房颤房扑的规范化抗凝治疗.ppt

房颤/房扑的规范化抗凝治疗,董建增北京安贞医院心内科,房颤的发生率,GoAS,etal.JAMA.2019;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,“一生”发生房颤的风险(%)Framingham心脏研究,Circulation.2019;110:1042-1046,40岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6,NEnglJMed1969;281:555).,LAA小血栓（5mm）LA大血栓,房颤危害,临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,房颤卒中的严重程度,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisaloetal.Stroke.2019;28:311-315.,P非房颤者,Linetal.Stroke.2019;27:1760-1764.,卒中患者严重致残率（）,无症状脑栓塞(潜在危害?),无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者50%年龄65岁或左房直径5cm者24年龄65岁且左房直径5cm者11慢性房颤34阵发房颤22%ArchInternMed1990;150:2340,无症状脑栓塞(潜在危害?),128例持续性房颤（浓SECLAAV）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例无症状脑栓塞19例(15%)有神经障碍3例(2%)死于栓塞8例(6%),JACC2019;45:1807-1812,危险因素评价,近期心衰史CHF高血压病史HP75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke,卒中危险分层CHADS2计分(NVAF),Gageetal.JAMA,2019,285:28642870,11112,危险因素记分,CHADS2计分,年卒中率(%),CHADS21华发林,AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,JAMA2019;290:1049-1056,脑卒中危险分层,FraminghamHeartStudy,传统危险因素的局限性-“低危定义”的相对性,113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊2019,房颤卒中预防,抗栓治疗左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA恢复并维持窦性心律（导管消融根治）,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成),Hartetal.AnnInternMed2019;131:492501,ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防),Hartetal.AnnInternMed2019;131:492501,ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年,Hartetal.AnnInternMed2019;131:492501,ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:36%,Hartetal.AnnInternMed2019;131:492501,ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,Age40-80平均随访19个月,ASA150-160mgN=369,华发林INR2.0-3.0N=335,非瓣膜病房颤(NVAF),Randomize(n=704),主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血,非瓣膜病房颤(NVAF)ASAVS.华发林随机对比研究,华发林组阿斯匹林组p值INR23(74.48%)160mg主要终点2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01次要终点5.67%7.05%0.457ICH0.89%00.05major1.49%00.05Major+minor6.86%2.44%65岁的房颤患者157例华法林（INR2.02.6）安慰剂VS.华法林阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie2000;55:681-9,房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症,房颤合并冠心病,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林,PCI后房颤复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂华发林,XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林!,抗凝治疗溶解血栓,31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间2)治疗平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）,CHEST2019;115:140143,174例左房血栓患者华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？,抗凝治疗使血栓溶解,AmHeartJ2000;140:150-6,房颤抗凝主要指南,7thACCP:Oct.2019SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2019;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2019(undergoingrevision)FusterV,RydnLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmCollCardiol2019;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2019(draft),房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄危险因素建议75岁所有病人华法林,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林,Chest2019;126;429-456,以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC2019版2019更新,华发林抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华发林卒中史、TIA、全身栓塞2个以下因素（75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病）阿斯匹林325mg或华发林以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、CAG）,华发林应用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.81.71.61.51.41.31.21.11.0,PT比值ISI2.4,4.03.02.01.0,INR,指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围,AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.81.71.61.51.41.31.21.11.0,PT比值ISI2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF,指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,3482次INR值分布,INR,0,1.0-1.4,4.0,70605040302010,%,2378（INR23,68.3%）,Follow-upperiod:median19m（224m）Meandoseofwarfarin:3.190.69mg（1.5-5mg）,华发林组血栓栓塞事件,CombinedEndpointOccurrence(%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,INR,0,1.0-1.4,3.0,N=15,N=4,Therewere19casesofthromboembolicevents,mostofthemoccurredinINR2.0.,INR2.0,华发林组出血事件,108642,%,INR,0,1.0-1.9,4.0，需要停药45天,安贞医院房颤中心,华法林应用注意事项,可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别,病例1,M64，PAF，HPN,华法林1年，医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗1年内发生3次TIA,病例2,45岁阵发性房颤患者，无危险因素每次房颤发作持续23天，房颤病史10年近一周房颤持续，准备行电转复TEE左房内大血栓,病例3,男性79岁，体检时发现房颤第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mgQN，并告之3天后查INR该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡,病例4,男性，35岁，DCM、CHF4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2ivdripbid，6天后INR达3.5停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90,病例5,女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3,女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中一直未用华法林抗凝治疗在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右,病例6,复律之前三后四问题男性，62岁，阵发房颤年，近半年增多，每周12次，每次持续