（参考课件）脓毒症之前世今生.ppt

脓毒症之前世今生,南通市第三人民医院重症医学科田李均,危重症专科护士理论培训2018-07-06,1,脓毒症辞源及演变,2,脓毒症3.0,3,脓毒症治疗进展,4,脓毒症未来展望,目录CONTENTS,脓毒症辞源,Sepsis腐烂，和疾病、死亡有关。,希波克拉底前460年-前370年,脓毒症辞源,Sepsis1.0=infection+SIRS,Chest1992Jun;101(6):1644-55,Sepsis1.0,Sepsis1.0,非特异性损伤引起的临床反应，满足2条标准:体温：T38Cor90bpm呼吸：20bpm白细胞计数：12,000/mm3或10%,重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染,脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,Sepsis2.0,IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.,Sepsis2.0=感染SIRS会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis2.0。,Sepsis2.0,该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用！,方法：通过对2000年至2013年澳大利亚和新西兰172个重症加强治疗病房(ICU)近120万例患者的数据分析，根据是否满足2条全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准将感染伴器官功能障碍的患者分为SIRS阳性和SIRS阴性两组。结果：在近11万例感染伴器官功能障碍的患者中，87.9%为SIRS阳性，12.1%为SIRS阴性，在14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似。校正分析显示，患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高。结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏约1/8的感染伴器官功能障碍患者，且该标准不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓毒症的筛查标准的特异性不佳。,NEnglJMed,2015,372(17):1629-1638.,脓毒症诊断标准的“争议”,Doweneedanewdefinitionofsepsis?,thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand/orlactatelevels,withlooselytermedorundefinedadequacyoffluidresuscitationandpersistenthypotension.Definingsepsismust,however,beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight.Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1.0to1.1orto2.0dependingonthemagnitudeofchange,soanewsepsis3.0definitionmustberefinedintoversions3.1,3.2,andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4.0.,IntensiveCareMed,2015,41(5):909-911.,脓毒症的诊断标准于1991年发布（脓毒症1.0）,但过于敏感，可能导致脓毒症的过度诊断和治疗；2001年更新版（脓毒症2.0）又过于复杂，未被广泛应用。,Sepsis3.0“应运而生”,JAMA.2016Feb23;315(8):801-10,1,脓毒症辞源及演变,2,脓毒症3.0,3,脓毒症治疗进展,4,脓毒症未来展望,目录CONTENTS,Sepsis3.0定义,JAMA.2016Feb23;315(8):801-10,感染引起的宿主异常反应所导致的危及生命的多器官功能障碍。,Sepsis3.0InfectionSOFA2,Sepsis3.0诊断标准,JAMA.2016Feb23;315(8):801-10,Septicshock定义及诊断标准,JAMA.2016Feb23;315(8):801-10,Septicshock=Sepsis+输液无反应低血压+使用缩血管药物维持MAP65mmHg）+乳酸则2mmol/L。,Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,脓毒症筛查,脓毒症3.0诊断流程,JAMA.2016Feb23;315(8):801-10,Problem#1:Sepsis-IIIremainssubjective,Sepsis3.0的10个疑问（一）,所有定义都包含了“suspectedinfection”，但怎么去界定“suspectedinfection”却很难。,Problem#2:qSOFA&SOFAaremortalitypredictors,nottestsforsepsis,Sepsis3.0的10个疑问（二）,qSOFA&SOFA评分多用于死亡预测，而非用于检测sepsis。,Problem#3:Sepsis-IIIislessspecificforinfectionthanSepsis-II,Sepsis3.0的10个疑问（三）,Sepsis3.0对诊断感染特异性低于Sepsis2.0。,Problem#4:qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalityprediction,Sepsis3.0的10个疑问（四）,事实上，qSOFA与SIRS对死亡预测价值相当。,Problem#5:qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension,tachypnea,ordelirium,Sepsis3.0的10个疑问（五）,Sepsis3.0的10个疑问（六）,Problem#6:qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel(CURB65),CURB65模型被认为肺炎诊断经典模型。qSOFA与之比较，会高估肺炎的死亡率。,Sepsis3.0的10个疑问（七）,Problem#7:CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence-basedamongpatientsoutsidetheICU,SOFA比qSOFA特异性更低，似乎不符合逻辑。,Sepsis3.0的10个疑问（八）,Problem#8:ThecombinedperformanceofqSOFA+SOFAformortalityisnotreported.,Sepsis3.0的10个疑问（九）,Problem#9:TheoverallsensitivityofSepsis-IIIforsepsismightbe0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,EarlyGoal-DirectedTherapy:Ahousecollapsinginslowmotion,殊途同归,CVP8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目的EGDT让我们关心什么？,1,脓毒症辞源及演变,4,脓毒症未来展望,2,Sepsis3.0,3,脓毒症治疗进展,目录CONTENTS,Whatistheoptimalfluidandvasopressorresuscitationstrategyintheearlyphaseofsepticshock?感染性休克早期阶段理想的液体与缩血管药物复苏策略？Willlungprotectiveventilationinpatientswithsepsisreducethedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome?肺保护通气降低SEPSIS患者ARDS发展？Willnewtreatmentsreducetheincidenceofacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis?新疗法降低SEPSIS患者AKI发生率？发展方向Canrapid,inexpensive,andspecificmicrobiologictestsfordefiningcausativepathogensbedevelopedusinggeneticandotherapproaches?快速、廉价、特异的方法如基因检测等可行吗？Willwedevelopneweffectiveandsafeantibioticsinaneraofincreasinglycommondrugresistantpathogens?耐药时代的新抗菌药物？,BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.,脓毒症未来发展方向,Howdoesthemicrobiomechangeinsepsisandhowmightthisbeleveragedtherapeutically?SEPSIS中微生物如何变化及如何因此调整治疗？Whatarethelongtermphysical,cognitive,andpsychosocialchangesinpatientswhosurvivesepsis,andcanwedevelopeffectiverehabilitativetechniques?SEPSIS存活者长期的躯体、认知、心理有何变化？有效康复技术？Canweimprovetheabilityofpreclinicalmodelsofsepsistopredicttherapeuticefficacy?改善SEPSIS临床前模型能力，预测治疗效果Canwedeveloparangeofpoint-of-carebiomarkerstogrouppatientswithsepsisintopathophysiologiccategories?Thiswouldimproveourunderstandingofthebiologyandmayenhanceclinicaltrialdesign能通过生物标志物对SEPSIS患者进行病理生理归类，从而加深认识提高临床研究的设计？Howwilltherecentlyreleaseddefinitionsandclinicalcriteriaforsepsisshapeitsclinicaldetection,treatment,andresearch?新标准对诊断、治疗、研究的影响？,BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.,脓毒症未来发展方向,指南不断更新,Measurelactatelevel.Re-measureifinitiallactateis2mmol/L测定血乳酸水平。如果乳酸初始水平2mmol/L，应动态监测Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics在应用抗生素前留取血培养Administerbroad-spectrumantibiotics应用广谱抗生素Rapidlyadminister30ml/kgcr