新生儿护理病历.doc

北京大学护理学院护理病历姓名： 性别：男 年龄：6天 文化程度：*籍贯：北京市 民族：汉族 宗教信仰：无 付费方式：医保通讯住址：联系电话： 入院日期：2017-8-23 入院方式：*病历采集日期：2017-8-23 病例陈述者：患儿母亲 入院医疗诊断：新生儿高胆红素血症主管医生：主管护士/见习护士：健康史入院原因主诉：发现皮肤、巩膜黄染2天。现病史：患儿入院前2天，家长发现患儿皮肤黄染，巩膜轻度黄染，手足心轻度黄染，无发热、嗜睡、易惊、抽搐、拒乳、懒动、腹胀、呕吐、呛奶、吐沫、喘憋、气促，未予特殊处理，皮肤黄染较前加重，遂就诊于我院急诊，以“新生儿黄疸”收入ICU病房，入院前皮测胆红素最高22mg/dl。母亲妊产史：第一胎情况：为自然流产第二胎情况：为本患儿母亲孕期情况：孕期用药史：无服避孕药史：无接触化学物质及放射线史：无孕期合并症：体健预产期：2017年8月25日 出生日期：8月23日20：30出生于北京市妇产医院。分娩情况：出生体重：3640g先露部位：枕产式：纵产式产程：无产程延长产时用药：无使用催产素等病史。胎盘重量：不详胎盘情况：不详脐带长度：不详脐带情况：无特殊羊水量：量中羊水性状：清亮羊膜早破：12小时Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，呼吸建立时间：生后即刻，抢救措施：无，听力筛查：已做出生后情况：喂养史：混合喂养既往健康情况：同现病史传染病接触史：无肝炎、疟疾、麻疹、水痘等接触史。预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗过敏史：否认食物过敏史、否认药物过敏史家族史：父母年龄父：33岁 健康情况：父：体健母33岁 母：体健家庭其他成员健康史：体健家族类似疾病及遗传病史：否认家族性遗传病，否认传染病史。身体评估体温：36.8 脉搏112次/分 呼吸：35次/分血压：74/39mmHg 身高49CM， 体重3.3kg，一般情况:神志清楚，精神反应可，足月儿外貌，发育正常，面色黄染，发育正常，营养良好，哭声婉转，呼吸平稳无鼻翼扇动，无三凹征。皮肤、粘膜：面部皮肤重度黄染，躯干皮肤重度黄染，四肢皮肤中度黄染，手、脚心皮肤轻度黄染，全身未见皮疹、脱屑、出血点。皮肤弹性可、无水肿、无硬肿、无花纹。淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发颜色黑色，前囟22厘米，无膨隆，无凹陷，张力不高，头颅无包块，皮肤表面无发红、无破溃眼：眉毛未见异常，无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血水肿，角膜未见异常，眼球未见异常，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大正圆，左侧3mm，右侧3mm，对光反射双侧灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：外形未见异常，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口腔：口唇红润，色泽正常，粘膜无充血，齿龈无肿胀，扁桃体无肿大，分泌物无异常，无咽部充血，声音无异常。颈部：颈软，气管居中，颈静脉未见异常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓无畸形，局部无膨隆或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，无皮下气肿，胸骨无叩痛，痛乳房双侧对称，未及肿块。肺脏：视诊：呼吸频率35次/分，呼吸节律规则，肋间隙无增宽或缩窄；触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音；叩诊：清音；听诊:呼吸音粗，未及啰音，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：无心前区隆起，心尖搏动位置大致正常。触诊：心尖搏动正常，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常听诊：心率112次/分，心率齐，心音有力，无杂音，无心包摩擦音。血管：无水冲脉，无枪击音，无毛细血管搏动征。腹部：视诊：腹平坦，未见胃型，肠型，蠕动波。未见腹壁静脉曲张。脐带未脱落，脐窝无异常分泌物。触诊： 腹软，无压痛，反跳痛，未触及包块。肝脏：肝脏未触及。脾脏：脾脏未触及。叩诊：肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肋脊角无叩痛听诊：肠鸣音正常，肠鸣音4次/分，无气过水声，无金属音。生殖器：正常男婴外生殖器。直肠肛门：肛门及直肠未见异常。脊柱：脊柱呈正常生理弯曲无畸形，棘突无压痛及叩痛四肢：四肢无畸形，活动自如，关节活动无异常，下肢无浮肿，无单侧肢体短缩、皮纹对称。四肢末梢暖，CRT2秒。神经系统：腹壁反射存在，肌张力正常，上肢肌力5级，下肢肌力5级。围巾征阴性，双侧腱反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。拥抱反射可引出、吸吮反射可引出、握持反射可引出、觅食反射可引出。 辅助检查， 实验室及其他检查血常规：WBC 19.8*109/L；HGB 150g/L N 60% L 30% Hb 120g/L PLT 197*109/L RET 6.5%；CRP 8mg/L血气分析：Ph 7.39；Pco2:36mmHg；Po2:79mmHg；Na：140mmol/L；K：3.8mmol/L； Glu：4.9mmol/LABO血型B型Rh阳性辅助检查：总胆红素：21mg/L 直接胆红素：21.6mol/L主要护理诊断有感染的危险：与患儿贫血低蛋白抵抗力差有关。知识缺乏（家长）：缺乏黄疸护理的相关知识潜在并发症：胆红素脑病护理计划单日期 护理诊断预期目标措施22/8有感染的危险：与患儿贫血低蛋白抵抗力差有关。患儿住院期间未发生感染1. 及时喂养，提高免疫力2. 做好新生儿皮肤护理，每日沐浴，保持皮肤清洁，医护人员接触患儿前洗手，做好臀部护理预防臀红。3. 做好脐部护理，每日擦洗脐部2次，脱落后仍擦拭3天，防止脐炎发生4. 喂奶时防止呛咳22/8知识缺乏（家长）：缺乏黄疸护理的相关知识患儿家长能根据黄疸的原因，出院后给予正确的护理向患儿家长讲解本病的常见原因、如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。介绍黄疸的预防知识。22/8潜在并发症：胆红素脑病，与血清胆红素增高，通过血脑屏障有关。患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理1）观察皮肤颜色，根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。（2）光照疗法。（3）提早喂养，刺激肠道蠕动，促进大便和胆红素排出。（4）观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，以判断有无核黄疸发生。（5）遵医嘱给予补液和白蛋白治疗，纠正酸中毒，防止胆红素脑病的发生。护理记录：2017-8-29 16:30患儿由急诊抱入病房，立即予患儿心电监护，经皮血氧在90%以上，全身皮肤黄染明显，口唇红，四肢暖，入院宣教已做。17:00遵医嘱予患儿蓝关照射治疗，已遮挡其眼部阴囊部，过程顺利。17:50予患儿行留置针穿刺术，穿刺部位为左脚，固定通畅，予患儿静点白蛋白。18:20回报胆红素420.4umol/L，静点白蛋白，予复查，继观。护理诊断：1.有感染的危险2.潜在并发症：胆红素脑病2017-09-0408:00患儿精神反应可，经皮测血氧在90%以上，口唇红，四肢暖，患儿皮肤黄染，予