前置胎盘.ppt

前 置 胎 盘 placenta previa,2,了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。 熟悉前置胎盘分类。 掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。 熟悉前置胎盘手术应急处理要点,3,临床病例,孕妇李晓芸，27岁，g3p1，既往月经规律，lmp: 2006年1月21日，edc：2006年10月28日，于9月10日8时因“阴道出血2小时”为主诉收入我院。患者自述于晨6时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾于8月19日时也出现过无痛性出血，入院治疗4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女婴，出生后2天因为严重的先心病死亡，2005年6月自然流产一次。 入院时孕妇bp：100/70mmhg，p：86次/分，胎心：145次/分，无宫缩，有少量的阴道流血，血色鲜红。,4,该患者需要做哪些检查？ 如何诊断和处理？,5,定义 definition,胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。 placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 gestational weeks.,6,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。,7,子宫内膜病变与损伤,胎盘异常,胎盘面积过大,受精卵滋养层发育迟缓,病因 etiology,8,受精卵着床后， 血液供给不足,9,双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段,10,副胎盘,主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处,膜状胎盘,胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。,11,位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。,12,classification 分类,13,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,total placenta previa - the placenta completely covers the cervix.,partial placenta previa - the placenta is partially over the cervix.,marginal placenta previa - the placenta is at the margin of the internal os.,14,15,16,17,18,注意,胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,19,临床表现,症状,体征,20,症状,妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。,21,前置胎盘出血原因,子宫下段 解剖学内口至组织学内口 未妊娠时长 1 cm 子宫下段形成 妊娠晚期渐拉长至7cm 正常胎盘形成 树根理论 前置胎盘出血原因 子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离,22,23,一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。,24,25,诊断 diagnosis,症状,体征,阴道检查,超声检查,产后检查胎盘及胎膜,26,阴道检查,适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。在有输血、输液及手术的条件下方可进行。,27,方法,严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。,28,若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。 注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。,29,超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。,30,若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。,31,产后检查胎盘和胎膜,若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。（自娩者） 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。,32,鉴别诊断 differential diagnosis,胎盘 早剥,胎盘 边缘 血窦 破裂,宫颈 糜烂,宫颈 息肉,宫 颈 癌,脐带 帆状附着 的 前置血管 破裂,33,鉴别诊断,34,35,轮廓状胎盘（circumvallate placenta),36,37,38,complications,complication,maternal,fetal,39,对母儿的影响,对母亲的影响 对胎儿的影响,产后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内,胎盘植入,40,expectant therapy,treatment,delivery,cesarean section,vaginal delivery,41,处理 treatment,处理原则,期待疗法,终止妊娠,42,抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定,43,期待疗法,宫缩抑制剂 硫酸镁 硫酸舒喘灵 促进胎肺成熟 地塞米松 预防感染 广谱抗菌素,44,可适当使用地西泮 、苯巴比妥等镇静剂 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊， 预防便秘 纠正贫血 促进胎儿发育,45,终止妊娠,指征 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠 胎龄达36周以后 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟,46,大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在35周左右。 因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。 资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。,47,剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。 完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。 术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。,48,术前准备,术前排查是否存在胎盘植入 术前胎盘定位以利选择应变措施， 积极纠正贫血 预防感染等 在输液备血条件下做好抢救母婴准备。 与病人以及家属做好沟通。 必要时与相关科室做好沟通（如泌尿外科等）,49,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,50,胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。 大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压lo分钟。,51,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,52,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,53,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,54,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 胎盘附着于后壁选下段横切口； 附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口； 附着于前壁偏左，切口从右侧进入； 胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,55,另外用可吸收线局部“8”字缝扎。 或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出 以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术,56,行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处 若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘。 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入,57,若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。,58,阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。 紧急转运： 在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。,59,凶险型前置胎盘,1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者30%-50%，chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10%。 2.凶险型前置胎盘b超 1）胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失。 2）子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则。 3）胎盘血流侵入子宫肌层。,60,凶险型前置胎盘,3.手术注意事项: 1)要有经验的产科和麻醉科医生在场。 2)此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。 3)此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。 4)约36周左右终止妊娠。 5)终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。,61,病例分析,高危因素：有流产史，分娩史 主要症状：妊娠晚期无痛性无诱因阴道出血 需要做的辅助检查：首选b超 初步诊断：孕33+1 周，g3p1 前置胎盘 处理：期待疗法,62,how to classify placenta previa? what is the mainly s