培训1485肌松药残余作用.ppt

肌松药残余作用的评估及拮抗唐山市工人医院麻醉科徐凯智,近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的桔抗，对肌松药的安全应用是十分重要的。,残余肌松药作用的危害性,对呼吸中枢调节功能的影响,对呼吸中枢调节功能的影响Eriksson等(1993,1996),当TOFr0.7时,对缺氧性通气反应显著低于对照值，而大于0.8时接近对照值。以维库溴铵阻滞使T4/T1为0.7或0.9时，对高CO2的通气反应未见明显改变，而对缺氧性通气反应显著抑制，并随着TOFr的恢复而恢复。结论：肌肉残余作用时，对高CO2的通气反应无明显影响，对缺氧性通气反应有显著抑制。,阿曲库铵对低氧的通气反应,*p0.01,Eriksson：ActaAnesthesiolScand1996:40:520-3,对呼吸功能的损害,残余肌松药作用与呼吸功能,术后残余肌松药作用对呼吸功能的影响是引起术后严重呼吸并发症的主要危险因素，但诊断较困难。用力肺活量(FVC)是评价呼吸肌力的敏感参数，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽无力，不能有效清除分泌物，而导致术后肺部并发症。,Eikermann：Accelerometryofadductorpollicismusclepredictsrecoveryofrespiratoryfunctionfromneuromuscularblockade.Anesthesiology.2003Jun;98(6):1333,12名自愿受试者。研究目的：加速度仪在测试肌松残余作用与肺功能及上呼吸道功能中的作用。肺功能及上呼吸道功能与拇内收肌加速度之间的关系。方法：以爱可松0.01mg/kg诱导，维持TOFr为0.5和0.8在5min以上。在肌松稳态时，评价喉部及面部肌肉功能。,在阻滞高峰时(TOFr为50)，用力吸气流速为对照值的5319%，用力呼气流速为对照值的7520%,FVC的比较,FVCatTOFratioof0.8,FVC90%:80%FVC8090%：15%FVC80%：5%20%impaired,神经肌肉功能的恢复与TOFr的关系(n=12),与TOFr=1.02比，p0.05,结论,当TOFr为0.8时，仍可损害吸气流速，有发生上呼吸道梗阻的危险，拔除气管内插管是危险的。虽然TOFr能有效预测神经-肌肉功能的恢复，但呼吸功能仍有可能受到损害。,肌松残余作用是引起术后低氧血症和高碳酸血症的主要危险因素,Bissinger等(2000)研究pancuronium或vecuronium术后肌松残余作用与呼吸功能的关系。pancuronium的时间都长于1h，vecuronium小于1h。麻醉结束后常规以新斯的明拮抗。术中以临床标准判断肌松恢复，术后测定TOFr和肺功能包括SpO2、动脉血气。结果：pancuronium组有20术后发生肌松残余作用，其中发生低氧血症者占60，高碳酸血症者占30。,残余肌松药作用与术后并发症,残余肌松药作用与术后并发症,术后肌松残余作用明显增加术后的并发症和死亡率，延长住院时间，尤其是呼吸系统的并发症是十分危险的，可危及病人的生命。,呼吸衰竭是在PACU中最常见的并发症(CooperALetalAnaesthesia1989;44:953-958),Mogensen(1997)腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性,腹部术后POPC的发生率随着年龄增加而增加，并与肌松药的类型有关。TOFr恢复到0.7时，长效肌松药(潘龙)组的POPC发生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。应用潘龙后，TOFr恢复到0.7时，年龄70岁者的POPC为45，而40岁者仅为15。年龄70岁者，潘龙组的POPC为45，而中效肌松药组为15。,腹部手术后肺部并发症的危险性,Berg,Viby-MogensenActaAnaesthScand1997;41:1095-1103,认为，食道括约肌张力的高低可影响术后误吸入的发生率，因此观察了残余肌松的程度与食道括约肌张力的关系。结果表明,当TOFr恢复到0.6、0.7、0.8时，食道括约肌张力都显著低于对照组，TOFr0.9时才接近对照值。,Eriksson：Anesthesiology1997;87:1035,食道括约肌张力与TOFr,ErikssonLIetalAnesthesiology1997;87:1035-1043,*,*,*,吞咽困难影像学分析(n=444),SundmanE,Anesthesiology2000;92:977,*p0.05vs.baseline,损害呼吸中枢对缺氧的调节功能。降低呼吸代偿功能，增加呼吸道梗阻。增加术后呼吸系统并发症，以通气功能衰竭最高。降低食道括约肌张力，引起吞咽障碍，增加误吸入的发生率。,小结,残余肌松药作用的评估,标准的讨论,肌松残余作用的主要危害：呼吸道和肺通气功能的损害，呼吸肌无力时FVC降低，导致咳嗽无力，使分泌物不能从气道内清除。肌松药残余作用的判断神经肌肉功能恢复的标准。呼吸肌力的恢复必须：维持肺通气功能、保持呼吸道通畅、恢复保护性反射功能。,主观标准(临床),一般认为，如果病人是清醒的，并能很好合作的话，主观标准还是比较可靠的，如有效咳嗽、伸舌对抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经肌肉功能的恢复都很有帮助。但对于神志不清者以上测试则很困难。,客观标准(监测),完全不需要病人合作的方法主要是对外周神经刺激反应性的测定(拇内收肌):单次颤颤搐刺激(singletwich)四个成串刺激(TOF)强直刺激(titanic)强直刺激后计数(posttitaniccount)双爆发刺激(doubleburststimulation),传统标准：拇内收肌TOFr0.7,以TOFr0.7作为肌松作用基本消退的标准。,AliHHetal：BJA1975;47:570-574,肌松药恢复过程中FVC的改变,AliHH,BrJAnaesth1975,47:570-574,质疑,但近年来越来越多的研究表明：不同肌群对肌松药的敏感性不同个体之间的差异较大药物的相互作用拇内收肌的TOF即使达到0.7以上，仍有部分病人存在呼吸肌无力及吞咽困难而发生呼吸功能障碍和有误吸入的危险。因此，判断肌松残余作用的标准应重新评定。,Sundman(2000)：分析了存在肌松残余阻滞时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在TOF恢复到0.6时，喉部肌肉功能障碍的发生率为28，为对照组的4倍。Eikermann(2003)：当TOF恢复到0.8时，仍有20病人的FVC低于90，有发生上呼吸道梗阻的可能，拔除气管内插管是危险的。,SundmanetalAnesthesiology2000;92:977,残余阻滞与吞咽困难,Debaene：ResidualparalysisinthePACUafterasingleintubatingdoseofnondepolarizingmusclerelaxantwithanintermediatedurationofaction.Anesthesiology.2003May;98(5):1042,目的：探讨应用单次插管剂量(2ED95)的中效肌松药后，在PACU的残余肌松作用的发生率方法：526例病人，应用vecuronium,rocuronium,oratracurium进行气管内插管。不再接受任何肌松药，也不进行拮抗。在PACU测定拇内收肌TOFr，同时进行抬头、舌抵抗试验，人工评价TOFr和DBS衰减。,结果,TOFr0.9，占45%；观察2h以上，仍有37%的TOFr0.9。临床判断方法，TOFr0.9者仅占11%-14%。认为：主观方法对残余肌松药作用的判断不敏感，而客观定量监测对于诊断残余肌松药作用是十分重要的。,单次注射2xED95中效肌松药的术后残余作用,nTOF从注药到记录的时间0.70.9(min)Drug*52616%45%12756,*阿曲库铵(n=79),万可松(n=47),爱可松(n=400),Debaeneetal,Anesthesiology2003,不同标准和时间发生残余作用的比较,706050403020100,120minn=23n=101n=164n=238,占病例总数的,TOFr0.7TOFr0.9,结论,在单次注入中效肌松药并不进行拮抗的情况下，即使在2小时以上，发生残余神经肌肉阻滞仍较普遍。客观测定神经肌肉传递功能是诊断残余神经肌肉阻滞的较可靠方法。,Eriksson1997,Kopman1997andViby-Mogensen2000,残余肌松药作用与循证医学,残余肌松药作用应定义为：拇内收肌的TOFratio0.90,肌松药残余作用对呼吸功能的影响受多因素影响。监测外周神经功能，非呼吸肌功能。加速度仪监测不能排除其他影响因素，如并存疾病、麻醉药或外科手术等的影响。在临床除监测肌张力外，仍应重视临床体征的观察。一般认为，保持抬头5秒，抬高腿持续5秒，保持握力不变5秒，保持压舌低抗，最大吸气压50mmH2O，可视为神经肌肉功能基本恢复正常。仅靠潮气量或肺活量、伸舌、睁眼等，不能排除残余作用。反复应用长效肌松药及老年人，除客观监测外，应加强呼吸功能的监测。,残余肌松药作用的监测与拮抗,Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别。,120例，随机分为2组：客观监测组和主观判断组。术后以肌机械图测定TOFr，TOFr0.8为有肌松残余作用。结果：发生残余肌松药作用，在客观监测组为3，而主观判断组为16.7；手术结束到拔管的时间，监测组明显长于非监测组，分别为12.5min和10min。结论：主观判断不能排除中效非去极化肌松药术后残余作用的发生，而应用加速度仪可将残余阻滞减少到最低程度。,主观和客观评估的比较,罗库溴铵(n=40)主观客观麻醉时间119min.105min.罗库溴铵用量58mg57mg拔管时间10min.12.5min.*TOFratio0.817%3%*,Gtkeetal,ActaAnaesthScand.2002;46:207-213,主观和客观评估的比较,潘龙(n=40)主观客观麻醉时间136min.124min.潘龙用量8mg.kg-18mg.kg-1拔管时间10min.15min.*TOFratio0.7，拮抗后15分时每组只有1例TOFr0.7。认为，在应用cisatracurium和rocuronium时，如果以监测TOF记数来指导，在TOF记数为2时进行拮抗，术后发生肌松残余作用的病例是很少见的。,Residualneuromuscularblockandevidence-basedmedicine,VibyMogensen,Editorial，BritishJAnaesth,March2000,”Goodevidence-basedpracticedictatesthatmuchmoreattentionshouldbepaidbyanaesthetiststotheproblemsofresidualcurarization.Ataminimumtheclinicianshouldalwaysmonitortheextentofneuromuscularrecoveryusingobjectivemeans”,新斯的明拮抗的缺点,(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。,新拮抗药(Org25969),是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。作用是直接的。对拮抗rocuronium的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如vecuroniumorpancuronium的肌松作用也很有效。在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用迅速完善，副作用也极小。,Org25969,complexformation,rocuronium,Org25969,临床实验结果有效性,0.6mg/kgrocuroniumafter3minutesfollowedby8mg/kgOrg25969,小结,(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU