ICU患者常见护理问题及措施(现存问题).docx

ICU患者常见护理问题及措施一、 清理呼吸道无效/低效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠或病人疲乏、胸痛、意识障碍等导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关1. 病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、量及性质2. 环境与休息 维持合适的室温（18-20）和湿度（50%-60%），病情许可，患者取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3. 饮食 予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。如患者无心、肾功能障碍，予充足的水分，1.5-2L/日。4. 促进有效排痰 包括气道湿化、深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流、吸痰等。5. 用药护理 遵医嘱予抗生素、止咳及祛痰药物，注意观察药物的疗效及不良反应。二、 气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积较少、换气功能障碍 、胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩等有关1. 病情观察 判断呼吸困难的类型并动态观察病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度。2. 环境与休息 保持病室环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。病情许可取半卧位。3. 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，必要时建立人工气道。4. 氧疗和机械通气的护理 根据呼吸困难的类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气。密切观察氧疗的效果，若吸入高浓度氧或纯氧要严格控制吸氧时间，一般连续给氧不超过24小时。5. 用药护理 遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。6. 心理护理 向患者给予心理支持，使其保持情绪稳定。三、 体温过高 与细菌、病毒感染及体温调节中枢失衡有关1. 病情观察 监测并记录生命体征2. 休息与环境 保持病室安静并维持适宜的温、湿度。3. 饮食 予高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食，病情许可，鼓励病人多饮水。4. 高热护理 可采用温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱；病人大汗时，及时擦拭和更换衣服，避免受凉；必要时遵医嘱使用退热药；遵医嘱静脉补液。5. 口腔护理6. 用药护理 遵医嘱使用抗生素及退热药，观察疗效和不良反应。四、 意识障碍 与头部损伤、脑水肿、颅内压增高等有关1. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。2. 加强营养支持，预防胃肠道并发症。3. 定时翻身、按摩骨突处，便后及时处理，保持皮肤清洁、干燥，预防压疮。4. 加强基础护理，每日口腔护理2-4次。5. 保持肢体功能位。五、 营养失调 低于机体需要量：与患者高代谢，意识障碍不能经口进食有关1. 评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构，指导患者合理饮食。2. 尽量选择适合患者口味的食物，鼓励少食多餐。3. 早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持。4. 昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养。六、 躯体活动障碍 与颅脑损伤、颅脑及脊髓病变、神经肌肉受损、肢体瘫痪等有关1. 保持床单位整洁、干燥、无渣屑2. 瘫痪病人垫气垫床，必要时对骶尾部及足跟等部位给予减压贴保护3. 协助每2小时翻身、拍背一次。4. 根据患者病情选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度。5. 应用保护性床栏防止坠床。6. 鼓励病人克服困难，增强自我照顾能力与自信心。七、 自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、肢体损伤、活动无力等有关1. 急性期患者绝对卧床休息，患者的一切护理均有护理人员承担。2. 恢复期应鼓励患者从事部分生活自理活动和运动。3. 将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便患者随时使用。八、组织灌注量改变 与有效循环血容量骤减、微循环障碍等有关1. 迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外）。2. 根据动脉血压和cvp值合理补液。3. 监测生命体征、cvp变化，观察患者神志、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。4. 准确记录24h出入水量。5. 动态监测尿量。九、体温异常 与感染、组织灌注不良有关1. 监测体温，每4小时1次。2. 休克患者采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度。3. 高热病人予以物理降温，必要时遵医嘱用药物降温。及时更换被汗湿的衣、被。4. 库存血应置于常温下复温后再输入。十、疼痛 与手术、创伤、特殊体位等因素有关1. 评估和了解疼痛的程度。2. 观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律。3. 鼓励病人表达疼痛的感受。4. 遵医嘱予镇静、止痛药。5. 尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等。6. 指导病人运用非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。十一、语言沟通障碍 与呼吸气流改道、不经过声门裂有关1. 告知患者，不能发声只是暂时的，以缓解患者焦虑情绪。2. 通过使用文字、图画、肢体语言、表情等方法与患者沟通。3. 做每一项操作时，都应向患者详细解释。4. 安抚患者，助其树立战胜疾病的信心。十二、睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、疼痛不适、环境刺激等有关1. 耐心向患者解释病情，减轻心理焦虑和压力。2. 改善睡眠环境，患者睡眠期间减少不必要的干扰。3. 必要时遵医嘱使用药物，以助休息。十三、恐惧、焦虑 与环境刺激、担心疾病预后等有关1. 了解引起焦虑、恐惧的原因并尽量减少不良刺激。2. 鼓励患者说出焦虑、恐惧的感受并表示理解。3. 耐心向患者介绍病室环境、医务人员、解释病情，避免焦虑不安情绪的发生，按时完成治疗与护理。4. 指导患者进行自我调节，维持良好心理状态。十四、体液过多 与右心衰致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关1. 有明显呼吸困难者取半卧位或端坐位。2. 给予低盐清淡易消化饮食，少食多餐，伴低蛋白血症者可遵医嘱静脉补充白蛋白。3. 控制液体入量，以“量出为入”