儿茶酚胺药理作用以及休克.doc

儿茶酚胺药理作用以及休克肾上腺素受体激动药【构效关系】 肾上腺素受体激动药的基本化学结构是-苯乙胺，当苯环、位或位碳原子的氢及末端氨基被不同基团取代时，可人工合成多种肾上腺素受体激动药。这些基团可影响药物对、受体的亲和力及激动受体的能力，而且会影响药物的体内过程。肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、异丙肾上腺素（）和多巴胺（DA）等在苯环第3、4位碳上都有羟基形成儿茶酚，故称为儿茶酚胺类。它们对外周可产生明显的、受体激动作用，易被COMT灭活，作用时间短，对中枢作用弱。氨基上的氢原子被取代，则药物对、受体选择性将发生变化。NE氨基末端被甲基取代，则为N，可增加对果被异丙基取代，则为异丙肾上腺素，可进一步增加对21、1受体的作用；如受体的作用，而对受体的作用逐渐减弱。1、取代基团从甲基到叔丁基，对受体的作用逐渐减弱，对受体的作用却逐渐加强。（NE为受体激动剂；E为、受体激动剂；多巴胺为多巴胺、体激动剂；多巴酚丁胺为11受体激动剂；异丙肾上腺素为2受受体激动剂）。【代谢】肝脏是外源性NE的主要代谢器官。NE多数在COMT的作用下代谢为活性很低的间甲NE，一部分经MAO作用脱胺形成3-甲氧-4-羟扁桃酸（VMA）， 正常人24h尿中儿茶酚胺的代谢产物约90%以VMA形式从肾脏排泄。（E代谢与NE相似）。DA和多巴酚丁胺在体内迅速经MAO和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。去甲肾上腺素（NE）【药理作用】 激动受体作用强大，对1和2受体无选择性。对心脏1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。1血管 激动血管的1受体，使血管收缩（皮肤粘膜、肾脏、胃肠道、骨骼肌、脑），主要是使小动脉收缩（血流量减少）和小静脉收缩（外周阻力增加）。无直接舒张冠脉作用，（间接舒张冠状动脉包括由于心脏兴奋，代谢产物如腺苷等增加，从而舒张血管；血压升高，提高了冠状动脉的灌注压力，冠脉血流量增加）。2血压 小剂量（0.4ug/kg/min）静脉滴注血管收缩作用尚不十分剧烈时，由于心脏兴奋使收缩压升高，而舒张压升高不明显，故脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。3心脏 较弱激动心脏的1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排出量增加（但是外周血管收缩，总外周阻力增高，增加心脏射血阻力，使心排出量不变或下降）。4其他 仅在大剂量时才出现血糖升高。对中枢神经系统的作用较弱。对于孕妇，可增加子宫收缩的频率。【临床应用】 用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压，本品作为急救时补充血容量的辅助治疗；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。【用法】，0.9%NS30ml+NE20mg（浓度为0.5mg/ml），负荷量：1-2ml（0.51mg）（10分钟推完），起始量：1ml/H，维持量：0.13.660ml/H（0.0140.58ug/kg/min），小于3.6ml（相当于0.5ug/kg/min）时，主要作用于1受体。（规格2mg/ml）【不良反应】1局部组织缺血坏死；2急性肾功能衰竭；3心律失常（但较肾上腺素少见，因为较弱激动心脏的1受体）。【禁忌证】高血压、动脉硬化症、器质性心脏病及少尿、无尿、严重微循环障碍的病人及孕妇禁用。间羟胺间羟胺（metaraminol，阿拉明，aramine），主要作用是直接激动受体，对1受体作用较弱。它可被肾上腺素能神经末梢摄取入囊泡，通过置换作用促使囊泡中的NE释放，间接发挥作用。她不易被MAO破坏，故作用较持久。短时间内连续使用，产生快速耐受性。收缩血管、升高血压作用较NE弱而持久，略增加心肌收缩性，对心率影响不明显，很少引起心律失常；对肾脏血管的收缩作用较弱，但能显著减少肾血流量。临床上作为去甲肾上腺素的代用品，用于各种休克早期，手术后或脊椎麻醉后的休克。肾上腺素（E）E是肾上腺髓质的主要激素，生物合成主要是在髓质嗜锘细胞中首先形成NE，然后使NE甲基化形成E。【药理作用】 肾上腺素主要激动和受体。1心脏 作用于心肌、传导系统和窦房结的1及2受体，加强心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性。2血管 激动血管平滑肌上的受体，血管收缩；激动2受体，血管舒张。以皮肤、粘膜、肾脏、胃肠道血管收缩为主（受体在数量上占优势）。小剂量的E可使骨骼肌和肝脏的血管舒张（2受体占优势）。舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，而且作用迅速（主要作用于冠脉2受体；心脏兴奋，代谢产物如腺苷等增加，从而舒张血管；血压升高，提高了冠状动脉的灌注压力，冠脉血流量增加）。3血压 皮下注射治疗量（0.5-1mg）或低浓度静脉滴注（10ug/min），可使心脏兴奋，心排出量增加，收缩压升高；由于骨骼肌血管（在全身血管中占相当大比例）的舒张作用，抵消或超过了皮肤粘膜血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降；此时脉压差加大，身体各部位血液重新分配，有利于紧急状态下机体能量供应的需要。肾上腺素的典型血压改变多为双相反应，即给药后迅速出现明显的升压作用（主要作用于受体），而后出现微弱的降压反应（主要作用于2受体），后者持续作用时间较长。此外，肾上腺素尚能作用于肾小球旁器细胞（juxtaglomerular cells）的1受体，促进肾素的分泌。4平滑肌 能激动支气管平滑肌的2受体，发挥强大的舒张作用。并能抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质，激动支气管粘膜血管的受体，使血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。5代谢 肾上腺素能提高机体代谢。6中枢神经系统 肾上腺素不易透过血脑屏障，仅在大剂量时才出现中枢兴奋症状。【临床应用】1心脏骤停 用于溺水、麻醉和手术过程中的意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致的心脏骤停。对电击所致的心脏骤停也可用肾上腺素配合心脏除颤器或利多卡因等除颤，同时必须进行有效的人工呼吸、心脏挤压和纠正酸中毒等。（主要能扩张冠脉，改善心肌的血液供应）。2过敏性疾病（1）过敏性休克：肾上腺素激动受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性；激动受体可改善心功能，缓解支气管痉挛；减少部分参与型变态反应的过敏介质释放，扩张冠状动脉，可迅速缓解过敏性休克的临床症状，挽救病人的生命，为治疗过敏性休克的首选药。（2）支气管哮喘：控制支气管哮喘的急性发作，皮下或肌内注射能于数分钟内奏效。本品由于不良反应严重，仅用于急性发作者。（3）血管神经性水肿及血清病：肾上腺素可迅速缓解血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、枯草热等变态反应性疾病的症状。3与局麻药配伍及局部止血 肾上腺素加入局麻药注射液中，可延缓局麻药的吸收，延长局麻药的麻醉时间。一般局麻药中肾上腺素的浓度为1：250000，一次用量不要超过0.3mg。4治疗青光眼。【用法】1.心肺复苏：持续心肺复苏到除颤仪可供使用；持续性室颤/室速安需要除颤至3次（200j,200-300j，360j）；持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道；静推肾上腺素1mg（每3-5min重复），再次除颤360j，静推肾上腺素1mg，再次除颤360j，静推肾上腺素3mg，再次除颤360j。（配合使用利多卡因、胺碘酮、碳酸氢钠等药物）。2过敏性疾病：诊断明确后立即给予0.1%肾上腺素，先肌注注射0.51ml（0.5-1mg），之后静推0.10.2ml（慢），继以5%葡萄糖液滴注（10ug/min），在病程中可重复应用数次。但必须控制注射速度和用量，以免引起血压骤升及心律失常等不良反应。一般经过12次肾上腺素注射，多数患者在半小时内可逐渐缓解休克症状。严重病例，应及早静脉注射地塞米松1020mg，琥珀酸氢化考的松200400mg。也可酌情选用去甲肾上腺素、阿拉明（间羟胺）等抗休克药物。【不良反应】 主要不良反应为心悸、烦躁、头痛和血压升高等。剂量过大时，受体过度兴奋使血压骤升，有发生脑出血的危险，故老年人慎用。剂量过大或静脉注射过快，受体兴奋过强，可使心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纤颤，故应严格掌握剂量。【禁忌证】禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。多 巴 胺多巴胺（dopamine，DA）是NE生物合成的前体，药用的多巴胺是人工合成品。【体内过程】 口服无效。在体内迅速经MAO和COMT代谢灭活，故作用时间短暂。因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺对中枢神经系统无作用。【药理作用】 多巴胺主要激动、和外周的多巴胺受体。1心血管 多巴胺对心血管的作用与用药浓度有关：低浓度（0.5-2g/kg/min）时主要与位于肾脏、肠系膜和冠脉的多巴胺受体（D1）结合，通过激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平提高而导致血管舒张。中浓度（2-10g/kg）的多巴胺可作用于心脏1受体，使心肌收缩力增强，心排出量增加。可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影响或轻微增加。由于心排出量增加，而肾和肠系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不变，总外周阻力变化不大。高浓度（10-20g/kg）的多巴胺可激动血管的受体，导致血管收缩，引起总外周阻力增加，使血压升高，这一作用可被受体阻断药所拮抗。多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。2肾脏 多巴胺在低浓度时作用于Dl受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。大剂量时（10-20g/kg），可使肾血管明显收缩。【临床应用】 用于各种休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。本品与利尿药联合应用于急性肾衰竭。由于本品可以增加心排血量，也可用于急性心功能不全，具有改善血流动力学的作用。对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已为补充的休克患者尤为适应。【用法】（规格：20mg/2ml）Wt(Kg)3+NS至50ml（1mg/H1ug/kg/min），起始量5ug/kg/min(5ml/H), 维持量：120ug/kg/min（120ml/H）。【不良反应】 一般较轻，偶见恶心、呕吐。如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩导致肾功能下降等。与单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药合用时，多巴胺剂量应酌减。【禁忌症】嗜铬细胞瘤患者禁用。室性心律失常、闭塞性血管病、心肌梗死、动脉硬化和高血压患者慎用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺（dobutamine）为人工合成品，其化学结构和体内过程与多巴胺相似，口服无效，仅供静脉注射给药。【药理作用】 主要激动1受体。与异丙肾上腺素比较，本品的正性肌力作用比正性频率作用显著。很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。【临床应用】 主要用于治疗心肌梗死并发心力衰竭，多巴酚丁胺可增加心肌收缩力，增加心排出量和降低肺毛细血管楔压，并使左室充盈压明显降低，使心功能改善，继发地促进排钠、排水、增加尿量，有利于消除水肿。【用法】（规格：20mg/2ml）Wt(Kg)3+NS至50ml（1mg/H1ug/kg/min），起始量5ug/kg/min(5ml/H), 维持量：120ug/kg/min（120ml/H）。【不良反应】 用药期间可引起血压升高、心悸、头痛、气短等不良反应。偶致室性心律失常，由于该药可使心肌耗氧量增多，亦可引起心肌梗死病人梗死面积增加，应引起重视。【禁忌症】梗阻型肥厚性心肌病患者禁用，因其可促进房室传导。心房纤颤病人禁用。异丙肾上腺素异丙肾上腺素（isoprenaline， isoproterenol）是经典的1、2受体激动剂。【药理作用】 主要激动受体，对1和2受体选择性很低。对受体几乎无作用。1心脏 对心脏1受体具有强大的激动作用，表现为正性肌力和正性频率作用，缩短收缩期和舒张期。比肾上腺素作用强，明显增加心肌耗氧，对窦房结有显著兴奋作用。2血管和血压 对血管有舒张作用，主要是激动2受体使骨骼肌血管舒张，对肾血管和肠系膜血管舒张作用较弱，也有增加组织血流量的作用。由于心脏兴奋和强大外周血管舒张，使得收缩压升高而舒张压下降，降低冠脉血流。3支气管平滑肌 可激动2受体，舒张支气管平滑肌，作用比肾上腺素略强，并具有抑制组胺等过敏性物质释放的作用。4其他 能增加肝糖原、肌糖原分解，增加组织耗氧量。不易透过血脑屏障，中枢兴奋作用不明显。【临床应用】1支气管哮喘 用于控制支气管哮喘急性发作，舌下或喷雾给药，疗效快而强。2房室传导阻滞 舌下含药或静脉滴注给药，治疗、度房室传导阻滞。3心脏骤停 适用于心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭而并发的心脏骤停，常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室内注射。4感染性休克 适用于中心静脉压高、心排出量低的感染性休克，但要注意补液及心脏毒性。【不良反应】 常见的是心悸、头晕。用药过程中应注意控制心率。在支气管哮喘病人，已具缺氧状态，加之气雾剂剂量不易掌握，如剂量过大，可致心肌耗氧量增加，引起心律失常，甚至产生危险的心动过速及心室颤动。【禁忌症】禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等。其他1受体激动药有普瑞特罗（prenalterol）、扎莫特罗（xamoterol）等，主要用于慢性充血性心力衰竭的治疗。受体激动药还包括选择性激动2受体的药物，常用的药物有：沙丁胺醇（salbutamol，羟甲叔丁肾上腺素）、特布他林（terbutaline，间羟叔丁肾上腺素）、克仑特罗（clenbuterol，双氯醇胺）、奥西那林（orciprenaline，间羟异丙肾上腺素）、沙美特罗（salmeterol）等，临床上主要用于哮喘的治疗。肾上腺素受体激动药与休克的治疗1低血容量性休克 常规疗法是迅速恢复血容量，但在出血未控制之前大量补液可能会增加出血，使预后更差。临床实验表明在止血之前限制补液可使患者死亡率降低、住院时间短、脏器功能失常少。肾上腺素受体激动药较少用于低血容量性休克的治疗，仅在补足血容量后血压仍低时考虑使用升压药物如多巴胺。2心源性休克 心源性休克的治疗进展包括新型正性肌力药、机械性辅助循环器械和急性心梗后再灌注方法的改进(溶栓、血管成形、粥样斑块切除、冠状动脉搭桥术)等。（1）米力农 是III型磷酸二酯酶抑制剂，可增加心脏和血管系统细胞内环腺苷酸水平，增加心肌收缩力并扩张外周血管。他正性肌力作用强，不引起血小板减少，故在心源性休克治疗中已取代氨力农。与多巴酚丁胺相比，米力农增加心输出量效果与之相同，而降低肺动脉楔