加速康复外科理念下的抗炎.ppt

加速康复外科理念下的 抗炎镇痛管理,1,主要内容,2,哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS) 概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.,加速康复外科概念的提出,3,加速康复外科的发展史,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3,4,现今,2001年,20世纪90年代,20世纪70年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,“Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”,由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.,FTS,加速康复,5,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短患者住院时间,减少创伤应激,促进器官功能早期康复,加速康复外科的要点,6,江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13.,Kehlet H, et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,FTS 理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,“加速康复外科”的应用现状,7,加速康复外科FTS： 缩短患者住院时间,加速康复外科FTS 可缩短住院时间2.5天,8,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.,注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。,加速康复外科FTS 可降低并发症发作风险达47%之多,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.,加速康复外科FTS： 降低患者并发症风险,9,注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,行单侧THA /TKA术 患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA /TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,借鉴FTS经验，丹麦已获得成功,10,THA：人工全髋关节置换术 TKA：人工全膝关节置换术,人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划,术前沟通 优化器官功能,围术期处理的变化 早期活动 最小化导管和引流管的使用 经口营养,减少应激 局域麻醉 微创手术 正常体温 药物调整,有效缓解疼痛 和预防恶心、呕吐,加速康复外科,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore, DW, et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.,有效缓解疼痛是加速康复外科主要内容,11,加速康复外科理念下患者出院标准,12,疼痛可以通过口服镇痛药控制 进食固体食物，无静脉液体 独立活动，或达到与入院前同样水平 以上全部，并且愿意回家,Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77.,出院标准：,主要内容,13,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制 延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加,严重术后疼痛 增加出现慢性疼痛的风险,交感激活 使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟 增加血栓栓塞事件风险 推迟出院,给医院造成负面影响 病人满意度低，影响医院声誉 住院时间延长 增加再入院风险 增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险,心理影响 焦虑、抑郁,对患者及医院的影响,14,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,术后疼痛管理优化是 加速康复的重要组成部分,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,术后疼痛处理应是围手术期全程管理,围手术期,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22 Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S,预防镇痛理念,降低术 后疼痛,超前镇痛联合多模式镇痛,目标,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,方案,目的,16,抗炎镇痛,减少手术应激,术中抗炎镇痛管理,17,透过血脑屏障， 抑制痛觉敏化， 减少手术操作对胃肠道张力的影响,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来炎症性疼痛,18,炎症,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,疼痛,急性疼痛的传导途径,19,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.刺激 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤 原有疾病,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降,动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降 这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关,20,Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74. Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60 张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*硝普钠（参比）,*硝普钠（参比）,血压mmHg,胃底压力mmHg,*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛,疼痛强度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,损伤,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏， 导致患者对疼痛感受性增强,21,外周组织,CNS,炎症,IL-6 IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘脑束,VR1,Na+通道,Glu,SP,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE2,COX-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程 预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质,1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2参与了外周敏化和中枢敏化， 引起痛觉超敏,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,FCA注射后时间,FCA注射后时间,COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNA,COX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加,*,*p0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组,外周炎症诱导脊髓COX-2表达,23,长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加 阿片诱导的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,阿片剂量,患者疼痛耐受时间,长期使用阿片类药物的患者,阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感,24,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,选择性COX-2抑制剂特耐快速透过血脑屏障，可调节阿片诱导的痛觉超敏(OIH),25,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来的不仅是疼痛， 还有应激反应,26,疼痛,应 激,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,手术应激是 术后胃肠功能紊乱的重要致病因素,27,镇痛同样可以减少手术应激,28,Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,避免鼻胃管(NGT)和外科引流管 避免肠道准备 微创手术 尽早拔除导尿管 腹腔镜手术 内窥镜手术 血管腔内手术 机器人手术,优化患者 最短期禁食 阻断传入神经 体液平衡 预防恶心呕吐(PONV) 维持正常体温 最大限度减少术后肠梗阻 使用快速药代学特点的麻醉剂 多模式镇痛,术后抗炎镇痛管理,29,持续规范抗炎镇痛,控制疼痛，促进早期活动,减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,炎症因子在术后72小时持续存在,30,操作前,一项临床研究共纳入45名男性手术患者及18名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在20名行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图。,结直肠癌根治术后炎症因子(ng/L),结直肠癌根治术后72h内炎症因子(如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-)持续存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,IL-6: 白介素6 IL-1: 白介素1 TNF-: 肿瘤坏死因子- COX-2：环氧合酶-2 PGs：前列腺素合成产物 PGE2：前列腺素E2,炎症是术后疼痛的主要原因,31,促进释放,释放,释放,1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Harirforoosh, S, et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.,组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1 PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1,COX-2,激活,花生四烯酸,催化,炎症是术后疼痛的主要原因之一,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P129,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道 (恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道 不良反应，影响患者术后康复,33,阿片类药物不良反应延长患者住院时间， 增加花费,34,1项在美国进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入319898例患者，阿片不良反应发生率总体为12.2%。比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加,Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70,全部访视费用（美金）,P0.0001,住院时间（天）,P0.0001,增加4,707美金,增加3.3天,ORADE：阿片相关的不良反应,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案 应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞 除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗 采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险 药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛,35,2012年美国ASA指南最新建议： 应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,陈永彤,等. 中华护理杂志.2001;36(11):834-835.,时间(h),一项1999-2000