人工晶体置换术同意书.doc

沈阳市爱尔眼科医院 人工晶体置换手术知情同意书患者姓名：_ 性别： 男、女 年龄：_岁 住院号：_术前诊断：_ _拟施术式：（右、左、双）眼人工晶体置换术 其他：_拟施麻醉：表面、结膜下、球后、球周、全身术者：_ 预定手术日期：_年_月_日疾病介绍和治疗建议医生已告知我根据目前我的病情，需要进行手术治疗。1. 笼统来说，人能看见物体，需要有透明的屈光间质和健康的眼底和视神经等。2. 作为屈光间质重要组成部分的人工晶体发生偏位时，会遮挡光线进入眼内从而影响视力及生活质量。3. 原来偏位人工晶体偏位摘除后需植入新的人工晶体来替代原来的人工晶体。4. 术后视力恢复情况，既取决于手术成功与否，又取决于其他屈光介质的透明度和眼底视神经等的健康程度。如果术前并发其他眼病或颅脑疾病可能显著影响手术后的视力。5. 人工晶体可分为硬性和折叠两种。硬性晶体切口大。折叠晶体切口小，术后散光小，损伤小，恢复快。6. 多数人工晶体都是单焦晶体，不能同时兼顾看远看近的需求，术后可能需要戴镜解决近方视力。多焦或可调节晶体可以大大减少术后戴镜率。如果术前存在较大散光，可选择散光型人工晶体提高术后效果。每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。手术潜在风险和对策：以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果您有特殊的问题请与您的医生讨论。一、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1. 手术目的是摘除偏位人工晶体，植入新的人工晶体改善通光。术后视力恢复多少视眼内情况而定，极个别病人术后可能视力不提高甚至下降。（其它目的： ）2. 术后可能出现眼红、流泪、干涩不适或眼磨异物感，多数会逐渐缓解，个别病人可能持续时间较长。3. 原有玻璃体混浊的患者，术后“飞蚊症”会更加明显。4. 原有黄斑病变或高度近视的患者术后视力由眼底病变程度决定，可能视力不提高或提高不明显，可能出现视物变形。5. 术前一些合并的眼底病变或视神经病变可能会严重影响术后视力。有些病变术后才能核实或确诊。6. 术中有后囊全部破裂、玻璃体脱出的可能，也有人工晶体落入玻璃体的可能。必要时需进一步行玻切或其他手术治疗。7. 人工晶体是否植入视术中情况，可能需缝合固定，也有二期植入的可能。8. 术中以及术后可能发生前房、玻璃体腔、视网膜等部位的出血，控制不满意可能会影响手术效果。极个别会发生爆发性（驱逐性）出血，后果将更严重，可能需手术治疗。可能导致失明和眼球萎缩，甚至需眼球摘除。9. 手术中以及手术后可能发生炎症反应，尤其是有青光眼、虹膜炎、风湿、糖尿病等病史者。可能发生前房渗出、瞳孔变形移位、虹膜前后粘连等，必要时需采取局部注射等加强抗炎措施。极个别的病人可能会出现难以控制的葡萄膜炎症反应，可能会严重影响视力。10. 术后可能出现一过性高眼压，个别病人可能出现继发性青光眼。11. 术后可能出现角膜一过性或持续性水肿、内皮失代偿甚至大泡性角膜病变。尤其是术前角膜内皮受损的病人。可能需要药物或角膜移植手术等措施治疗。12. 术后可能出现视网膜脱离、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔。13. 术后极个别患者可能发生感染、眼内炎，一旦发生可严重影响视力，需要进一步治疗，可能需取出人工晶体。虽然大部分经过治疗能够好转，但仍有个别患者可能失明甚至眼球萎缩、眼球摘除。14. 极其少见的患者术后发生对侧眼的交感性眼炎。15. 术后有眼球萎缩甚至眼球摘除的可能。16. 术后出现后发性白内障的可能，远期可能需再次手术或激光治疗。17. 术后人工晶体脱位、偏位或夹持的可能。可能需行人工晶体调位或取出术。18. 由于个体差异人工晶体度数可能发生偏差，个别患者需要再次手术进行置换。19. 人工晶体作为异物在极个别病人会产生排斥反应，最终可能需要摘除已经植入的人工晶体。20. 术后出现散光、眩光、复视、近视、远视、双眼视力不平衡、近方视力下降的可能。可能需配镜矫正。术后可能出现视物颜色改变。21. 术前已经存在的人工晶体偏位，会极大影响手术方案、手术顺利程度、手术并发症发生率和手术效果。22. 根据术中情况可能改变术式。也可能根据情况调换人工晶体。23. 极个别的病人术后可能出现上睑下垂、术眼变小等。24. 当出现上述某些情况时可能需要再次手术。25. 术中以及术后因患者情绪紧张等因素，可能诱发心脑血管意外，或加重原有疾病，比如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明。26. 术中及术后可能因患者配合欠佳或个体差异，出现难以预料的意外。27. 对于高度近视、青光眼术后眼、陈旧性虹膜炎、过熟期白内障、糖尿病、高血压、心脏病、其它系统性疾病和老年人，上述某些情况发生的危险性会显著增加。28. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他并发症。二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、老年人，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。三、我理解任何手术麻醉都存在风险。可能发生麻药过敏或中毒。眼球周围局部注射麻醉并发症包括：穿通眼球，损伤视神经、球后出血，引起视网膜脱离、视力下降严重者视力丧失，上睑下垂，血压下降，呼吸抑制，严重者可危及生命。全麻可能会导致心脏和呼吸的问题，极少数情况下会出现脑死亡或死亡。手术可能因此而改期。（如为全麻手术，详见麻醉知情同意书）四、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 术后视力提高情况不确甚至下降的可能。术后可能再次发生人工晶体偏位的可能。术中根据情况改变手术方式的可能。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我理解医生会尽全力预防并发症的发生或正确处置并发症。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 由于病情及个体差异和医学科技发展现状，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。我充分了解一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力挽（抢）救，但仍可能产生不良后果。所需要的费用由我本人自行承担。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。l 我对上述谈话内容充分理解并完全接受，要求医院为我实施手术。l 通过医护人员的介绍，我自愿选择如下人工晶体：折叠人工晶体 爱尔康三片式晶体（进口） 爱尔康一片式晶体（怡亮Acrysof）（进口） 爱尔康防蓝光晶体（怡亮视然Nature）（进口） 爱尔康非球面晶体（IQ）（进口） 爱尔康散光晶体（Toric）（进口） 爱尔康多焦晶体（ReSTOR）（进口） 博士伦一片式晶体（Akreos）（进口） 博士伦非球面晶体（Adapt Ao）（进口） 博士伦1.8mm晶体（Akreos AO）（进口） 蔡司BIGBAG晶体（进口） 人类光学一片式晶体（进口） 人类光学非球面晶体（进口） 福来视HD晶体（进口） 福来视可调节晶体（进口） 66VT晶体（国产）硬性人工晶体 爱尔康硬性晶体（进口） 博士伦硬性晶体（进口） 弗雷德硬性晶体（进口） 爱丁娜硬性晶体（国产）其他：_患者签名 日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，或者需要，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 _ 与患者关系 _ 日期 _ 年 _ 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其