相关文章还有赵敏、杨丽、 赵伟华合著的从国外医疗保障制度看健康责任的分担，刘克军所写论美国医疗 保障制度及其对中国的启示，胡善联所写美国处方药费保险改革的启示，周云所 写美国小布什总统医疗保障改革方案浅析等。这些文章都围绕美国的医疗保障制 度展开，但侧重点各有不同，对老年医疗照顾都没有做深入地探讨。 第三节本文研究思路和论文结构 本文以马克思历史唯物主义和政治经济学原理为指导，从历史学和社会学的角 度，结合特定历史时期，探讨美国的医疗保险从全民健康保险向老年医疗照顾政策演 变的过程，并对老年医疗照顾政策的作用、影响作深入分析，由此总结出老年医疗照 顾政策的特点，找出美国独特的政治经济和历史传统对老年医疗保障政策的形成起到 的作用。 基于以上思路，本文主要分为四个部分。第一章探讨老年医疗照顾政策形成之前 美国老年人的经济状况和医疗保险的酝酿。分别从罗斯福、杜鲁门和肯尼迪三个时期 入手，结合当时的政治、经济条件，分析老年人的经济保障，说明老年人对医疗保险 的迫切需求。同时理顺全民健康保险和老年医疗照顾政策的逻辑关系。第二章以老年 医疗照顾政策的确立和具体内容为主要研究对象联系美国6 0 年代历史背景，结合 约翰逊总统“伟大的社会”政治口号，分析老年医疗照顾政策最终形成的各方有利条 件。通过对该政策具体内容的介绍，认识其内在的不足。第三章在前一章的基础上， 综合分析老年医疗照顾政策对老年人等受益人群产生的作用，在美国社会生活中起到 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 序言 的影响。最后一章对老年医疗照顾政策特点进行总结，并探讨美国独特的政治经济和 历史传统在老年医疗照顾政策的形成中起到的作用。 目前虽然越来越多的学者关注美国医疗保障制度的研究，但是关注医疗照顾政策 这个特定项目的研究还很少，而本文对美国老年医疗照顾政策的研究，可以填补该领 域研究的不足，拓宽史学研究的范畴，丰富医疗保障方面的研究成果。 美国老年医疗照顾政簟( 1 9 6 5 ) 的形成及影响第一章老年医疗照颐政策形成前美国老年人的医疗状况 第一章老年医疗照顾政策形成前美国老年人的医疗状况 在1 9 6 5 年老年医疗照顾政策形成前，美国一直没有全国性的医疗保险，更没有 针对老年人的医疗保险政策，老年人的医疗需求得不到有力的保障。对许多中等以下 收入的家庭来讲，医疗保健费用是一个沉重的负担，对于退休或生活较贫困的老年人 来说，这种经济负担更重。3 0 年代经济大危机席卷美国，对所有人来说是场灾难， 它把人们逼入了困苦的边缘，老年人的生活更加窘迫，政府需要对此作出回应。在各 种社会因素的共同作用下，1 9 3 5 年社会保障法正式颁布。这部法案为老年人的 晚年生活提供了一定的经济保障，但是缺少对医疗保健的承诺，给老年人留下了很大 的经济隐患。美国私人的商业保险虽然有所发展，但是由于老年群体的特殊性，相关 的医疗健康保险项目既不完善，又有很多的限制，老年人不可能通过私人保险获得足 够的保障。杜鲁门是第一位正式提出为全体国民提供医疗保险的总统，在任期间为此 作了大量的工作，因为各种不利因素的限制而未能通过。他的失败促使医疗保险的倡 导者们开始转交策略，寻找合适的突破口，老年人群成为最佳选择。肯尼迪时期明确 提出了老年医疗照顾的思想，并采取了具体的措施。但是为了应对经济衰退而推行减 税政策，肯尼迪只好在社会保障改革上束缚了自己的手脚。虽然不利于老年医疗照顾 的因素依然存在，但有利于老年医疗照顾政策形成的条件也在不断成熟。肯尼迪遇刺 身亡，制定老年人医疗保障的重任就留给了约翰逊总统。 第一节罗斯福时期老年人福利状况和社会保障法的颁布 1 9 3 5 年社会保障法颁布之前，美国为老年人提供的经济福利措施很少，范围有 限，对老年人的帮助主要依靠济贫院和民间慈善机构，联邦政府在老年保障方面所起 的作用非常小。2 0 世纪3 0 年代经济大危机的爆发，激化了美国的社会矛盾，加重了 早己存在的社会问题，老年人、儿童及穷人的困难处境得到社会进一步的关注。以此 为契机，美国政府通过了社会保障法，承担起了社会保障的责任，老年人从中得到了 一定的利益。但是，法案没有包括对人们生活有重要影响的医疗保险，成为以后历届 总统社会保障改革时争取的目标之一。 美国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 第一章老年医疗照顾政策形成前美国老年人的医疗状况 一、社会保障法颁布前，美国老年人的医疗状况 一直以来，美国老年人的医疗状况与其经济收入有直接联系。在没有政府和社会 医疗保障的情况下，他们的医疗费用只有靠自己负担，收入的多少决定了他们医疗水 平的高低。从资料劣析，老年人有限的经济收入很难保障医疗问题的解决。 1 9 3 5 年社会保障法制定之前，美国老年人主要有以下几种经济来源： l 、工资收入。由于受清教文化的熏陶，以“上帝选民”自居的美国人希望终身 就业，不希望依靠“恩赐”和社会救助。“直至1 9 3 0 年，仍有5 8 4 的6 5 岁以上的 男性公民和8 1 的6 5 岁以上的女性公民参加工作。“3 但是，随着工业化社会的生产 趋向专业化、机器化和自动化，大批的老年工人最终还是被赶出劳动力市场，失去工 作就失去了工资收入。 2 、公司退休金。早在1 9 世纪末期，美国已经有公司开始推行与工作关联的退休 金计划。公司要求工人拿出自己工资的1 放在养老基金中，还要长期在一个公司干 下去。由于工作的长期性、稳定性很难保证，养老基金的运行情况又无法预测，因此 加入公司退休金计划的工人很少，只占全部工人数的2 多一些；而且直到1 9 0 0 年左 右，美国也只不过有五家大公司在实行退休金计划。所以事实上公司退休金计划不能 给老年人提供充分的养老保障。 3 、内战抚恤金。另外一种养老金是内战抚恤金。1 8 6 2 年，美国立法为所有参加 内战的复员老兵和致残老兵提供内战抚恤金。后来，这项抚恤金扩大到了阵亡士兵的 遗孀和遗孤，1 9 0 6 年又扩大到老年人，到1 9 1 0 年，超过9 0 的退伍老兵都享受到了 国家保证的内战抚恤金。但是这个经济保障措施作用非常有限，因为联邦政府承担的 份额不大，受益资格又有严格的限制，有资格享受内战抚恤金的人数不多，只不过占 全国人口的6 左右。而且这笔抚恤金数额不大，如俄亥俄州人均仅有3 3 6 美元，印 第安纳州人均为3 9 0 美元，而南部各州人均还不到5 0 美分( 1 9 1 0 年数据) 。1 4 所以 内战抚恤金也不是老年人可靠的经济来源。 除了以上提到的经济来源，老年人还从自己的房产、投资、积蓄等途径获得一些 经济收入。从以上的分析可以看出，尽管表面上老年人的经济来源途径比较多，事实 n 邓大松著，美国社会保障制度研究 【m l 武汉大学出版社，1 9 9 9 年，第1 9 页 ”h i s t o r i c a l b a c k g r o u n d a n d d e v e l o p m e n t o f s o c i a ls e c u r i t y ，h t t p ：w w w s s a g o v h i s t o t y b r i e f h i s t o r y 3 h t m l l l 荚国老年医疗照顾政策( 1 9 6 5 ) 的形成及影响 第1 章老年医疗照顾政策形成前美国老年人的医疗状况 上，并非每个老年人都有这些经济来源，即便有能得到的，收入也并不多，而且受各 种条件的限制这种收入也不稳定。依靠这些经济来源，老年人仅能满足基本的生活要 求，无法拿出大笔的费用用于自己的医疗需求；由于当时美国社会保障体制还不够完 善，老年人必需的医疗费用还没有任何相关立法来保障，大多数医疗费用都由老年人 从有限的收入中支付，遇到大病、重病，老年人就难以应付。导致了许多老年人为了 节省开支，不得不少看病、不看病，严重影响到老年人的生活质量。 另外，随着现代化水平的提高，美国医疗水平、卫生水平不断提高使得人们的平 均寿命有了明显地延长，社会中老年人口的比重不断加大。据资料显示，1 8 8 0 年， 美国6 5 岁以上的老人只有1 7 2 3 万人，占全部人口的3 4 ；1 9 1 0 年6 5 岁以上的老 人达3 9 0 5 万人，相当于1 8 8 0 年的两倍多。而到1 9 3 0 年已增至6 6 3 4 万人，占全部 人口比例的5 ，4 ，相当于1 8 8 0 年的4 倍。”老年人人数不断增加，相关福利措施又 严重不足，老年人维持正常生存而享有基本生活条件和医疗条件的权利得不到保障， 成了社会上最需要救助的弱势群体之一。 3 0 年代的大危机加重了老年人的困难处境，社会老龄化程度的加深使老年问题 更为凸显。要求政府关注老年人、对老年群体给予帮助的呼声也越来越多，其中汤森 运动最为典型。加州退休医生汤森发现自己和许多的老年人，在退休后赖以生存的存 款在经济危机席卷全国，银行纷纷破产倒闭的情况下，全部一扫而空，老年生活得不 到应有的保障。于是发起了这场为老年人