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伤口评估与记录熊丽华2017-10-12,伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关内容。,03,02,01,04,伤口的分类,伤口的渗液、颜色及气味,瘘管、潜行及窦道的区别,MEASURE原则,一、伤口分类：1.按颜色分类(三色法RYB)作为伤口分类的一种方法，可直接评估开放伤口的表面状况,形容伤口时可使用单一的颜色或是同时合并有两种或三种颜色。红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织且鲜亮、坚实、呈圆卵石外观。,黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，在慢性伤口中常见。,黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂。焦痂：黑色坏死组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。,2.以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口,慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段,3.以组织破坏的深度分期第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍有红印。第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。,第一期伤口,第二期伤口,伤口有黄色、黑色坏死组织时，必须清创后才能看清伤口处在第几期。,二、伤口的颜色及气味气味伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。,二、伤口的颜色及气味颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%的黑色坏死。,三、瘘管、潜行及窦道的区别瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口的位置。窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺时针方向表示所在伤口的位置。,四、MEASURE原则M:Measure(测量)E:Exudate(渗出物)S:Suffering(疼痛感）A:Appearance(外观）U:Undermining(潜行深洞）R:Reevaluate(再评估）E:Edge(伤口边缘）,1.M:Measure测量（五种常用测量方法）最大长宽法钟表法复合法照片法循迹法,最大长宽法面积计算：长X宽X深深度：用探针或棉签插入伤口最深处获得单位：厘米（cm）,钟表法方法：头部为12点，脚部为6点，测量12点到6点的最大长度为长，测量9点到3点最大长度为宽面积计算:长X宽X深,复合法方法：最大长宽法和钟表法相结合，测量伤口的最大长宽同时记录相应的钟位，下次测量可以再同一钟表方向进行。特点：增强了两次评估之间的可比性，最大长宽法和钟表法均为线性测量，仅能作为伤口面积的估算。,+,照片法方法：在同一位置同一角度进行拍摄。,循迹法方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜，用记号笔描记伤口轮廓特点：在伤口评估中比较变得直观、简便，描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于科研。,测量要领：定时、定方法、准确记录哪种方法更好呢？一致性是关键,2、E:Exudate(渗出物)观察渗出液：质的形态量的评估颜色的划分,质的形态浆液性的：清澈或淡黄色血清及血性的：淡红色血状的：血红色浆液性及脓性的：白色或者乳白色,量的评估Falange于2000年提出一套计分方式0分=无渗出物1分=少量渗出物（敷料可一周才换一次)2分=中量渗出物（敷料2-3天才换一次）3分=大量渗出物（敷料每天更换一次）,3、S:Suffering(疼痛感）提示伤口发生变化疼痛的性质疼痛的时间疼痛的强度疼痛持续的时间疼痛相关因素,4、A:Appearance(外观）,5、U:Undermining(潜行深洞）,5、U:Undermining(潜行深洞）,6、R:Reevaluate(再评估）伤口再评估的目的：监测是否有并发症的发生观察伤口愈合的情况决定现行的护理计划是否要更换再评估的频率为1-2周/次,7、E:Edge(伤口边缘）提供愈合的生长信