脊髓病变的定位诊断.ppt

脊髓病变的定位诊断,宜阳县人民医院神经内科白瑞妨,一、脊髓解剖,（一）位置脊髓是中枢神经系统的组成部分之一，是脑干向下延伸的部分，位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端至L1下缘形成脊髓圆锥位置。（二）外形脊髓呈前后略扁的细长圆柱状，长约4045cm。主要外形可归结为六纵沟（前正中裂1、后正中沟1、前、后外侧沟各2个）、二膨大、一圆锥、一终丝。（三）脊髓节段概念：每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段，每个节段有两个神经根前根和后根节段分布：共31节，其中颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。,脊髓解剖,表面有6条沟,前正中裂:,内有脊髓前A,后正中沟,前外侧沟:,有脊N前根穿出,后外侧沟:,有脊N后根进入,前根,后根,颈膨大,2个膨大颈膨大（颈5胸2），与上肢神经支配有关腰膨大（腰1骶2），与下肢神经支配有关,颈髓:8节,胸髓:12节,骶髓:5节,马尾由最后10对神经根组成。,腰髓:5节,尾髓:1节,脊髓共有31个节段,脊髓解剖,脊髓解剖,（四）被膜：硬脊膜-蛛网膜-软脊膜1硬脊膜：呈管状包绕脊髓和脊神经根，上端附于枕骨大孔的周缘，下端包裹终丝。硬膜外腔是位于硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的腔隙是硬膜外麻醉层次。2.蛛网膜：薄而透明，无血管及神经。蛛网膜下腔是蛛网膜与软膜之间的腔隙是腰椎穿刺抽取脑脊液的部位。3软脊膜：紧贴脊髓表面。,脊髓内部结构,灰质脊髓前角脊髓后角脊髓侧角,白质皮质脊髓束脊髓丘脑束薄束与楔束,（五）内部结构,前索：髓丘脑前束皮质脊髓前束脊髓丘脑前束侧索：皮质脊髓侧束脊髓丘脑侧束脊髓小脑前后束等后索：后索薄束、楔束,脊髓解剖,1.灰质（H形）位于中央管周围，分前角、后角、侧角等特征：纵行三根柱横断似蝶舞前动后感觉中间要自主（1）前角：含有前角运动神经元，发出运动纤维，参与前根的组成。（2）后角：含有联络神经元，接受后根的传入感觉信息（3）灰质联合：（4）侧角细胞：含有内脏运动交感神经元的胞体，此角只存在于C8L2节段。在S24节段相当于侧角位置有副交感神经元的胞体。,脊髓解剖,2.白质位于灰质周围，被表面纵沟分为三部，即前索、外侧索、后索。特征：脊髓白质三个索下行运动上感觉薄楔在后深感觉外侧前索是混合皮质脊髓管运动脊髓丘脑浅感觉前索：上行纤维是脊髓丘脑前束，下行纤维束是皮质脊髓前束侧索：上行纤维是脊髓丘脑侧束，下行纤维束是皮质脊髓侧束。后索：为上行的薄束和楔束，传导躯干和四肢深感觉。脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束合为脊髓丘脑束，传导躯干和四肢浅感觉。皮质脊髓前束和皮质脊髓侧束合为皮质脊髓束，管理躯干和四肢的随意运动。,脊髓解剖,薄束和楔束：位于后索，薄束居内侧，楔束居外侧。薄束和楔束传导躯干、四肢的本体觉和精细触觉。以T4为界，薄束传导下半身，楔束传导上半身。,楔束,薄束,脊髓解剖,脊髓丘脑侧束传递对侧肢体12个节段以下的痛温觉损伤表现：感觉丧失在对侧（健侧）12个节段以下,脊髓解剖,脊髓小脑后束与脊髓小脑前束传递下肢和躯干下部的本体感觉至小脑，主要与肢体姿势协调有关,脊髓解剖,皮质脊髓束皮质脊髓侧束：止于同侧脊髓灰质前角外侧核，支配四肢肌皮质脊髓前束：止于双侧脊髓灰质前角内侧核支配躯干肌,脊髓解剖,皮质脊髓束功能：完成大脑皮质对脊髓运动功能的控制控制骨骼肌的随意运动。损伤表现：一侧损伤，表现为同侧（患侧）损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进及锥体束征。躯干肌不瘫痪。,脊髓的动脉脊髓前A:由左右椎动脉各发出一支,在延髓腹侧面合为一支,沿前正中裂下降。供应脊髓横断面前2/3区域。脊髓后A:由椎动脉发出，沿后外侧沟下行。供应脊髓的横断面的后1/3区域。根A:由椎动脉、肋间动脉、腰动脉和骶外侧动脉等发出的脊髓动脉支，经椎间孔进入椎管，然后再发出根动脉与脊髓前、后动脉的分支吻合形成动脉冠营养脊髓。,T4,L1,脊髓前A,脊髓后A,二、脊髓损害的临床表现,脊髓的功能,1、传导功能,上行纤维:感觉信息,脊髓,脑,下行纤维:,脑,脊髓,周围神经,2、反射功能,一些浅、深生理反射的中枢,脊髓损害的临床表现,脊髓损害主要表现：运动障碍感觉障碍反射障碍自主神经功能障碍,1.感觉障碍：(1)疼痛：常为脊髓压迫症的早期症状根性疼痛：最常见也最重要，是由后根受刺激所致，呈根性分布，放射痛，剧烈，夜间重，有冲击痛。传导束性疼痛：比较少见，系由脊髓丘脑束受刺激所致，多为弥漫性烧灼样痛或钻痛。脊柱性疼痛：病变累及脊柱时，可发生脊柱性疼痛，多位于脊背深部肌肉，往往与躯干的姿势有关，可有局部肌紧张、棘突压痛、叩痛等症状。,(2)感觉异常：亦为脊髓病变尤其是脊髓压迫症的早期症状，可呈麻木、蚁走或凉感等。胸髓病变刺激神经根可引起束带感。单侧感觉异常可由对侧髓外肿瘤压迫对侧脊髓丘脑束引起上升性感觉异常。髓内压迫引起下降性感觉异常。,(3)感觉丧失：感觉缺失常不易被病人所察觉，甚至在皮肤被划破或烧伤而不感觉疼痛时才引起病人的注意。触觉丧失常发现较早，此时病人多感觉到麻木。深感觉障碍常因走路有踩棉花样感或在黑暗行走不稳而被发现,感觉减退或消失的水平是确定脊髓损害节段的重要依据。为确定感觉障碍水平，必须仔细检查肢体各部位的各种感觉。常常是最下端的感觉障碍最明显，其上方可有一条感觉减退的带，最上方为一狭窄的感觉过敏带，过敏带与感觉减退之间的界限为接近病变脊髓节段的上缘。脊髓两个邻近的感觉神经根所支配的皮节之间有相互重叠分布，故神经根损害引起的节段性感觉障碍以部分性的较常见，完全性感觉丧失则罕见，如果出现则提示两个以上神经根的损害。,(4)感觉分离：以浅感觉分离为常见，大都表现为痛、温觉障碍，而触觉及深部感觉正常，是由于脊髓中央的病变损害了交叉的脊髓丘脑束而未影响一部分未交叉的触觉及深感觉纤维所致。常见于脊髓空洞症及髓内肿瘤等。,皮肤感觉的脊髓节段,2.运动障碍：脊髓病变可损害下运动神经元的前角细胞和前根，更重要的是损害上运动神经元的运动传导束主要是皮质脊髓束引起无力或瘫痪。,3.反射的改变：脊髓各种反射的改变对于脊髓疾患的定位诊断具有重要意义。脊髓各节段及其相应的神经根受损害时，该髓节的深反射减弱或消失，尤其两侧的深反射不对称时更具有意义。在病变水平以下的深反射亢进，而浅反射减弱或消失。,3.反射的改变：骶髓以上的上运动神经元损害时出现锥体束征，并且对病变的定侧有意义。腰髓以上的严重脊髓损害，特别是完全性或近于完全的横贯性脊髓病变，可以发生屈曲性脊髓防御反射，能够引起这种反射的刺激部位，其上缘往往相当于脊髓病变节段的下缘。,4.自主神经功能障碍：a皮肤、指甲的营养性改变b节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变,脊髓选择性损害,脊髓半侧损害,脊髓横贯损害,高颈段(C14)颈膨大(C5T2)胸髓(T312)腰膨大(L1S2)脊髓圆锥(S35和尾节)马尾,脊髓损害的分类,前角损害后角损害灰质前联合损害侧角损害传导束损害,前角：下运动神经元瘫痪急性病变：脊髓前角灰质炎慢性病变：可见肌束颤动，如原发性脊肌萎缩症后角：节段性分布的感觉障碍，只影响同侧痛、温觉触觉和深感觉保留（分离性感觉障碍）灰质前联合：病变节段支配区的分离性感觉障碍：两侧对称性的痛、温觉丧失而触觉保存侧角C8、T1病变出现同侧Horner综合征S24病变出现大小便和性功能障碍,脊髓选择性损害,传导束损害以侵犯脊髓内个别传导束为特点后索：病变水平以下的深感觉障碍（音叉觉、位置觉等）、识别性触觉障碍，感觉性共济失调：脊髓痨锥体束：上运动神经元瘫痪：原发性侧锁硬化后索、锥体束：深感觉障碍、上运动神经元瘫痪：亚急性联合变性前角细胞、锥体束：上、下运动神经元瘫痪：肌萎缩侧索硬化症后索、脊髓小脑束、锥体束：深感觉障碍、共济失调、上运动神经元瘫痪：脊髓型遗传性共济失调,脊髓半侧损害,脊髓半侧损害(Brown-Sequardsyndrome)病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好病变侧血管舒缩功能障碍,中枢性瘫痪、深感觉障碍,痛温觉丧失,脊髓横贯性损害在一个水平面上累及整个脊髓：病变节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。,感觉障碍,运动障碍感觉障碍二便障碍,脊髓休克当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪、肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。一般持续16周逐渐转为中枢性瘫痪,肌张力增高、腱反射亢进、病理征(+)与反射性排尿,脊髓横贯损害,高颈段(C14)：损害平面以下各种感觉缺失四肢呈上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍其他：C35损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失等；可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（Lhermitte征）。,脊髓横贯损害,颈膨大(C5T2)：四肢瘫痪：双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动神经元性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失括约肌障碍上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛C8T1侧角受损时产生同侧Horner征,脊髓横贯损害,胸髓(T312)：双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)病变平面以下各种感觉缺失出汗异常，大小便障碍伴相应胸腹部根痛或束带感病变在T1011时，可出现Beevor征感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。有束带感，或环绕躯干的神经痛。,常用体表标志：乳头水平-T4节段剑突水平-T6节段肋缘水平-T8节段脐水平-T10节段腹股沟-T12节段上、中、下腹壁反射的反射中枢：T7-8、T9-10、T11-12,脊髓横贯损害,腰膨大(L1S2)：受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍损害平面在L24时膝反射消失；在S12时踝反射消失；S13受损出现阳痿,脊髓横贯损害,脊髓圆锥(S35和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征鞍区感觉缺失（肛门周围及会阴部皮肤）髓内病变可有分离性感觉障碍肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁神经根痛少见,脊髓横贯损害,马尾：损害症状及体征可为单侧或不对称根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿下肢可有下运动神经元性瘫痪大小便功能障碍常不明显或出现较晚,脊髓损害的临床表现,三、脊髓病变定位诊断,脊髓病变的定位诊断步骤1.纵向定位明确病变的上界及可能的下界；注意脊髓受损平面与椎体的关系。2.横向定位硬膜外或硬膜内的定位脊髓外或脊髓内的定位脊髓内部的精细定位3.病因诊断,纵向定位-确定脊髓受损平面,运动障碍：节段性运动障碍、肌肉萎缩、肌束震颤、瘫痪类型感觉障碍：根痛、节段性或根性感觉障碍的平面、传导束病损的其他表现反射改变：腱反射的改变、浅反射的改变自主神经功能改变：皮肤、指甲的营养性改变，节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变,确定脊髓病变的上、下界,确定上界：根性疼痛；感觉障碍上界1-2个髓节；根据运动、感觉、反射；根据皮肤划纹症；根据立毛反射确定下界：根据运动及反射的变化：腱反射亢进的最高节段即病变的下界如膈肌麻痹，肱二头肌反射亢进，病变在颈4，颈5正常皮肤发汗试验皮肤划纹试验皮肤立毛反射防御反射“三短反射”（脊髓横贯性病变时，针刺病变平面以下的皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲）,腹壁反射定位：病变部位上中下T7以上T9、10病变T11、12病变L1、2病变*,横向定位脊髓内外病变的确定硬膜内外病变的鉴别,病例,王某某，女，29岁，因“突发双下肢无力30小时”入院。伴有双下肢麻木、排尿困难，伴上胸部束带感。发病前一周有感冒史。既往史无特殊。神经系统查体：神清，语利，颅神经无异常，双下肢肌张力低，双上肢肌力V级，下肢0级，双下肢腱反射消失，病理征未引出，Th4以下痛觉、深感觉减退；脑膜刺激征