ICU 紧急气管插管的配合及护理.doc

ICU紧急气管插管的配合及护理聂菁（重庆市肿瘤医院ICU，重庆市，400030）【摘要】目的：探讨ICU在行紧急气管插管时护士与医生的配合，插管后的护理以及呼吸机参数的调节。方法：回顾性分析我科68例患者在行紧急气管插管时护士与医生的配合，插管后的护理经验。结果：本次共抢救危重患者68例，插管一次成功58例，插管时间均小于2分钟；第二次插管成功10例，插管时间小于5分钟。结论：ICU护士做好气管插管前的准备，熟练掌握气管插管术与医生的配合，做好气管插管病人的护理，可以提高气管插管的效率，改善危重症患者预后。关键词：气管插管；配合；护理气管插管是抢救危重患者的重要手段，主要是为了维持患者的通气功能，保证机体供氧。ICU患者几乎均为病情危重的患者且无家属陪护，大部分的患者均需要进行气管插管。这就要求ICU护士能够熟练、迅速的配合医生行气管插管，争分夺秒的挽救患者生命、控制病情。但气管插管患者的意外拔管在临床上较为常见。如发现不及时或处理不当，将严重影响到患者的生命安危，甚至导致患者死亡，因此ICU护士还要熟悉掌握插管后的护理，防止意外拔管的发生。同样，如果护士的护理不到位，将更容易导致并发症的发生。而另外一个关乎患者病情的就是呼吸机参数的调节，其在不同病情的具体设置则直接关系到治疗效果。通过分析我科2010年1月-2011年1月患者行气管插管的临床资科，对护士在医生行气管插管时的配合、插管后的护理心得进行了总结，现报道如下：1临床资料本组共68例患者，男性40例，女性28例，年龄16-8O岁，平均54.5岁，其中胸外科手术术后18例，慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭17例，口腔肿瘤术后12例，腹部外科手术术后10例，脑血管意外6例，高血压危象4例，食道癌术后和气管食道瘘各1例。所有患者均使用带气囊的气管导管，全部病例在进行气管插管前均给予吸氧，但缺氧症状无改善。68例中插管一次成功58例，插管时间均均小于2分钟；第二次插管成功10例，插管时间小于5分钟。2插管配合2.1做好插管前的各项准备工作：评估患者情况：根据患者的具体情况迅速对其情况进行评估，以了解可能的插管途径和麻醉方法，做到心中有数。物品准备：喉镜（喉镜的灯泡应足够亮）；根据患者的体型选择合适的气管导管；检查导管外气囊是否松动、漏气；牙垫（一般为较硬的木质或硬塑料制的圆柱形物）；铜丝或铁丝制作的管芯（应比气管导管稍长些，外端弯曲至管外）；润滑气管导管的凝胶、开口器、注射器、胶布、吸引器、吸痰管、简易呼吸器、吸氧设备以及相关药品（镇静剂、肌松剂）。做好患者家属的解释工作：向清醒患者以及昏迷患者家属做好各项解释工作，详细说明插管过程中可能出现的不适感和意外情况，做好心理护理，减少患者及家属的紧张恐惧心理，尽量让家属保持冷静。做好插管术的前期工作：在医生行插管术前及时清除患者的鼻、咽喉部分泌物和异物，给予面罩加压给氧，使SPo290%：，建立有效的静脉通道，进行血氧饱和度监测和心电监护。2.2插管中的配合工作：协助医生检查：迅速将患者去枕平卧，头尽量后仰，肩部垫高8-10cm，尽量使患者口咽喉在一直线上，协助医生检查患者颈部活动度有无异常、张口度情况、咽喉部情况。仔细检查患者牙齿是否有松动、口腔有无异物，对有活动性假牙者应取下。根据医嘱给予镇静剂与肌松剂。有分泌物应立即吸痰，使呼吸道保持畅通，以便于插管的顺利进行。判断插管是否成功：医生将导管进入声门1cm后，护士应立刻拔出导丝，待医生将导管继续旋转推进5cm左右插入气管，护士则放置牙垫，医生退出喉镜，以防止导管被咬而影响通气，并观察导管外端有无气体进出，可将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出，若患者原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上简易呼吸器压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定插管是否正确，若双肺呼吸音对称则可判断插管成功，并通知放射科拍胸片以确定导管位置。妥善做好后续工作：护士用一次性空针抽吸3-5ml左右空气向气囊内充气，并固定牙垫与气管导管，我科采用了鸡肠带固定气管导管法，即：先将两条3M强力胶布分别以八字形固定气管导管，胶布贴于面部，然后剪一约70cm长鸡肠带，在鸡肠带20cm处将气管导管与牙垫打结固定，较长一端绕过颈后，与另一较短端打结固定于耳旁，注意不要打活结，以免自行松开。此方法经济实用，固定牢靠，游刃有余，运用此方法，结合适当约束与镇静，我科无一例气管插管的意外拔管发生；同时连接简易呼吸器辅助呼吸，观察患者面色、生命体征以及腹部有无膨隆等，然后连接呼吸机，查看其是否运转良好，并做好呼吸机参数记录：成人潮气量一般为8-10ml/kg，呼吸频率：14-20次/min，吸呼比：1:1.5-2，气道压力：15-20cmH2O,氧浓度：40%-50%为宜，应根据个体差异和血气分析结果进行调节。准确记录气管插管深度，一般为22-24cm，并做好交接班，密切观察。3插管后的护理3.1气囊的管理建立人工气道的病人在机械通气时应将气囊充气，气囊的压力是决定气囊是否损伤气道粘膜的重要因素。现在主张用气囊测压表监测气囊压力，一般25cmH2O。传统气囊充气，一般3-5ml/次，需4-6小时放气一次，以避免因气囊压迫导致气管壁及周围组织溃疡和坏死，采取最小漏气技术充气，即每次少量充气，直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围漏气为止，此时再从气囊内缓缓抽吸出0.2-0.3ml气体，使机械通气的每次吸气高峰到来时，都有微量气体从气囊周围溢出，但不会引起低压报警，此种充气方法不会对气管壁及周围组织产生压迫，故不必定时放出气囊内气体，从而继减少了护理工作量，又可防止并发症发生1。当呼吸机出现低压报警，在气管插管处，随着呼吸机送气时可听到漏气声或者用注射器从套装内无限抽出气体时，有可能发生气囊破裂，立即通知医生进行处理，必要更换气管插管。3.2口腔护理口腔护理对人工气道者非常重要，每日两次，简单的口腔护理很难达到清洁口腔的目的，细菌极易在口腔内迅速繁殖，从而导致口腔感染及下呼吸道感染。可用口腔冲洗法来达到彻底清洁口腔的目的。操作方法如下：以1:5000的洗必泰溶液为冲洗液，洗必泰有消炎杀菌之功效。首先是彻底吸尽气管内及口腔分泌物，将床头抬高3O度左右，并使患者的头偏向一侧卧位，口角向下，在其颌下垫治疗巾，然后两人配合，一人用去掉针头的注射器吸取冲洗液从上口角牙垫处进入，从各个方向对病人的牙齿、舌面、颊部、咽部、腭部等缓慢进行冲洗，另一人从口角下方插入吸痰管吸取口腔内液体。两人边注边吸，反复多次冲洗至干净为止，然后用止血钳夹取一干净棉球，用冲洗液润湿，再用止血钳拧干擦洗口腔。最后检查口腔情况，对粘膜溃烂处，可涂抹适量沙棘油，以防进一步感染2。3.3湿化气道行气管插管的患者，失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，气体直接进入气道内，并且机械通气时被送入流速、容量较大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠，不易排出，甚至阻塞人工气道，从而引起或加重缺氧，增加感染的可能。因此，ICU护士应当对行气管插管病人进行有效、适当的湿化：1、应保持室内温度18-20，湿度50-60%。2、设定呼吸机湿化罐的温度为32-34，若温度在32以下，会使吸入气温不足，达不到湿化目的，若温度40会造成气道烫伤。3、我科采用封闭式吸痰管吸痰，为一三通结构，一端连接气管导管，一端连接呼吸机管路，另一端连接吸引器，装置上还有两个通道，可分别用来冲洗吸痰管及气道湿化。可从该通道直接注入3-10ml配好的湿化液，呼吸机通气1-2min，然后再吸痰。4、目前倡导持续气道内湿化，将配制好的湿化液用微量泵泵入，10ml/ml，不应少于250ml/d.3.4按需吸痰行气管插管的患者，因为会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咳嗽能力丧失，痰液的清除能力下降，常需要给予吸痰，但肺部感染的危险性则随吸痰次数增加而增加，吸痰次数过多容易导致缺氧、窒息、血氧饱和度下降及肺不张、心律失常等并发症。因此，患者的吸痰间隔时间应根据患者的实际情况而定，不一定实行按时吸痰，而改为按需吸痰。采用按需吸痰时，要严密观察患者的症状和呼吸机的情况，一旦出现以下的任何一种情况均应立即给予吸痰：患者出现咳嗽，发现喉头有痰鸣音，肺部有湿啰音，呼吸音低，呼吸频率加快或呼吸困难，氧分压突然降低，呼吸机气道压力高限报警等。吸痰时动作应当轻柔，为了使吸痰管能插入较深的气道，尽可能地吸出呼吸道的分泌物，除用水、石蜡油或凡士林润滑吸痰管外，选用粗细适中的吸痰管也很重要，吸引时负压不应200mmhg,以免损伤气道黏膜，封闭式吸痰管不必将整个人工气道呼吸机辅助呼吸系统的密闭性破坏，便可进行吸引，减少了感染的机会，吸痰管每日更换一次，也减少了护士的工作量。现在我科基本采用可吸引的气管导管，可以每小时行声门下分泌物吸引。注意无菌操作，遵循收卫生规范。3.5防治咽喉疼痛与喉头水肿喉疼痛是气管插管患者常见的并发症，严重者可致喉头水肿。ICU护士在护理过程中应注意避免患者头部的过度活动，以保持插管与喉部不产生摩擦，也可减少导管滑出气道的可能性，防止气道堵塞，根据病人病情对符合条件的病人尽可能采取半卧位，即抬高床头30-45，经常调换头、颈部位置，改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，可仰卧、左转、右转三种方向交替选择，在改变头部方向时，强调头颈部一致性或同方向的转动，否则不但减轻不了局部压迫，还有可能加重压迫3。可给予镇静和心理疏导；另外可在咽喉部给予适当润滑；拔管前遵医嘱给予糖皮质激素；拔管后则遵医嘱含服或雾化吸入润喉片等，以减轻患者疼痛。3.6严防意外拔管意外拔管也是ICU常见的护理意外之一，如发现不及时常引起严重后果。其发生的大致原因可总结如下：老年人、婴幼儿或意识障碍的重症患者，缺乏对气管插管的认识，对管道不能耐受，适应性差等；插管给患者带来的不适易导致患者烦躁，加上由于ICU的特殊环境限制了陪护，导致护患沟通不良，患者的要求得不到满足，加重了患者焦虑不安的情绪，导致患者吐管、拔管；经口插管的患者行口腔护理较为困难，容易因为导管固定不牢固而发生脱管；气管导管的气囊漏气、充气不足，易在外力作用下导致脱管，而不带有气囊的气管导管更易滑脱；对患者缺乏有效的镇静和约束力；医护人员在行吸痰、口腔护理、翻身搬动患者时，操作不当，动作幅度过大牵拉管道而导致脱管。因此，对神志清楚者应讲明插管意义、配合方法及注意事项，对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂，观察患者体位变化、头部、四肢的活动度，给患者体位变化时，应注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。4讨论虽然医生是气管插管术的主要操作者，但护士的配合也非常重要。护士是否配合得当，对气管插管术的成功与否有很大影响。而成功的进行气管插管术后，对患者的护理也极其重要。有效的护理措施不仅能减轻患者的痛苦，防止并发症的发生，且对患者的生命安危具有举足轻重的作用。而上述关于