临床科室存在问题

临床科室：一、病历问题：1、首页有漏项，首页信息与病历内容不对应，如遗漏诊断、药物过敏、离院方式等项目，全面推行DRG付费后，农保补助标准将与首页信息挂钩，以后病案首页信息的填写与统计将非常重要；6月27日国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）2、体格检查遗漏阳性体征，非常严重，普遍；3、现病史书写不规范，很多过去史和体检的内容；4、首程中病情评估不足，个别科室一笔带过，如个别科室个别医生评估“该患者预后将会良好”，诊疗计划不具体，仍“完善相关检查”；5、三级查房内容大同小异，未体现上级医师指导意见，无层次之分；6、出院录中诊疗经过太过笼统，遗漏要点，如明确诊断时间、重要检查用药等，出院情况记录就两个字：好转；出院医嘱不具体，对用药、康复、随访时间等交待不清；7、知情同意书签写不规范，只有一个指印，没有姓名。部分科室缺少授权委托书。8、病史小结、专科情况个别科室漏写，有的是有意删除；9、抗菌药物仍存在指征不严、联合用药不合理、选用不当、用法用量不合理、预防用药超时等问题；10、耗材申请表和审批表填写不全。二、重点部门与关键环节：（一）急诊科存在主要问题： 1、质控内容仅简单摘抄病历号，无意义。 2、交接班本多数未双签，且填写项目空项过多。3、第2季度无医疗不良事件上报。4、急诊科医疗服务半径较短，服务效率不高。5、急诊（含抢救）服务流程不畅，影响急诊服务质量，还需要院方支持。6、急诊检诊、分诊出现环节问题，需多部门协调。（二）新生儿科存在主要问题：1、随机抽取3份现病历（2016026151、2016026586、2016026064）质控病历书写及时性，检查情况较好，均能做到及时记录，及时打印入院记录、首程。2、检查住院医师核心制度知晓情况：三级查房要点不漏项；会诊制度掌握较好。3、基本技能考核：腰穿操作步骤复述较好，但对特殊情况处理思路不清晰；4、新生儿普通病房患儿无腕带标识。5、抗生素合理应用方面有待加强。（三）普儿科存在主要问题：1、随机抽取4份现病历（2016026443、2016025689、2016026165、2016026454）质控病历书写及时性，要检查发现：患者入院数日，未及时打印入院记录、首次病程记录等。2、检查住院医师核心制度知晓情况：对三级医师查房要点答非所问；对危急值处置流程不知晓。3、患儿无腕带标识。4、技能考核：该医生对腰穿操作步骤、注意事项及突发情况处理掌握不熟；（四）重症医学科存在主要问题：1、诊疗小组诊疗计划方案有缺陷。2、抗菌药物用药不合理。3、他科转入无转科记录，病历不完善；病历实行最终复制。4、患者危重程度评估欠缺，个别项目漏选。5、病程记录未及时提交。（五）麻醉科存在主要问题：1、麻醉师对掌握麻醉意外与并发症的处理规范和流程有缺陷。2、麻醉术前、术后访视，麻醉知情告知执行不及时。3、麻醉效果分析评价不规范；质控小组计划和记录有缺陷。4、科室质量控制流于形式，内容针对性不强。5、手术安全核查麻醉医师自行填写，未体现三方核对的重要性。（六）血液透析室存在主要问题：1、医疗质量控制内容空洞，与业务关联性不大；2、上月反馈问题整改不到位，仍旧“将错就错”；3、病历资料不完善，记录不及时，该检查的项目未能及时复查；4、医疗不良事件未及时上报。（七）内镜室存在主要问题：1、内镜使用维护登记本缺项过多，出现故障漏登记。2、质控与业务学习无6月份，且流于形式，无实质性内容。3、内镜诊疗知情同意书填写项目不全，且有选择的告知。4、术前辅助检查不完善，少数病人未进行心电图、生化检查。（八）输血病历：1、输血知情同意书无医师签字及日期；2、输血前与输血后评估项目填写不全；3、输血过程未全程反应到病程记录中，如输血目的、沟通情况等未记录。4、个别病例输血指征把握不严。术中输血手术记录和术后病程要记录内容。（九）危急值”报告及处置情况：从医技科室危急值登记本随查抄录20个危急值，涉及到8个临床科室，检查发现：1、医技、临床科衔接有漏洞，个别危急值无法按流程追踪，存在“医技有，临床无”的现象；2、感染科，2016022323，医嘱、交班、处置等均到位，但未登记；3、心内科，2个心肌酶危急值均未处置，心电图报心肌梗塞科室认为不属处置范畴，要及时与检验科沟通，再申请修订；4、急诊科普遍存在不登记、不处理的问题。（十）围手术期管理：（列举5个）共性：手术通知单未提前送达手术室（电子与纸质）科室患者姓名病历号第一诊断存在问题外科朱传建2016022816斜疝病历记录缺签名及时间；无术前讨论、术前小结；麻醉前手术医生未到场；骨科李有奔2016021222跟骨骨折病历记录无时间及签名；手术知情同意书只有手印；麻醉术前访视单空白；麻醉知情同意书填写不完整；妇产科韩素丽2016021609卵巢囊肿病历无安全核查表；无手术风险评估表；无麻醉术前访视；无麻醉知情同意书；外科张永飞2016021527静脉曲张未使用腕带标识身份；麻醉术前访视未在麻醉前签字；无麻醉知情同意书；麻醉医师权限不符骨科马守北2016002513腰椎狭窄入院诊断48小时，无医师签名；手术知情同意书仅有患者手印（无记录内容）；无术前病历讨论记录，无手术标识；麻醉知情书儿子代签无委托书；（十一）：不良事件日常上报不及时，检查前“突击、扎堆上报”，违背时效性，不利于及时发现、解决问题。三、临床路径的问题1、安徽省医疗机构临床实验室考核细则（试行）检验科部分要求：一、提供服务能满足临床需要，应覆盖医院各临床科室所诊治的病种，与临床建立有效沟通机制，及时接受临床咨询。与临床科室（分管院长或医务科参加）定期（半年）和不定期召开联席会议，要有会议记录。通过有效途径（查房、现场宣讲等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。二、外送检验项目需有委托实验室资质认定及相关协议，内容要有室内质控、室间质评及结果回报时限等保证条款。三、质量与安全管理：1、有质量管理小组，每月对检验质量问题能及时分析，不断改进，各专业组有具体质控员，分工明确；2、完善各项标准操作规程（SOP），集结成册：如标本接受；不合格标本处理；所有检验项目；仪器操作与维护；检测系统（仪器设备、试剂、校准品）校准；自配试剂；同类项目比对；床旁检验项目（POCT）等。四、检验报告发放与实施：1、有检验报告发放制度及实施情况；2、有检验报告审核制度