标准化病人培训剧本—脑梗死.doc

神经系统病例病历简介：患者，男，55岁，突发左侧肢体无力3天。患者3天前晨起后发现左侧肢体无力，活动不灵活，不能参加劳动，但可以持轻物及缓慢行走，生活可自理，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语障碍，无饮水呛咳，无大小便障碍，无意识不清，未在意，在家休息。第二天发现左侧肢体无力症状加重，左手不能抬起持物，亦不能站立、行走，在当地诊所就诊，考虑脑梗死，予以口服阿司匹林以及输液治疗（具体用药不详），症状无改善。今日到我院就诊。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便正常。既往有“高血压”病史5年，未服药治疗。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏史。出生于滨州市，一直务农。吸烟30年，20支/天。无酗酒史。婚姻史：已婚，妻子身体健康，育一子一女，体健。母亲身体健康。父亲曾患“高血压、心脏病”病史，2年前因“心脏病”去世。有一弟弟、一妹妹，身体健康。查体：T36.7，P76次/分，R19次/分，BP 140/98mmHg，神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，双额纹等深，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski sign 阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。初步诊断：脑血栓形成脑梗死剧本医生：您好，我是XXX大夫，是神经内科的专科医生。首先我想知道一下您的姓名？患者：我叫XXX。医生：多大年纪了？患者：55岁。医生：干什么工作？患者：在家务农。医生；您是因为哪里不舒服来看病啊？患者：左边的手脚没劲，不能走路。医生：从发病到现在，有多长时间了？患者：有三天了。医生：刚发病时，是在上午还是下午？。患者：早上，起床的时候发现左边的手脚不灵活，穿衣服费劲。医生：能拿东西、走路吗？患者：刚发病的时候还行，能自己上厕所，就是不能干活。医生：除了左侧肢体无力外，还有其他不舒服吗？譬如：有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看东西重影、喝水呛等等？患者：没有，就是手脚不听使唤，能吃能喝，没什么不舒服。医生：您发病的前一天有什么不舒服吗？譬如：发烧、拉肚子、很劳累等等。患者：没有。医生：发病当天找医生看了吗？患者：没有，想到自己还能动，认为休息休息就好了。医生：以后症状有变化吗？患者：当天一直那样，不好不坏。第二天起床的时候加重了，左边手脚抬不起来，自己穿不上衣服，也站不起来了。医生：还有其他不舒服吗？患者：没有，就是左边的手脚动不了。医生：看医生了吗？患者：看了，我们村的大夫说是脑血栓。让我吃了阿司匹林，还打针输液了。医生：输液用了什么药啊？患者：大夫没说，我也看不懂。医生：输液时有什么不舒服吗？ 患者：输液的时候倒是没有什么感觉，但没见好。医生：今天病情有变化吗？患者：今天和昨天差不多。自己不放心，这不来医院了。医生：这几天您吃饭怎么样？患者：还好，这病倒不影响吃饭。医生：夜间睡觉好吗？患者：可以。医生：这几天您大小便正常吗？患者：和平常一样，挺正常的。医生：以前有什么其他的病吗？患者：我一直身体很好，家里的主要劳动力。就是这4、5年，血压有点高。医生：您的血压经常测量吗？最高多少？患者：有时候去卫生室测测，也没有什么感觉，不经常测。有的时候最高到了160，大多都在150左右。医生：服用降压药了吗？患者：没有。医生：您有没有糖尿病、高血脂、冠心病的病史？患者：没有，一直也没查过。医生以前得过肝炎、肺结核等等这样的传染病吗？患者没有。医生以前做过什么手术？输过血吗？患者没有。医生您以前受过伤吗？患者没有。医生您对什么药物过敏吗？譬如青霉素等等。患者没有，平常很少吃药。以前感冒，曾经打过青霉素，不过敏。医生您对什么吃的东西过敏吗？譬如海鲜、蚕蛹等等患者吃过，不过敏。医生小时候打过疫苗吗？患者那时候太小了，不记得了。医生您抽烟吗？患者：抽。医生抽烟多少年了？平均一下，估计每天抽多少？患者我从20多岁就抽烟，这不，有30多年了。差不多1天1包，有事的时候抽的多点。医生想过戒烟吗？患者现在得病了，得戒了。医生对，一定得戒烟了，吸烟是脑梗死的高危因素。您喝酒吗？患者偶尔喝点，有客人的时候，平常自己不喝。医生一次您能喝多少？平均一周能喝几次？患者酒量不行，也就是小半斤。平常很少喝，也就是过年、过节，来个客人的时候喝点。医生：那您结婚多久了？患者：已经30年了.医生：您爱人身体好吗？患者：她身体挺好的医生：您有几个孩子？患者：两个，一个男孩，一个女孩，都成家了。医生：您父母身体怎么样？患者：我父亲已经去世2年了，老母亲还在。医生：您父亲是因为什么病去世的？患者：也是高血压，心脏不好。没到医院人就不行了。医生：您母亲身体好吧？患者：还可以，快80了，能自己照顾自己，也没什么病。医生：您兄弟姐妹几个？他们有什么病吗？患者：3个，我是老大，还有一个弟弟，一