曾昭耆合理解释各种检查结果.ppt

合理解释各种检查结果,曾昭耆卫生部北京医院,男人应该多高？,“至少一米七”男青年身高170cm以上是某些姑娘找配偶期望的标准不是成年男性身高正常值的下限1.7米，可能“不理想”、“不满意”但不能认为“不正常”实际上160-200cm或更大范围都可能正常,临床诊断主要依靠医生认真收集病史和仔细查体。但是在不少情况下，又离不开各种必要的辅助检查。医生应十分重视所取得的检查结果，但对那些检查报告，又应通过深入的临床思维加以分析，进行合理解释临床医生需要具备一些与此相关的基本知识,一、所谓正常值,正常值是怎样得出来的？是从一个大样本中统计出来。其数据通常呈两头少中间多的“正态分布”，人为地截取其中大多数，就把它称为正常值。,例如：,3岁儿童身高的参考范围90-104厘米，但：90cm侏儒症104cm巨人症身高不够，可能：父母矮孩子偏食、不喜欢运动、发育慢,尿蛋白泌尿系统疾病且超过正常上限150毫克/24小时可能：剧烈运动、发热、受寒、精神紧张为生理性蛋白尿,肝肋下可触及就是不正常吗？有报告称，大约有15%健康人的肝可触及体重指数（BMI）有实用价值，但如不了解均匀肥胖/中心性肥胖的区别，在估计预后上就可能失当,二、年龄性别差异,许多正常值主要取自青中年人。随着人群老龄化和老年医学发展，发现有些数据随年龄增加有改变（心率减慢、血压增高、某些生化数值改变等）有些在年轻人属于不正常的情况，如白发、秃顶、老视、听力减退、老年斑等，在老年人则可称为“符合年龄改变”,某些异常EKG图形，如右束支传导阻滞，在年轻人可能由于心肌炎所致，而老年人则多为老年退行性改变主动脉屈曲延长、心瓣膜钙化“符合年龄改变”,右束支传导阻滞（ST-T是继发性改变）,老年人胸片示主动脉弓屈曲延长心电图发现早搏超声心动图示瓣膜钙化头颅CT见腔隙灶是否重要？,也得结合临床分析！,房性早搏,新生儿胆红质高15岁前，RBC、Hgb比成年人低10-15%儿童、少年硷性磷酸酶比成年人高两个高峰：1-5岁可能比成年人正常上限高2.5-5倍10-15岁可能比成年人正常高2-5倍到老年又有轻度升高老年人肌酐清除率肌酸激酶、酸性磷酸酶，男性比女性高,心电图上ST-T改变缺血：,要看程度及形态非特异性ST-T改变：T波低平、浅倒，ST段轻度渐升型降低，宜视为“非特异性ST-T改变”，其意义应结合临床情况考虑；特别是:男女有别。女性应更多考虑功能性问题。同等数量的早搏，男性可能毫无不适，而女性则多有症状,SST-T,非特异ST-T改变,冠状动脉供血不足（侧壁）,冠状动脉供血不足（下壁）,三、允许的误差,不同领域允许的误差要求有很大区别。某些零件的精加工要求不能有1%甚至0.1-0.01%的误差，但是生理学允许的误差则为10%（即用同一标本，让同一技师在同一仪器上做两次，结果相差不大于10%就认为合格）。如果仪器、试剂或操作技术不合格，误差就可能更大。即使实验室完全合格，报告数值相差10%以内，可视为无改变,考虑：,一位糖尿病患者，连续3周空腹血糖分别为7.8、8.5、8.0mmol/L，表明病情如何？,有些检测结果会受检测条件影响：肾功能：尿素氮因取血前一天摄入蛋白质多少而变化；肌酐能较稳定地反映肾功能状况血糖因空腹时间过短或过长而改变，糖化血红蛋白反映近3个月的平均血糖水平血脂因前一天高脂饮食或饮酒而升高；饮酒还影响肝功能检查结果,四、外因影响,剧烈运动后：-白细胞可能明显升高（可能高达25109/L）-肌酸激酶、肌酐、尿酸增高-出汗致血液浓缩也会影响检验结果,夜间血糖变化的几种情况,黎明现象,苏木吉反应,通常情况,黎明现象糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素等都有升高血糖的作用，这些激素的分泌高峰一般出现在凌晨至上午，容易导致血糖升高苏木吉反应当出现低血糖反应时人体会出现自我保护的反应，其中之一就是把肝脏里面储存的糖原分解出来释放入血，从而升高血糖,药物影响,抗菌药物血尿酸氢氯噻嗪、速尿钾、钠抗癌药血细胞，肝功能改变消炎镇痛药血、尿淀粉酶明显，24小时才消失皮质激素血糖雌激素糖耐量血小板红细胞转氨酶,由于肝、肾、心、肺等器官都具备一定储备功能，病变较轻时检查结果可显示正常例如：血肌酐虽能比较稳定地反映肾功能状况，但不敏感，只有当肾小球滤过率减低超过50%时才升高EKG：心率小于60/分（即使为59/分）也应诊断为心动过缓，但是一般性心动过缓如无症状、不伴起搏传导障碍，则不一定有临床意义,窦性心动过缓,五、活体的特点,各种生理数值包括体温、呼吸、脉搏、血压等，虽然都有各自的“正常值”，但随着内外环境的变化（外界气温气压改变、体力活动或情绪激动等），这些数值都可能发生相应改变所谓“白大衣高血压”就是典型事例,有时，固定不变可能意味着不正常：-糖尿病植物神经病变致固定心率-间脑病变致体温调节功能减退（老年人肺炎不发烧）-起搏心律,窦性心率不齐对许多人没有临床意义，在儿童更是十分常见；相反，只有因重病安装人工起搏器的人，心率才会固定不变（体力负荷下心率也不能增高，出现胸闷憋气症状；睡眠时又因心率不能减慢而有心悸感）健康人也可能出现零星早搏，不能据此即诊断为器质性心脏病,窦性心率不齐,六、检查技术的发展,EKG：心率100/分为心动过速，60/分为心动过缓因为当时只能在清醒、安静条件下做EKG24小时EKG记录几乎人人有心动过速和心动过缓，因为其中包括了活动和深睡时的心率。几乎人人有早搏(5%)。平均心率偏慢，深睡时心率40/分左右，也可能是正常的，不一定是装起搏器的适应证；但如心率虽不慢，而偶有较长（3-5秒）的停搏，则应考虑装起搏器,多普勒超声心动图常报告瓣膜关闭不全，其中有的是因为它特别灵敏，少量返流也能显示，对血液循环没有影响。可以说，过分灵敏反而失去了临床意义,七、假阳性和假阴性,把某种检查结果不正常等同于某种疾病，是许多医生易犯的错误。几乎各种检查都没有100%的准确性，一般敏感性或特异性达到80%就不错了。例如：ALT肝炎、胎甲蛋白（FP）肝癌、CK急性心肌梗死、抗DNA抗体红斑狼疮、CA-125卵巢癌、CA-199胰腺癌、癌胚抗原(CEA)结肠癌、PSA前列腺癌都应该考虑有无其他原因！,思考：,男性55岁，运动后2小时出现左肩背痛，心电图示T波减低，CK380单位。诊断考虑什么？-运动影响？心肌梗死？心绞痛？肌肉劳损？,胎甲蛋白：原发性肝癌阳性率仅70%2岁以下婴幼儿、妊娠7-8月孕妇胎甲蛋白可能，产后3周恢复正常肝癌时AST、ALP、GT、LDH也可肝转移癌、胆管癌，胎甲蛋白可（）CK：很多心外原因，包括肌病、剧烈运动、肌内注射、肌肉挫伤等可引起CK运动员肌肉发达，CK平日也高,ALT：除肝炎外，心肌梗死、心衰肝淤血、酗酒、一些药物/毒物也可导致ALT抗DNA抗体：除免疫性疾病外，感染性疾病、肝炎、结核也可有抗DNA抗体PSA：良性前列腺增生、肛门指检PSACA-199：肝脏良性疾病CA-199,CEA：一般用以查肠癌可见于结肠、直肠癌用CEA普查结肠癌，10万人中4998人，最后确诊结肠癌患者仅26人也可见于胰腺、胃、肝、肺、乳腺癌肠息室炎、直肠息肉、肝炎、肝硬变、结肠炎、肺疾病吸烟者39%高于正常CA125：查卵巢癌阳性率（敏感性）仅61.4%良性卵巢疾病23.1%（特异性76.9%）,结果正常也不等于没有那些疾病。血肌酐只有当肾小球滤过率减低超过50%时才升高有许多检查结果需高于正常1-2倍以上才有意义，如：胎甲蛋白正常值20ng/L,而70%原发肝癌500ng/L对轻度增高者可以继续复查和追随观察，但不宜立即视为异常,八、取样误差,B超、超声心动图、放射性同位素扫描等图象为光点构成，并没有十分清晰的界限，加上心脏血管搏动和呼吸的影响，被检查的图象本身常在活动中，取样的部位和时机是否恰当（如心室舒张末期和收缩末期等），也不易掌握虽然规定了一些标准，但在操作过程中存在困难。此外，不同检查者还可能有自己习用的取样标准，故误差很难免,正常超声心动图（不同探测面）,正常超声心动图（不同探测面）,肝B超-正常肝,肝B超,肝B超,肝B超诊断脂肪肝，仅提示肝内脂肪成分增多，不能鉴别病因因肥胖导致肝细胞间质（肝细胞外）脂肪沉着？因营养不良、糖尿病、妊娠、酗酒、中毒、感染、化疗等病理性损害导致肝实质细胞内的脂肪变性？两者在危害性及预后上有很大不同！（鉴别肝活检）,女性尿常规所见血细胞可能由于外来污染，取清洁中段尿可提高准确性（假阳性）痰细胞学检查，无论是为了查寄生虫卵或癌细胞，都常因标本不合格而致阳性率降低（假阴性）,九、不同的检查手段,有时几种检查方法都可对某种病理改变提供诊断证据，如：胎甲蛋白、B超、CT、核磁共振都可提示肝癌心电图、超声心动图、X线透视、心脏造影及放射核素检查都能提示心脏室壁瘤,不同检查对同一病例得出的结果可能不尽一致。此时医生必须懂得它们各自通过何种机理，从什么角度检查出该病变，以及它们各自的敏感性、特异性和准确性，从而认识本质，并对相互矛盾的结果做出合理解释,例如，一例肝病患者，CT报告为肝硬变，而通过肝穿刺取得活组织送病理检查则报告为慢性活动性肝炎。怎么看？,对这种情况，临床医生应该了解：-CT的优点是全面，但只有间接和相对的特异性-活检的优点是特异性强，但取得的组织很少，不一定能反映全面只能依靠全面分析病史、体征和其他化验所见，才能得出较切合实际的诊断结论,总之，临床医生应了解这些检查各自的涵义，而不应简单地以为昂贵的检查就是可靠的检查，更不能认为对每个病例都必须做多种检查,十、健康查体结论临床诊断,不能把健康查体显示的不正常等同于临床诊断，因为两者存在不同的尺度和标准：通常，查体者并未详细询问病情，作结论者甚至未见被检查人，只是按一个共同的标准划线，将每项超过“正常值”的都视为不正常，而不结合被检查人的年龄性别等具体情况，考虑其实际意义体检认为不正常，临床认为无重要性,例如：将心电图的ST-T改变等同于缺血甚至冠心病，将生化检查项目中任何超出标准值的都视为存在相应疾病等健康查体结论中“血黏度增高”十分常见。如果没有血糖、血脂、血细胞异常增多或出现异常蛋白等导致血黏度增高的基础原因，则往往是忽视了受检者由于需空腹取血而缺水的因素。如果让他们先饮水，半小时以后复查，可能就正常了,一方面，有的采用一些并不成熟的检查手段，如一滴血查多种疾病、形形色色的多功能检查仪，准确性不高另一方面，没有仔细分析病情，采用同样检查项目，个体针对性差可能漏诊肿瘤等重要疾病,可见，对医技人员和临床医生实际上有不同的要求：医技人员在检查过程中强调准确性，并如实报告临床医生既要重视检