脑梗塞护理查房.ppt

脑梗塞病人的护理查房,脑梗塞的概述,病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。特点：由于他发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多等特点，所以医学界把它同冠心病、癌症列为危害人类健康的三大疾病之一。,护理评估,现病史：患者陈夕华，男性，49岁，主因“言语不利伴右侧肢体活动障碍半月余”来我院就诊，门诊于2015年1月7日16:11以“脑梗塞、”收住我科。首测T：36.4度P91次/分R20次/分Bp133/85mmhg。无药物过敏；观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予二级护理，低盐低脂易消化饮食、禁烟、酒，予活血化瘀、营养脑细胞、降压、针灸、推拿、高压氧等对症康复治疗。,诊断,西医诊断：1、脑梗塞2、高血压中医诊断：中风（风痰阻络）,既往史,既往史：患者有脑梗塞病史；患者缘于半月前无明显诱因下突发头晕，右侧肢体活动障碍，行走不稳，讲话口齿不清，在我院内科住院治疗.家族史：家族遗传性高血压病。,检查报告,2015.1.8，尿检结果：尿隐血3+，白细胞3+，尿蛋白1+。,护理诊断,一.高血压危险二.营养失调的危险三.皮肤完整性受损的危险四.便秘五.尿路感染六.语言沟通障碍七.躯体移动障碍八.肺部感染九.焦虑,一.高血压：血压过高有引起脑出血的危险预期目标：血压控制在正常范围,护理措施1）遵医嘱给患者口服降压药，监测血压Q8h。2）嘱患者饮食宜低盐低脂。戒烟、酒及忌食辛辣刺激、生硬的食物。3）嘱患者情绪不要过于激动，保持情绪舒畅。4）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护理评价患者血压基本保持在正常范围。,二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施1)遵医嘱每天给予口腔护理Bid，清洁口腔卫生，增进患者食欲。2）给予糊状流食或半流食，小口进食。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。护理评价患者能正常进食，但需家属帮助。,三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养失调有关预期目标：皮肤完整无破损护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，适当给予爽身粉，穿绵柔宽松的衣物。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价患者住院期间皮肤完整无破损,四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导患者吃含粗纤维多的蔬菜、水果。4）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价患者入院后每天排便一次，1月22日患者2天未排便，自诉腹胀，遵医嘱给予开塞露肛门注入，促进排便。现患者大便正常。,五。尿路感染的危险：与长期留置导尿有关。预期目标：患者无尿路感染，能自行排尿。,护理措施1）给予患者膀胱功能的训练，尿道口，外阴及臀部给予清洁、消毒，保持会阴部的清洁。2）遵医嘱给予膀胱冲洗。3）定期更换集尿袋，每星期一次。4）嘱患者集尿袋不得超过膀胱，鼓励病人多饮水增加尿量，达到自然冲洗尿道。护理评价1月13日复查尿常规尿隐血2+，白细胞：阴性，尿蛋白：微量。1月19日15：00拔出尿管后，不能自行排尿，于1月19日20：50又给予留置导尿。,六、语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。2）跟病人交流时，尽量放慢语速，耐心倾听患者所想表达的意思。2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，反复练习坚持不懈。护理评价患者基本能表达自己的意愿，但吐字不清。,七、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的重要性。护理评价现患者肢体肌力无明显改善。,八.肺部感染：与患者呛咳和长期卧床有关。预期目标：改善呛咳，没有肺部感染。,护理措施1）给患者行背部护理每天2-3次，可促进痰液排除。2）嘱患者每次进食少量，并分多次吞咽。3）嘱患者尽量吃流质或半流质的食物，等呛咳有所改善后，在进软食。护理评估患者无肺部感染,九.焦虑：与患者发病丧失自理能力有关预期目标：提高自信心，配合治疗,护理措施1）嘱咐家属多与患者交流用家庭温暖鼓励患者。2）营造和谐的治疗氛围，减轻患者紧张不安的情绪。3）让患者给脑梗、脑出血同类恢复好、情绪好的病人多交流沟通，让他看到希望。护理评价患者情绪有轻微缓解,健康教育,从五方面做健康教育：1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。,4、肢体摆放：1）.患者仰卧位时，下肢伸直，膝盖下垫一枕头，踝关节须保持在90度，以免引起足下垂；2）.在转移病人体位过程中，不可牵拉患侧上肢，以免引起肩关节脱臼。3）.尽量避免半卧位，半卧位可助长躯干屈曲，可刺激下肢伸肌痉挛。5、康复治疗：给予患者肢体运动治疗、针灸治疗、站起立床，可放松肌肉，缓解张力，使关节灵活，预防出现关节肌肉强直，足下垂的现象；红外线治疗、按摩治疗可促进血液、淋巴回流，防止和减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能的恢复。,补充1丁嘉雯：针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。,补充2陈鲜花：给患者做各种治疗、理疗、运动治疗等，要加强保暖。,补充3胡乐美：患者在服用，口服降压药时，未告知患者及家属药物所引起的副作用。,补充4董竹竹：1）患者手部张力3级，可以予手指板加以固定，改善手指的功能及张力。2）测血压时让患者平卧，以免影响血压的变化。3）患者对知识的缺乏，影响患者的情绪，及康复的信心。,补充5丁玲：改善患者的饮食，鼓励患者多吃含钙钾高蛋白等食物，（如：豆腐，鱼肉，瘦肉等等）,补充6樊恩彧：长期留置导尿，会引起尿路感染，膀胱结石，尿路狭窄；改善患者的排尿功能，拔除尿管。,补充7党青衬：患侧体位：可抑制上肢肌痉挛和下肢肌痉挛，有利于患肢感觉功能的恢复。健侧卧位：此为对患侧上肢的屈肌痉挛及下肢的伸肌痉挛具有防治作用。仰卧位：因为紧张，迷走神经反射使下肢伸肌张力增高，易出现偏瘫下肢外旋，足趾受压，而致足下垂。此位较方便给予处置。,补充7党青衬：颊肌、喉部的训练：以冷、热毛巾湿敷患者颊部皮肤10-15分钟，然后对颊部按摩10-15分钟，做鼓腮，吹气动作锻炼，可练颊部肌群。冷刺激吞咽反射区：棉签用糖水5ml打湿，冰冻2小时后，用棉签直接刺激患者软腭，舌根，可刺激患者的吞咽功能。,补充8熊金花：1）给患者测血压时，测的是患侧肢体。2）由于患者是留置导尿，容易引起尿路感染、尿路狭窄，膀胱结石等。建议患者给予拔除尿管，给予间歇导尿。,补充9倪珊珊：1）患者在拔除尿管