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文档简介
急性心肌梗死,惠州市中心人民医院 唐秀芳,一、定义 二、病因 三、病理生理特征 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、康复和二级预防 九、预后问题,急性心肌梗死 Acute myocarction infarction ,AMI,一、定义 急性心肌梗死是指持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸骨后疼痛,急性循环功能障碍(休克、心力衰竭)、心律失常及相应的心肌酶学改变和心电图呈进行性衍变。,二、病因,冠状动脉粥样硬化(95%) 风湿性心脏病 主动脉夹层 主动脉炎 梅毒性心脏病,三、病理生理特征,冠脉粥样硬化,稳定性斑块 斑块破溃 斑块重度撕裂 血管内壁斑块 白色血栓形成 红色血栓形成 血管固定狭窄 冠脉血管不完全闭塞 冠脉血管完全闭塞 稳定型心绞痛 不稳型心绞痛和非Q波心梗 急性心梗,四、临床表现,临床表现有无与梗死的面积、大小、部位及治疗时间早晚有关系。 症状:疼痛,但有1520%的老年人无疼痛症状。 体征:心律失常、心力衰竭、心脏杂音 。 实验室检查: 心肌酶学时间性变化; 肌钙蛋白检查。,心电图检查: 特征: 、缺血型T波改变 、损伤型ST段移位 、坏死型Q波形成,定位: 梗死部位 心电图特征导联 梗死相应动脉 前间壁 V1、V2、V3 左前降支的室间隔支 广泛前壁 V1V6 左主干或左前降支和左回旋支 高侧壁 V6、I、avl 左回旋支 后壁 V7、V8、V9 左回旋支或右冠脉 下壁 、avF 左回旋支和右冠脉支 右室 V3R、V4R、V5R 右冠脉支及左回旋支,心脏彩色B超检查: 有无节段性运动障碍,有无肌断裂和穿孔,心脏原发病诊断,更重要的是心脏射血分数和心功能检查。,五、诊断及鉴别诊断,诊断依据: 、临床表现 、心电图衍变 、心肌酶学 三项中任意两项即可确诊。 对于临床症状不典型,特别是老年人,我们要动态观察心电图和心肌酶学的改变,这一点很重要。,鉴别诊断: 主要是胸痛的鉴别,与: 不稳定型心绞痛 主动脉夹层 急性心包炎 急性肺心病,六、并发症,、心力衰竭 、心律失常 、心源性休克 、机械性损伤并发症: 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌裂断、室壁瘤形成。 其它并发症:梗死扩展、再扩展、梗死后综合征。,七、治疗,目标:缩小梗死心肌面积,防治并发症,降低近期和远期死亡率。 必要的院前急救,迅速有效的ICU监护,及时的溶栓治疗使梗死相关动脉血供得到恢复,受累心肌得到再灌注,这是治疗的关键。具体如下: (1)、氧疗; (2)、镇静止痛; (3)静脉输液通道建立; (4)、卧床休息和饮食调理;,(5)、限制心肌梗死发展的药物: 、硝酸酯类; 、受体阻滞剂:负性肌力、负性频率、负性传导,血管平滑肌的负性作用。 、钙拮抗剂; 、ACEI类。,(6)、心肌再灌注治疗 、溶栓治疗 、PTCA术 、冠脉搭桥手术 溶栓治疗适应症: 、持续胸痛半个小时,含硝酸甘油不能缓解。 、心电图:ST段抬高0、1mv(两个肢导联)或0、2mv(两个胸导联)。 、发病时间在012小时内。 、年龄70岁。 、血压低于180110mmHg。 、告知病人家属征得同意。,禁忌症: 、近2周有活动性出血、手术史; 、重度高血压;或可疑主动脉夹层; 、有脑卒中或半年内有脑梗死病史; 、妊娠; 、糖尿病合并视网膜病变; 、严重肝、肾功能不全; 、血液系统疾病或恶性肿瘤。,具体药物: 、尿激酶:150万U200万U静滴; 、组织纤溶酶原激化剂tPA:10mg支。溶栓后冠脉再造的指征: 1、 直接指征:冠脉造影TIMI分级03级 2、 间接指征: 、血清酶峰提前,大部分在14小时内; 、心电图抬高的ST段下降50%; 、2小时胸痛缓解; 、出现再灌注心律失常。,溶栓病人监测内容: 、血常规 APTT 1、52、0倍 、出血、再灌注心律失常 溶栓后12小时要应用抗凝剂,主要是低分子肝素的应用。,七、并发症的治疗,八、急性心肌梗死的康复和二级预防,康复活动必须按病情危险分组实施。 低危组: (1)、住院时无其它并发症 (2)、射血分数50% (3)、无严重室性心律失常; 中危组: (1)、心电图ST段抬高或下降2mm; (2)、射血分数EF在35%49%; (3)、心绞痛发作频繁或性质改变。 高危组: (1)、心梗面积大(两壁以上); (2)休息时EF35%; (3)、有严重并发症。,康复医疗程序分四周进行:,时间 活动内容 15天 卧床休息 68天 床上被动活动,每天2次,刷牙、擦脸 912天 抬高床头,半坐,每天两次,每次35分钟 1315天 床旁坐位,每次10分钟 1530天 室内活动 以上仅对低、中危组而言,对高危组应延迟510天。,急性心肌梗死的二级预防 (1)、对患者进行卫生宣传; (2)、控制动脉硬化症高危因素,合理饮食,控制高血压、糖尿病、高脂血症; (3)、药物预防: 、受体阻滞剂:持续用药三个月以下,降低死亡率20%,猝死率30%心血管事件30%; 、钙拮抗剂;(评价不定) 、 阿司匹林预防再梗死和脑血管意外; 、 心血管介入和冠脉搭
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