病案首页.doc

。武汉总医院病案首页填写规范第一章 填写病案首页的基本要求第一条 病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，是军卫一号工程医院信息系统的基础和轴心，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。第二条 填写病案首页的质量标准是：项目齐全、内容准确、术语规范、按时提交、无错别字。第三条 病案首页中所有项目均应如实填写，任何一项不得空缺。自“入院科室”以下，当前项与后项的关系密切，前项所填内容已表明后项内容无意义时，就不填写后项内容。第四条 同一病案的前后两栏（如出院诊断与院内感染及其它并发症）填写相同内容不属于重复，居后一栏不得填写“同前”，亦不得省略。第五条 一个项目所设置的空行数不能满足实际填写需要时，就按一定的次序填写，填满即可。第六条 普通病历及首页在伤病员出院后三天内归档，死亡病历七天内归档。第二章 病案首页项目填写说明第七条 病案首页一般项目，应由住院处接诊人员于患者入院时正确填写。【ID号】一人独占一号，无论何时何地永不变更。【姓名】必须与有效证件一致。【出生日期】要求与户口、身份证一致。【年龄】新生儿，记明天数；1岁，记明月数及天数；16岁，记明年数及月数；6岁，记明实足年龄。【婚否】只有两种选择，其中“已”还包括离异、丧偶、再婚等。【职业】指目前作为主要生活来源而从事的工作，而非指其任职的行业。我国职业分八个大类： 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（以上统称为管理人员）；专业技术人员； 办事人员和有关人员； 商业服务人员；农、林、牧、渔、水利生产人员； 生产、运输设备操作人员； 军人； 不便分类的其他人员。在首页上，对非军人要填写具体的工作类别（如司机、教师、车工等）。无稳定工作的人和儿童填“其他劳动者”。在校学生填“学生”，乡村居民按实际情况填写，不应一律填“农民”。【民族】填满民族全称，不得简化。若不能明确，就填“不明”。【国籍】中国人填“中”字；外国人填写其国家的标准中文简称。【工作单位】指从事工作学习的机构。如果是大单位，要求写到具体部门。军队单位应填写数字代号，不要写番号。离退休人员填写目前隶属单位。无工作或无固定单位者，为空。【隶属大单位】指军委、总参、总政、总后、总装、各大军区、空军、海军、二炮、军事科学院、国防大学等。地方人员，为空。军队包干家属和职工也应填“隶属大单位”。同一行的“电话”，军队的填写单位电话，地方人员填单位、个人电话均可。【身份】分军队、地方人员。军队又分陆海空、海勤、空勤等。“海勤”指舰艇上服役人员；“空勤”指飞行员和享受飞行员待遇的地面勤务人员，“海航”指海军航空兵，“陆航”指陆军航空兵。地方人员不选择勤务和医疗体系两项。【常住地址】指稳定的居住地，以保证收到信件。部队伤病员填写营区地址。如果是农村，要填写到行政村名。【医疗保险号】按有效的医疗保险证件的号码填写，不明确者为空。【身份证号】指军人公民身份证或居民身份证的编号，不明确者为空。【联系人栏】“关系”填住院者对联系人的称谓。注意填写联系人的“单位地址”及“邮编”。【入院情况】一般以入院时的诊断和病情为依据。病例分型及含义如下：（1）一般：凡病种单纯，病情较稳定的病人，均为一般住院病例。（2）急诊：凡需紧急处理，但病种单纯的病例。（3）危重：凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭之一者。【门诊诊断】门（急）诊诊断指患者住院前接诊医师所确定的诊断，只填写主要诊断，以门诊病历上的诊断为依据。诊断必须完整，不允许填写简写、缩写、中英文混写、英文的诊断名。第八条 以下部分由病区经治医师填写。一、确诊日期住院天数【确诊日期】指出院诊断栏“1.”所填主要情况的确诊日期。若直到出院（或死亡）仍不能确诊，于“确诊日期”右边空位填“未”字，不填“确诊日期”和“确诊天数”。【确诊天数】指对主要疾病确诊的天数。从入院后针对其进行的检诊之日累计到确诊之日，两端合计为1天。【住院天数】从入院到出院的累计天数。将入院日与出院日合计为1天。二、住院期诊断与质量结果、治疗天数【入院初步诊断】本次入院的原因，由经治医师在入院记录的右下方所写的诊断内容。共三行，每行填写一个诊断。如果入院记录中写出更多的诊断，将其中的主要诊断写在首位，依次填写排在前面的三个诊断。【出院诊断】指患者住院期间最后确定的诊断。填写时注意如下事项：1.出院诊断栏的疾病排序应与“出院小结”一致。第一行填写主要诊断。疾病诊断应包括病因、解剖部位、病理改变和临床表现。诊断必须完整，不允许填写简写、缩写、中英文混写、英文的诊断名。主要诊断：指本次住院期间所治疗的主要疾病。主要诊断通常与入院治疗目的、住院科别及施行的手术操作和经费消耗有紧密的关系，但当并发症、伴随疾病或院内感染其中之一诊断成为更重要的需治疗的疾病时，也可以作为主要诊断，原住院目的可作为次要诊断。应选择疾病名称作为主要诊断，症状体征、病理诊断不能作为主要诊断。若有一个怀疑诊断者，以临床主要表现的疾病为主要诊断。例如：风湿性二尖瓣狭窄伴心房纤颤、心力衰竭；消化性溃疡伴出血；心绞痛（不必在前面加写“冠心病” ）；胆囊结石并急性胆囊炎；先天性室间隔缺损等。次要诊断：除主要诊断、并发症和院内感染外的其他诊断。如患者患有一组有因果关系的疾病时，按主要诊断的原则确定主要诊断，其余诊断为次要诊断。当第一诊断不是主要诊断时，为不打乱疾病发生的逻辑顺序，仍可按疾病发生顺序将诊断填写在其他诊断栏，但须将选择的主要诊断抄入主要诊断栏内。2. 填写产科的诊断，要遵循选择主要情况的规则。首先选定主要诊断，其余诊断按传统习惯的书写次序（分娩方法分娩结果分娩并发症）填写，不得遗漏新生儿的疾病与死亡。正常分娩不包括人工破膜、过期妊娠、高龄初产、多胎分娩、脐带绕颈、胎盘滞留等。不明确指征的“剖宫产”可作为诊断，明确指征的“剖宫产”不应填写在诊断栏内，其手术的疾病指征才是诊断。3.每种疾病的治疗结果填写，参照临床疾病诊断依据治愈好转标准。治愈 包括“基本治愈”、“近期痊愈”、“近愈”、“痊愈”、“临床治愈”等。好转包括“近期缓解”、“完全缓解”、“部分缓解”、“进步”、“显效”等。无效经治疗后无明显变化或恶化。未治本病于住院期内未进行治疗。死亡指已办理住院手续并且收容入院后死亡者。不论入住病区的时间长短。其他指非伤病住院者，包括健康体检（在住院期间内对检出疾病进行治疗者除外）、提供器官或组织、非以改善健康状态为目的的操作如：隆鼻）、恶性疾病的维持性化疗或放疗、维护人工造口、去除骨折的内固定装置、安装和调整人工装置、各类术后来院复查，以及正常分娩、臀位、初产臀位、横位、额先露、颜先露、初产头浮、复合先露、足先露、不完全性流产合并盆腔感染、自然流产、完全性流产、不完全流产、难免性流产、人工流产合并子宫穿孔、人工流产、早期人工流产、中期人工流产、晚期人工流产、绝育手术等。科室治疗质量以治愈好转率统计。4.治疗天数包括诊断、治疗阶段。手术治疗的疾病必须包括术前住院天数。各种疾病的“治疗天数”之和住院天数。未治者，治疗天数为“0”。5.填写转科患者出院诊断栏的注意事项主要诊断不一定是出院科室处置的疾病。要遵循选择主要情况的规则，统揽住院期内曾住各科治疗的全部疾病，从中选择主要情况，填入第一行。患者前后经住的每科至少有一种疾病填写在出院诊断栏内的。前后经住科处置同一种疾病应合计“治疗天数”。【损伤或中毒的外部原因】 凡主要诊断属损伤或中毒的疾病，均应明确填写损伤（死亡）或中毒的外部原因，不可笼统填写车祸、外伤等。非损伤或中毒者，为空。【死亡原因】指因何种原因死亡。如果有两种以上疾病引起死亡，要选择填写一种主要疾病。不要把死亡方式（如呼吸衰竭、心力衰竭、脑损伤等）、直接原因（如尿毒症、败血症等）及临死的症状作为死亡原因。而要把产生以上情况的疾病作为死亡原因。非死亡，为空。【尸检】对死亡者如实选勾1或2，选勾1的就必须有尸检诊断（病理诊断）。三、手术操作记明住院期间所施行的各种大小手术，包括手术日期、手术医师及其编码、手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。本栏内容不仅指外科手术，还包括以下操作：组织器官的穿刺术、活检术、内窥镜检查、手法整复、产科操作、由临床医师经皮插人导管的放射学造影等。每行填写一次手术操作，所列项目一次填写，不得遗漏，手术操作编码由编码员补填。当主要诊断是经手术治疗的疾病时，必须将这一手术情况填写在手术操作栏的第一行，然后按时间次序填写其它手术操作情况。无手术操作，为空。【手术操作名称】填写的基本要求是详细、准确、完整。构成手术名称的成分如下：部位+术式+目的+器械（手法）+入路例1；晶状体摘除术（部位+术式）例2：奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜（部位+术式+目的+入路）例3；肝活组织检查术，经腹（部位+术式+入路）【手术类型】 指特大、大、中、小等四种类型。【麻醉方法】 记明麻醉的种类，可省略( )内的文字，如针刺（麻醉）吸入（麻醉）、静脉（麻醉）、基础（麻醉）、局部（浸润麻醉）、区域阻（滞麻醉）、颈丛阻（滞麻醉）、臂丛阻（滞麻醉）、蛛(网）膜下（腔阻滞）、硬(脊)膜外（腔阻滞）、骶管（阻滞）。无麻醉者，填写“无”字。【切口类别及愈合等级】 于斜线前填写切口类别，斜线后填写愈合等级，如I类切口甲级愈合填写“/甲”。无切口与不统计的切口均于斜线前填“0”。：不统计的切口指切开引流或部分缝合的切口、引流物放置48小时以上的切口。切口类别：I类指无菌切口，II类指可能沾染切口，类指沾染切口。愈合等级：甲级指愈合优良，乙级指愈合欠佳，丙级指切口化脓。四、病理诊断与药物过敏【病理诊断】指各种活检、细胞学检查及尸体解剖检查的病理组织学诊断，按病理报告填写。病理诊断的排序应与出院诊断致。与出院诊断中的主要诊断相关的病理诊断应填记于第一行。非肿瘤病理诊断为空。无病理诊断者，为空。【药物过敏】指本次住院期内发生的药物过敏（将以前发生的药物过敏记录于“过去史”中），填记过敏药物名称（或化学名）。多种药物过敏者，选择过敏反应严重的两种，按发生的先后次序填写。无药物过敏史者，为空。五、住院期间包括十五项。其中“血型”指本次住院期间经检查确定的血型，本次住院未查血型者不需填写。另十四项均应填写阿拉伯数字，如未进行或未发生应为空。 抢救情况：危重患者经连续抢救，或脱离危重持续24小时以上，或死亡，都按抢救次计算，前者为抢救成功一次。经抢救后病情平稳持续24时以上又出现危重情况，再进行抢救，按又一次抢救计算。如进行N次抢救，最后一次抢救无效死亡，抢救成功次数为N-1，最后一次抢救为失败。每次抢救记入病程记录外，应有特别抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）。无抢救记录者不按抢救计算。慢性消耗疾病的临终前救护，不按抢救计算。六、 院内感染与其他并发症【院内感染】指患者入院48小时以上，由于病原体的侵入而发生的各种病症，包括交叉感染、自身感染和环境感染。其中较重要者应记入出院诊断项目内，并应记明其治疗结果及治疗天数。 【其他并发症】在已患疾病的基础上发生另一病症，后发生的病症由原有疾病引起或与原有疾病的医疗护理措施有一定的关系，且是“院内感染”以外的并发症。【是否手术并发症】 指发生的院内感染和其他并发症是否属手术并发症。手术并发症的定义如下：由于术前准备不足、术中困难、组织损伤、手术时间延长、术后处理不当及病人机体反应等原因，致患者发生非手术正常过程所具有的病症（如切口感染、出血、神经麻痹等），包括术中、术后、麻醉中或麻醉后的一切并发症。符合此定义的勾1，否则勾2。【是否手术处理】指发生的院内感染和其他并发症是否经手术处理，按实际情况勾1或2。常见院内感染的确定标准及填写并发症注意事项见附件1。七、诊断符合情况出院诊断栏的主要情况(第一行)为疾病、损伤、中毒者，必须将五组诊断对照一一打勾，符合的勾1，不符合的勾2，无对照的勾3，不得遗漏任何一组。对主要情况未进行手术者，第三组和第四组都勾3；针对主要情况无病理诊断的，第五组勾3。八、其他【住院费】指各类人员