进一步改善医疗服务行动计划第一版.doc

进一步改善医疗服务行动计划（第一版）项目主要内容牵头部门配合部门（一）优化诊室布局根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者。目前情况借助新门诊投入使用，按照 等原则进行了诊室检查室的布局。运行中诊室资源不均衡的情况最终目标根据门急诊患者病种排序接常规检查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室措施从各专科接诊情况调研、患者满意度调研等途径获取数据资料，根据实际需求动态调整诊室及检查室布局分配2015根据调研结果动态调整2016根据调研结果动态调整2017根据调研结果动态调整考核评价组织保障门诊办公室（二）保持环境整洁。做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。目前情况最终目标（一）通过三年的努力，全面改进后勤人员职业形象，服务意识和能力大幅增强；（二）环境卫生服务人员（物业）全面落实责任制，患者对院内环境卫生满意度处于高水平；（三）工程维修服务人员全面落实责任制，患者对院内设备、设施、诊疗环境满意度处于高水平；（四）自2015年3月16日起，营养膳食服务打破历年来每餐一样菜的固有模式，增加菜肴品种，从而满足病人的膳食要求；（五）营养门诊、营养会诊、肠内营养支持、患者营养宣教均达到临床需求标准，住院患者对膳食满意度处于高水平。措施（一）物业管理1. 加强对物业公司的监管力度，要求对物业公司各部门每月至少进行一次常规培训。2. 抓流程，重实效，加强内部管理，理清部门分工，落实工作职责，使院内环境卫生工作有组织、有计划的开展。对外环保洁进行划片管理，对院内保洁进行定人定岗，重点区域增员、增时维护清扫 ，在（12：00-14：00）薄弱时段，增设保洁人员进行定时维保，配备外环专用保洁车，增加全院巡查频次，并引进新型保洁设备，做到“机保大面，人做细节”，提升保洁服务标准，提高清洁质量。3. 认真落实“三区划分”管理，配合临床科室做好院内清洁消毒工作。规范保洁人员消毒工作流程，采用定时和不定时抽查考核，严把质量关。4.认真落实探视管理，在外科楼做到一人一岗，严格执行探视时间，积极配合临床科室工作。5. 加强对洗涤服务的监管，做好全院被服清运工作，完善洗涤服务流程，按时足量供应。6.配合爱卫会加强院内控烟管理，保洁部与秩序维护部相互配合，集中力量进行院内楼道烟头清扫管控工作。保洁部增加楼道循环保洁频次，秩序维护部侧重楼内宣传教育，双管齐下，做好控烟工作。（二）维修管理1、实行维修服务社会化，将院内零星维修打包移交给施工单位统一处理，改善零星维修服务状况，确保维修人员足量，能及时处理故障，提高维修服务质量。2、承包方每天须安排工作人员到医院各区域进行巡查和检修，保持服务电话的畅通，接到报修电话后，30分钟内安排人员到现场进行处理，小故障必须在24小时内彻底解决，大型故障48小时内解决。并安排3-4名维修人员24小时值班，以保障医院各部门正常运行。3、维修过程中，加强对承包方的监管，以保证维修改造的工作质量。4、在改造施工中，施工时间将尽量安排在非工作时间段进行，若因特殊原因在工作时间段施工时，必须采取相应措施，尽可能减少噪音、灰尘、粉尘的扩散，避免影响正常的工作环境。5、若因施工需要，需要采取断电、停水等措施时，必须提前与其他科室、部门联系，并下发相关通知，以减少对其工作的影响。（三）膳食服务管理1. 引进点餐系统，按饮食医嘱来配制病人膳食。2定期参加护理沟通会，不断改进膳食质量。3定期对配餐员进行培训，促进膳食的优质服务。4. 严格执行食品卫生安全制度，把饮食卫生与食品安全问题作为重中之重加以管理与防范，认真贯彻落实食品安全法，严格规范进货渠道，对医院三个食堂食品实行统一集中采购，严格把好食品卫生质量关，切实保障病友及全院教职员工的食品安全。（四）临床营养服务管理1.与体检中心合作，开展体检营养咨询。2.与产科合作，开设围产营养门诊。3.与肿瘤中心合作，开展优质营养服务单元活动4.与肿瘤中心、儿内科、儿外科、内分泌科、肾病科、产科等临床科室合作，开设营养课堂。5. 与所有病区保持良好沟通。201520162017考核评价组织保障总务处爱卫会（三）设置醒目标识。就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。目前情况最终目标到2017年，全院标识系统（VI）全面实现标准化、统一化。以准确、醒目、美观地标识服务于广大患者。措施1、统一设计医院各处标识牌以及标识系统整体布局；2、进一步改进和完善协和医院品牌形象视觉识别系统应用管理办法等，建立、健全规范化、常态化的管理机制。3、紧密结合医院、学科建设和发展的需要，及时跟进、改进和完善VI的应用和建设。201520162017考核评价1、宣传部门定期进行巡查工作，全方位梳理、发现医院各处标识牌应用出现的问题，及时提出改进意见。2、定期听取临床科室对VI应用、实施的评价和意见，及时改进和完善VI的应用建设。3、对VI应用优秀的单位，不定期在医院周会进行展示推介；反之，则给予曝光批评。组织保障1、加强医院文化建设的顶层设计，使医院VI建设从源头等到保障和应用。2、加大医院各单位对VI建设的认知和共识，使各单位的文化建设，特别是科室环境的设计、建设规范有序。3、宣传部门力争在VI应用的建设中早介入、早统筹、早设计，以保证VI应用的规范、美观、统一、有序。4、按标识牌标准化设计与整体布局方案增补、整改漏做、不规范标识牌，以实现准别、醒目、的，标准化、统一化的标识系统规范管理工作。宣传部门诊办公室、总务处（四）提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。目前情况设置自助机器供预约、挂号、缴费、查询；提供饮水、轮椅、平车、纸笔等便民措施，门诊各场所有无障碍设施；放射检查提供更衣条件、有规范的放射防护。最终目标进一步以病人需求为导向，尽可能的提供更多的便民措施措施通过病人随访了解就诊需求，不断改进服务2015通过病人随访了解就诊需求，不断改进服2016通过病人随访了解就诊需求，不断改进服2017通过病人随访了解就诊需求，不断改进服考核评价组织保障门诊办公室医务办公室（五）扩大预约比例。三级医院逐步增加用于预约的门诊号源，至2017年底，三级医院预约诊疗率50%，复诊预约率80%，口腔、产前检查复诊预约率90%。目前情况借助新门诊投入使用，按照 等原则进行了诊室检查室的布局。运行中诊室资源不均衡的情况最终目标根据门急诊患者病种排序接常规检查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室措施从各专科接诊情况调研、患者满意度调研等途径获取数据资料，根据实际需求动态调整诊室及检查室布局分配2015根据调研结果动态调整2016根据调研结果动态调整2017根据调研结果动态调整考核评价组织保障门诊办公室（六）推进双向转诊。推进分级诊疗，支持双向转诊，二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊。通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务，方便患者预约。实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。医务处目前情况医院已与万松、北湖等社区卫生服务中心签订了医疗联合体合作协议，并且存在有部分私下的双向转诊行为，特别是已与关山社区卫生服务中心建立了远程医学对口帮扶系统，但目前缺少双向转诊的信息操作和管理系统。最终目标构建起基本的双向转诊组织机构，双向转诊专科覆盖率达到90%以上措施2015在托管社区卫生服务中心范围内建立双向转诊信息平台，逐步开放门诊号源。2016在原有托管社区社区卫生服务中心的基础上，扩大双向转诊平台范围，并进一步拓展转住院业务。2017进一步夯实双向转诊实质内涵，利用网络、社区等多种形式，设立专门人员，促进双向转诊常态化运行。考核评价组织保障医保办如正式推行分级诊疗、双向转诊，医保办根据医保新农合政策规定，履行所管辖的相关职责。医务办公室门诊办公室、医保办公室、计算机管理中心、外联部（七）实现分时预约。全面推行分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的50%。目前情况医院在住院部所有的检查中已实现了预约化管理，但未能实现集中预约管理，患者需要在不同的检查项目中分别预约，为实现真正意义上的分时预约。最终目标住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的50%措施2015对目前现有分时预约情况进行摸底调研，构建患者预约信息管理的基本框架结构。2016在前期摸底的基础上，建立门诊和住院患者预约检查统一平台，并整合相关部门和人员，进行初步运行。2017对门诊和住院患者预约信息平台进行优化和完善，推动预约检查治疗常态化运行。考核评价组织保障医务办公室门诊办公室、计算机管理中心（八）合理调配资源。根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务流程，缩短患者取药等候时间。目前情况高峰时段候诊以及检查等待时间过长最终目标患者就诊各环节等待时间不超过10分钟措施2015对现有的门急诊管理体系和架构进行调研和分析，找出影响运转效率的相关因素。2016进一步完善门急诊管理和考核方案，针对性的采取措施，优化服务流程，不断提升资源利用效率。2017运用PDCA循环管理工具，促进医疗资源合理利用的持续改进。考核评价组织保障医务办公室门诊办公室（九）推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。医务处目前情况医院暂时未建立专门的日间手术病房或日间手术管理架构。最终目标建立专门的日间手术运行和管理机构，日间手术年出院患者XX人次措施2015对适合开展日间手术的病种进行基础调研，制定开展日间手术的管理计划和措施。2016探索建立专科日间病房模式，在局麻手术较多的专科设置专门的日间手术病房，明确日间手术专用手术间，对日间手术病房进行探索运行。2017在前期运行的基础上，探索建立医院单独的日间手术病区，对日间手术病房进行单独设置和管理，进一步扩大日间手术专科覆盖范围。考核评价组织保障医保办医保办将配合日间手术的开展，向医保管理部门争取有利的日间手术医保政策。医务办公室门诊办公室、医保办公室（十）实施急慢分治。三级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。目前情况医院部分专科在慢病诊疗方面与相关社区卫生中心建立有少量的非官方的协作关系，但下转的患者较少。最终目标下转患者覆盖慢病诊疗专科范围超过50%措施2015在托管社区卫生服务中心范围内建立双向转诊信息平台，逐步开放门诊号源。2016在原有托管社区社区卫生服务中心的基础上，扩大双向转诊平台范围，并进一步拓展转住院业务。2017进一步夯实双向转诊实质内涵，利用网络、社区窗口等多种形式，设立专门人员，促进慢病防治双向转诊常态化运行。考核评价组织保障医务办公室门诊办公室、药剂科、外联部、医保办（十一）加强急诊力量。加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。医务处目前情况最终目标确保急危重症患者救治流程畅通、高效措施20151. 门诊办公室、急诊科需与院前急救中心建立急诊患者院前急救流程，对于患者转运、接收流程进行规范。2. 落实急诊人力资源配备，根据季节变化，相应科室应准备急诊备班小组，以及时支援急诊科，确保急诊科人力资源配置能够满足患者需求。3. 修订急诊患者救治流程，加强急诊与住院的衔接。4.制订协和医院疾病应急救助制度，联合门诊办公室、财务处、医保办公室共同发文。2016试行后评估该制度执行效果2017利用PDCA循环，不断修订此项制度，以保证“三无”患者能够得到及时救治。考核评价组织保障医保办据医务处介绍，对紧急救治患者的费用，卫计委设立了“应急救助资金”，其管理归属省新农合办。医保办与省农合办有工作联系，医保办将配合医务处与省农合办沟通协调此事。医务办公室门诊办公室、急诊科、财务处、医保办公室(十二）及时救治重患。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。目前情况最终目标确保危重症患者救治流程畅通、高效措施20151.修订急诊患者救治流程，加强急诊与住院的衔接.2.根据患者类别，分别制订急性心脑血管疾病、多发性复合伤、危重孕产妇救治、急危重老年患者、急危重儿科患者救治流程，做好患者门诊与住院衔接。3. 修订协和医院绿色通道制度，与协和医院疾病应急救助制度相结合，联合门诊办公室、财务处、医保办公室共同发文。2016试行后评估该制度执行效果2017利用PDCA循环，不断修订此项制度，以保证急诊、重症患者能够得到及时救治。考核评价组织保障医务办公室门诊办公室、财务处、急诊科（十三）加强信息引导。通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。通过诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队时间。目前情况开放微信导诊功能，给患者提供相关就诊信息，但还没有实现全面移动门诊信息推送。最终目标在原有信息技术的基础上，利用微平台、新媒体，建立多渠道的信息推送手段，实现预约服务，移动支付、候诊信息随时提醒、移动查询（检查结果、费用清单、满意度调查等）等功能。措施多部门联合，医院投入，领导支持，程序开发、项目推进，改进完善。2015平台初步搭建。实现就医相关信息展示、咨询、预约、支付服务等功能。2016平台进一步完善、深入。实现检查、检验结果的推送和满意度调查等功能。2017平台进一步完善、深入。实现检查、检验结果的推送和满意度调查等功能。考核评价组织保障门诊办公室宣传部、财务处、药剂科、医务办公室、计算机管理中心（十四）加强信息管理。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务，有条件的药房推行自动化设备降低用药错误。目前情况最终目标1，推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，为患者提供基本就诊信息查询服务2，药房推行自动化设备降低用药错误措施2015完善电子病历管理办法和基本规范，切实按照卫生计生委相关要求严格、规范管理电子病历系统。20161，联合财务处、计算机管理中心在门诊、住院病房等医疗区域提供自动查询设备，为患者基本诊疗信息、费用结算、信息查询服务。2，定期汇总分析用药错误发生情况，找出原因，确保用药安全，不断改进。20171，联合宣传部、计算机管理中心，研发协和医院手机客户端，为患者提供手机预约、智能分诊、查询报告、费用信息、诊疗记录、医师查询、健康百科等更为便捷的诊疗服务。2，药房目前已经采用自动摆药设备，逐步引进其他自动化设备及系统。考核评价组织保障医务办公室计算机管理中心、财务处、药剂科（十五）提供信息查询。在保障患者隐私的前提下，提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等多种形式的检查检验结果查询服务。目前情况最终目标在保障患者隐私的前提下，提供多种形式的检查检验结果查询服务。措施2015联合财务处、计算机管理中心在门诊、住院病房等医疗区域提供自动查询设备，为患者提供检查、检验结果查询服务。2016联合宣传部、计算机管理中心，研发协和医院手机客户端APP，为患者提供手机预约、智能分诊、查询报告、费用结算、诊疗记录、医师查询、健康百科等更为便捷的诊疗服务。2017考核评价组织保障医务办公室计算机管理中心（十六）完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院（科）医疗服务无缝衔接。医务处目前情况最终目标不断优化入、出、转院服务流程，逐步实现入、出、转院（科）的无缝衔接措施20151.门诊办公室探索进行入院门诊告知，在门诊醒目位置进行入、出院流程挂墙；护理部加强对患者出院流程、转院（科）流程床边告知。2. 由财务处继续向患者宣传住院费用自助缴费、自助打印清单服务，减少患者排队等候打印时间。3.加强转科（院）的科室衔接工作，切实落实协和医院转诊制度，对于转科患者的病历实行信息化、电子化交接。4.病案科应提高病历复印工作效率，改革病历复印方式，实行病历复印邮寄的方式，减少患者排队等待病历复印时间。2016联合宣传部、计算机管理中心、财务处，研发协和医院手机客户端APP，为患者提供手机预约结算、费用信息查询、费用结算等服务。2017加强转科（院）的科室衔接工作，切实落实协和医院转诊制度，对于转科患者的病历实行信息化、电子化交接（2015年）。不断改进转诊制度，编制转诊流程，力争做到医务人员全知晓。考核评价组织保障服务中心目前情况1.我院已于2004年3月成立医疗服务中心，服务项目包括为急诊病人提供24小时陪送陪检、住院、送手术等服务；为住院病人提供检查预约、陪送陪检及转科服务；为住院病人送检标本、拿取血制品、拿取快检结果；为住院病人取药、调药、退药等服务。2.目前药品组和外勤组工作都能正常运行，基本满足病房的需求，但护送病人做检查、入院除急诊科能够基本满足外，住院病人陪检及转科尚不能满足需求，主要原因如下1)服务中心护送组人员不足：服务中心现有员工只能保证药品组、外勤组及夜班组的工作基本正常运行，每天上白班能够护送病人做检查的人只有6-8位，平均每天只能护送20-30位病人，仅以2014年放射科和B超室为例，有统计显示全院住院病人全年检查数达30多万余人次，平均每天达800余人次，我们护送的人数不及全部人数的1%，仅仅只能满足部分危重病人和有特殊要求的病人陪送陪检服务，一部分危重病人由医护人员陪同，其余大多病人由家属陪同或自行前往检查。2)护送病人流程耗时过长：目前护送一位病人转科和做检查耗时一般在30-90分钟之间，平均耗时60分钟，主要存在送检科室和接受科室没有准备好等待、电梯等待以及路上交通状况比较差等情况有关，另外有部分病人检查项目过多，会出现耗时超过2小时的情况。3)病人检查时间相对集中，主要是集中在上午，下午4点以后相对较少，因此在排班上也会出现忙闲不均的情况。临床科室不能实行预约检查，临时通知服务中心，高峰时段人员紧张也会影响送检及时性。最终目标1.配齐人员编制 配齐服务中心护送组工作人员，保证每天至少有30位护送人员为临床科室进行陪送陪检及转科服务。2.优化工作流程 减少等待时间，提高单位时间工作效率。3.实行预约检查 大力提倡预约检查，非急诊病人至少提前半天通知服务中心，服务中心提前进行预约排号，按时护送，避免病人等候时间。4.充分利用现有的人力资源合理排班 根据工作量的大小弹性排班，尽量避免忙闲不均。措施20151.招聘10-20位护送组工作人员2.加强员工安全护送病人专业培训，提高主动服务意识，积极主动为病人服务，对每位员工的工作量实行量化，以目前月工作量约600人次，争取每月工作量达到1千人次。3.调查各病房外出检查人数以及外出检查对护送服务的需求情况，有针对性的安排护送服务。4.调查目前护送病人转科和检查所需时间具体情况，分析病人转运意外延长时间原因。5.针对存在的原因进行整改，优化工作流程，力争将病人送检时间优化10%。6.每日定时到临床各科室收取检查单二次，为病人进行预约排号，争取50%的住院病人非急诊检查实行预约检查。7.争取为临床科室危重病人、行动不便的病人、没有家属的病人以及有特殊要求的病人提供陪送陪检及转科服务，首先以内科楼为试点，争取将送检比例达到检查人数的5%。8.每月下病房征求意见，发放满意度调查表，进行统计分析1.对上半年的工作进行小结，针对工作中存在的问题进行持续改进。2.统计上半年工作量，分析工作量的饱和程度，确定下一步工作指标及人员配备。3.每月下病房征求意见，发放满意度调查表，进行统计分析，年终进行全面分析，力争临床科室满意度95%,病人满意度92%,4.统计全年护送病人当中出现的意外情况及安全事件（包括安全隐患），进行分析，查找原因，提出改进措施。评价指标：护送病人合格率达98，运送患者意外事件发生0。5.全年护送工作总量达到1.2万人次。20161.根据上一年的工作量继续招聘护送组员工，争取为所有住院病人开展送检服务。2.优化工作流程，根据工作当中存在的问题进行优化改造。3.每月下病房征求意见，发放满意度调查表，进行统计分析，临床科室满意度95%,病人满意度92%,4.统计上半年护送病人当中出现的意外情况及安全事件（包括安全隐患），进行分析，查找原因，提出改进措施。评价指标：护送病人合格率达98，运送患者意外事件发生0。5.力争送病人检查比例达到全面住院病人检查总数的10%1.根据上一年的工作量继续招聘护送组员工，为全院需要送检的病人提供服务。2.优化工作流程，根据工作当中存在的问题进行优化改造。3.每月下病房征求意见，发放满意度调查表，进行统计分析，年终进行全面分析，比较二年工作满意度有无提高，力争临床科室满意度97%,病人满意度95%,4.统计全年护送病人当中出现的意外情况及安全事件（包括安全隐患），进行分析，查找原因，提出改进措施。评价指标：护送病人合格率达98，运送患者意外事件发生0。全年护送工作总量达到2万人次。20171.所有护送病人工作走上正轨，对全院住院病人中病情危重、行动不便和有特殊要求的病人实行陪送陪检服务。2.对全院所有科室需要转科的病人实施安全运送。3.针对医院住院病人实行精细预约，尽量减少病人在检查科室的等待时间。4.尝试进行电脑智能预约，不用再人工送检查单预约，更方便病人按预约时间做检查，同时可以减少人力成本，更多的为护送病人服务。5.每月下病房征求意见，发放满意度调查表，进行统计分析，临床科室满意度95%,病人满意度92%,6.统计上半年护送病人当中出现的意外情况及安全事件（包括安全隐患），进行分析，查找原因，提出改进措施。评价指标：护送病人合格率达98，运送患者意外事件发生0。7.力争送病人检查比例达到全面住院病人检查总数的20%1.每月下病房征求意见，发放满意度调查表，进行统计分析，年终进行全面分析，比较二年工作满意度有无提高，临床科室满意度97%,病人满意度95%,2.统计全年护送病人当中出现的意外情况及安全事件（包括安全隐患），进行分析，查找原因，提出改进措施。评价指标：护送病人合格率达98，运送患者意外事件发生0。3.力争对所有病人实行精细化预约，送病人检查比例达到全院住院病人检查总数的20%。考核评价组织保障医务办公室财务处、护理部、门诊办公室、服务中心（十七）改善住院条件。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。设立住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，提供临床营养服务。医务处目前情况最终目标改善患者住院体验，提高患者住院期间条件。措施1.护理部严格执行探视和陪护制度。2. 总务处加强病区规范化建设与管理，做到每个病区配备相应保洁人员，保证病区整洁、卫生。3. 总务处制定水、电维修流程与制度，并建立24小时值班制度，下发至全院各临床科室及病区，确保基础设施能够得到及时修缮。201520162017进一步完善现在服务中心职责考核评价组织保障服务中心详见16条营养科目前情况1、工作场地面积不足2、肠内营养配制室面积及配套设施不达标3、门诊、会诊人数不多4、营养师人员不足5、无法向医护人员宣传最新的临床营养知识最终目标措施1、 与体检中心合作，开展营养咨询；2、 与产科合作，开设围产营养门诊；3、 与肿瘤中心合作，开展优质营养服务单元活动；4、 与肿瘤中心合作，开设肿瘤营养课堂；5、 与儿内及儿外合作，开设儿童营养课堂；6、 与内分泌合作，开设糖尿病营养课堂；7、 与肾病科合作，开设肾病营养课堂；8、 与产科合作，开设孕期营养课堂；9、 与所有病区保持良好沟通。20151，改造工作场所；开设肿瘤营养课堂；在内网新建临床营养平台，向全院医护提供最新的临床营养知识。2，申请新进营养师2名；改造工作场所；对肿瘤病人进行营养筛查及评估；开设儿童营养课堂；新增体检咨询门诊。20161，改造工作场所；对儿童病人进行营养筛查及评估；开设糖尿病营养课堂；新增减重营养门诊。2，改进计划：申请新进营养师2名；改造工作场所；对糖尿病人进行营养筛查及评估；开设肾病营养课堂。20171，改造工作场所；对肾病病从进行营养筛查及评估；开设围产营养门诊。2，申请新进营养师2名；改造工作场所；对围产期妇女进行营养筛查及评估；引入营养诊疗系统。考核评价1、定期做医护及患者营养满意度调查；2、定期收集医护及患者对临床营养服务的合理化建议；组织保障1、 总务处解决营养科工作场所改造，配合解决营养工作中具体问题；2、 相关职能部门配合提供所需要的配套服务及设施；3、 医院提供培训及活动经费4、 医院、总务保障营养师合理薪酬、培训、职称晋升等待遇。医务办公室总务处、护理部、服务中心、营养科（十八）开展患者随访。加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。根据患者随访结果，及时改进住院服务。借鉴银行满意度测评的做法和经验，在门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。目前情况最终目标措施201520162017考核评价组织保障医务办公室护理部、党委办公室、财务处、门诊办公室、保健科（十九）加强护理力量。按照责任制整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际护床比不低于0.4:1，重症监护病房护患比为2.5-3:1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。目前情况最终目标措施201520162017考核评价组织保障护理部人事处、医务办公室（二十）落实优质护理。继续扩大优质护理服务覆盖面，至2015年底，三级医院所有病房开展优质护理服务，二级医院中，至少80%的地市级医院和至少40%的县级医院有60%的病房开展优质护理服务。优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色，有条件的医院在门（急）诊、手术室、血液透析室等部门开展优质护理服务。有条件的医院为患者提供延续性护理服务。责任护士全面履行护理职责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。目前情况最终目标到2017年，护理人员职业形象全面改进，服务意识和能力大幅增强；患者对护理服务满意度处于高水平，即出院患者对护理满意度不低于95分，患者对门急诊护理服务满意度不低于97分；护士职业满意度不低于90分。护理人文关怀模式及成效达国际领先水平；医院成为国家级优质护理服务示范医院。措施（一）强化培训及考核，有效提高全体护士及辅助人员个人素质和专业水平1.制作“护士行为规范”及“护理礼仪”培训视频，采用视频培训及现场培训相结合的方法进行全员（护士、护理员、实习护生、进修护士、返聘护士及医疗服务中心工作人员等）培训。各科室护士长及临床培训教师负责培训的落实及考核，将考核结果报护理教研室。教研室抽查验收合格者，颁发培训合格证书。2.护理部对护士进行病情观察能力及危重患者护理抢救能力为重点的培训。系统设置培训课程及视频课件实施在线网络培训，全员覆盖。各专科定期对护士进行专科知识和技能的培训；原则上各专科每年送一名护士外出进修学习。3.加大对护理管理者的培训力度。采取国（境）内外、院内外理论与实践培训相结合的模式，提升护士长的素质及管理能力。（二）落实并促进护患沟通1.制定护患沟通流程并对全体护理人员进行培训、实施。2.责任护士每日与所分管每位患者至少有效沟通一次，每人次5分钟以上，了解患者问题和需求，提供相应服务。3.护士长每天上午须到病床边与患者及其家属进行沟通，了解其心声，解决患者相关问题。4.病区单元每月召开护患沟通会，了解患者和家属的心声及问题，及时解决相关问题。5.医护团队定期与特殊患者及家属进行沟通。6.护理部主任、副主任及总护士长定期到病区征求患者意见，指导改进护理服务。（三）推进护理人文关怀1.制定各级各类护理人员人文关怀培训课程并实施。2.责任护士落实对患者的关怀职责：包括礼貌称呼患者、评估患者关怀需求、提供相应服务等。每位患者出院后15天内护士对其电话回访，提供健康指导，延伸服务，延伸关怀。3.护士长每天上午须在病床边关怀病人。制定关怀护士举措并实施。4.病区每月开展护理人文关怀查房、每两个月开展一次人文关怀故事分享活动。5.培训并落实护理部下发的人文关怀护理标准。6.制定人文关怀示范病房标准。推出首批示范病房。（四）进行护理流程改造1.成立护理流程管理小组，确定病区、门诊等护理单元需要改进优化的护理工作流程。2.各科室运用品管圈、FMEA及RCA等质量管理工具改进不合理的护理流程。3.按照SOP形式制订和完善相关护理流程。4.联合医务处、门办、人事处、药剂科、网络中心、医学工程科、总务处、营养科、院感办及等多部门共同完成3项以上“以患者为中心”的护理业务流程改造。5.逐步推进护理流程改造的信息化建设。（五）采取综合措施提高护士工作积极性和职业满意度1.合理设置护理岗位及适量配置护士。由人事处和护理部共同制定协和医院护理岗位名录，限制临床护士转至非护理岗位，保障护理人员的稳定。建立30名护士的机动护士库，根据工作需要动态调配，满足科室用人需求。保持护士工作量适中，减轻临床护士工作压力。2.重视护士职业发展。改进并落实不同层级护士培训方案。建立健全专科护士及临床护理专家管理制度，拓宽护士职业发展路径。3. 科学实施绩效考核，探索护理垂直管理，有效激励护士。建立科学、公正的绩效考评体系，使其向技术难度高、工作量大、责任风险大、轮值夜班多的临床护理岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。将考核结果与职称晋升、进修培训、奖励评优等相挂钩。4.创造温馨的工作环境。营造相互信任和关心尊重的人文环境，同时加强护士的职业安全保护，提供必要的防护物品及安全环境设施。201520162017考核评价（一）考核评价内容、方法1.护理单元护士长每月组织患者对护士服务满意度调查。考核结果与护士的奖金分配等挂钩。对问题及时进行整改。2.护理部每季度进行出院患者电话回访，进行患者对护士长工作满意度及对病区护理服务满意度调查。3.护理部每年至少开展大样本护士职业满意度调查一次。（二）以上考核结果及时公布、反馈，未达标的个人及科室限期整改。患者对其服务满意度低于85分的护士、科室护士长年度考核为不合格。（三）每年表彰奖励护理服务先进个人及先进护理单元。组织保障（一）院领导通过院办公会、行政查房等研究解决护理工作中存在的问题，为改善护理服务计划的落实提供指导、保障和支持。（二）各职能部门分工明确，提供优质护理服务所需的配套服务和设施。（三）至少每季度召开护理部与后勤等相关部门沟通协调会，解决护理工作中的问题。（四）医院、护理部及科室对护士进行关怀：尊重护士，保障护士合理薪酬、培训、职称晋升等待遇，维护护理人员尊严，提升护士价值感和幸福感。（五）医院及科室提供培训及活动所需的经费。护理部人事处、门诊办公室、总务处、药剂科、计算机管理中心（二十一）落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。目前情况医院已经制定了患者识别、手术安全核查、手术风险评估、预防患者跌倒等方面的制度规范，但在实际执行中仍有少量不到位的现象。最终目标建立落实患者安全的有效管理体系。措施2015对现有管理规范和措施进行调研和梳理，分析存在的问题和不足。2016针对前期摸底调研中存在的问题采取针对性措施，加以管理和改进。2017运用PDCA管理工具，强化患者安全管理内涵，达到持续改进。考核评价组织保障医务办公室护理部、院感办、总务处（二十二）推广临床路径。大力推行临床路径，至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。目前情况已经制定协和医院临床路径管理办法，相应表单及流程图，成立医院临床路径指导评价小组，27个科室提出了90个病种的临床路径表，2015年科主任目标责任书要求每个科室至少开展一项临床路径，并提出相应评价指标。最终目标50%的出院患者按照临床路径管理措施2015在全部科室推进临床路径管理201625%的出院患者按照临床路径管理201750%的出院患者按照临床路径管理考核评价组织保障医务办公室（二十三）加强合理用药。运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。至2017年底前综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标。规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。目前情况最终目标确保各项抗菌药物使用指标符合国家要求措施2015（一）加大药品比、抗菌药物住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标的考核力度；继续加大处方点评和抗菌药物点评力度；定期公示各科室的药品比、抗菌药物住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标；组织进行抗菌药物临床使用培训班。（二）调整临床合理用药管理督导组专家名单、临床合理用药管理专家组专家名单、协和医院抗菌药物临床应用专项治理工作领导小组。（三）召开“协和医院抗菌药物临床应用专项治理工作领导小组”会议，调整协和医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案。2016贯彻落实协和医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案；继续对药品比、抗菌药物住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标进行考核；继续加大处方点评和抗菌药物点评力度；定期公示各科室的药品比、抗菌药物住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标；组织进行抗菌药物临床使用培训班。2017完成国家卫生计生委规定的各项指标。考核评价组织保障医务办公室药剂科（二十四）检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内医疗机构检查、检验结果互认和同城同级医疗机构检查、检验结果互认工作。鼓励设置独立的检验、病理诊断、影像检查机构，利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务。目前情况最终目标措施201520162017考核评价组织保障医务办公室检验科、影像、病理、远程医疗会诊中心、外联部（二十五）诚信诊疗收费。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。门诊财务处目前情况一、开通绿色通道，门诊收费室配合急诊中心，对急危重抢救病人做到“先治疗，后付费”。二、使用自助设备，减少患者排队挂号、缴费的时间，为需要打印费用清单的患者提供便利。三、结合患者需求，采取若干惠民措施。最终目标一、绿卡记账1、确认急诊中心开通的绿卡上有急诊科印章，当值医生和护士的签名后，由门诊收费员进行记账。2、做好申请单的明细核对并准确如实在绿卡上记账，以方便此后的费用结算工作。3、对无法确认身份的“三无”人员，做好登记挂账工作，年终汇总上报。二、为了方便病人就医，缩短患者挂号、缴费排队时间，门诊在各个楼层分别设有自助办卡、挂号、缴费、费用清单打印等自助设备。1、安排专门工作人员进行自助设备维护，发现故障及时处理，向设备厂家报修并记录，保证自助设备的正常使用。2、结合窗口情况，不定期增加工作人员进行自助设备的引导，由专职自助设备引导人员帮助患者正确使用自助设备，不断提高使用率。3、利用窗口LED屏幕进行文字宣传，提高自助设备使用率。三、惠民措施1、在门诊设置了老年人、残疾人专用挂号、收费窗口。2、所有窗口可为病人提供兑换零钞服务。3、70岁以上的老年人挂普通及便民门诊号减免1.50元挂号费。措施一、绿卡记账1、建议为绿卡病人建立专用双联申请单。一份留收费室保存，便于后期更准确的核对及结算。一份由病人交予相关执行科室，方便与普通申请单进行区分及核对。2、后期“绿色通道”的结算存在几个难点：（1）由急诊科来负责追款是否合理。（2）财务部门不宜直接向患者追缴相关费用。（3）对于存在纠纷患者、“三无”患者或其他原因无法及时结清抢救费用的，没有专门负责的部门来处理，常常导致费用长时间拖欠，无法及时结清。建议由医院给予支持和帮助，指派专门的部门负责处理绿卡后期结算的问题，这样对极危重患者的抢救工作会更有促进性和积极性。二、自助设备加强与合作银行的沟通协调，由合作银行在我院多配备几名专业的自助设备引导员，引导患者使用自助设备，进一步提高自助设备的使用率。三、 惠民措施进一步落实门诊收费各项惠民措施，为患者提供更优质的服务。201520162017考核评价组织保障医务处目前情况最终目标加强单病种质量管理。措施2015积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。2016联合计算机管理中心，提取近两年单病种质量管理相关数据，分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2017逐步建立和完善我院单病种质量控制体系，加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制。由质量科组织单病种质量管理专家组，负责单病种质量评价管理，重点监测过程（核心）质量指标达标情况。采用定期督查；周会通报；限期整改；纳入科室质量考核体系等形式进行质量控制。并定期或不定期地将科室单病种