泌尿外科腹腔镜手术入路解析.doc

泌尿外科腹腔镜手术入路1 泌尿外科腹腔镜术患者体位腹腔镜手术时病人的体位，因手术方案以及拟采用的手术入路类型而异。对于上尿路手术，病人取侧卧位，能够扩大手术操作空间。当患者仰卧位时，外侧腹膜返折位于腋后线之前。通过尸检和X线技术研究，Capelouto等发现如果病人由仰卧位变为侧卧位，后腹腔前后位长度将加倍。Chiu等报告认为患者由平卧位变为侧卧位时，结肠将向前发生显著的移动。这种体位的转换将增加腰方肌至结肠的距离，在左侧由8.7cm增加至23.3cm，右侧由4.6cm增加至18.1cm。经腹腔的腹腔镜术，患者取45侧卧位，而经腹膜后的腹腔镜术则为完全性90侧卧位。经腹腔镜行盆腔手术，患者取垂头仰卧位(Trendelenburg position)，以增加操作空间。2 泌尿外科腹腔镜手术入路腹腔或者盆腔腹腔镜操作可以通过经腹腔或经腹膜外途径完成。腹部 经腹腔-侧位；经腹腔-前位；腹膜外-侧位；腹膜外-后位。盆腔 经腹腔；腹膜外。手助腹腔镜对移除较大脏器有价值的方法。2.1经腹腔途径（侧位/前位）经腹腔途径已经被运用很长一段时间，且被认为是泌尿外科医师最欢迎的技术。经腹腔侧位入路通常应用于上尿路手术，因该途径提供了一个较大的操作腔。患者的体位，有助于通过引力作用牵引开脏器，众多的解剖标志能够对医师进行引导。如果需对双侧进行手术操作，如双侧肾上腺切除，需要对患者重新摆置体位。该途径最主要的不足之处，在于腹腔内粘连，致肠梗阻等远期并发症。经腹腔前位入路主要用于盆腔手术，如腹腔镜下前列腺根治术。外侧或前侧入路的选择，取决于患者的解剖及疾病本身。在经腹腔途径，首先需建立气腹，可采用闭合技术或者开放技术（closed or open techniques）。对于闭合(closed)技术，通过向腹腔盲性穿刺气腹针，然后通过气腹针（Veress needle）向腹腔灌注CO2而建立气腹。需检查气腹针并确保其弹簧保护装置的正常功能，以避免损伤腹腔脏器或血管。需认真视诊及触诊腹部的疤痕、肿块、脏器肿大以及任何异常搏动。在脐旁作一切口，用于置入穿刺针及首根穿刺套管（trocar）。首选脐部乃因壁层腹膜紧贴腹前壁，不会损伤腹壁血管，且为全身中央部位能观察整个腹腔。如发现肠道与前腹壁粘连，穿刺需要在脐的上外侧进行穿刺，左右侧都可，但穿刺前需通过腹部超声检查确定肝脾的大小和位置。当脐疝或门脉高压时，穿刺针及套管亦应避免从脐部进入。对于多数肾及肾上腺手术，当采用经腹腔外侧入路时，穿刺点通常选在腹直肌外侧，脐以上水平。左右侧不限，根据具体病变部位而定。对于开放(open)技术，在脐上作一小切口（1.5-2cm），切开腹直肌前鞘，分离腹直肌并打开腹膜。手指进入腹腔确保腹前壁与肠道或大网膜无粘连。一钝头Hasson套管置入腹腔，然后缝合切口两侧确保套管周围封闭不漏气。接气腹机注入CO2 ，再依次放置其他套管。这种开放性技术用于既往有腹部手术史或腹腔炎症而疑有腹内严重粘连者或用于小儿，因腹前壁与腹内脏器之间的距离相对较短。在美国，该技术也被广泛运用于既往无腹部手术的患者，因其具有良好的安全性。2.2经腹膜后途径（外侧/后侧）多数开放性泌尿外科手术在腹膜外进行。对于经腹膜后途径，最大的问题在于后腹膜腔的建立。直至Gaur描述了应用球囊扩张技术扩张后腹膜腔，后腹腔镜术才得以进一步深入发展。采用开放技术（Hasson）进入腹膜后腔。当病人处于完全侧位时（外侧途径），在12肋尖作一水平的1.5cm皮肤切口。使用一对S拉钩，钝性分离肌层直至前胸腰筋膜，然后切开胸腰筋膜进入后腹膜腔。手术轻轻分离后侧的腰肌与前侧的Gerota 筋膜之间的间隙，形成一可放置球囊的腹膜后隙。然后将球囊扩张器放入该间隙，往球囊注入800ml空气或盐水（小儿则为400-600ml）。扩张的球囊使Gerota 筋膜和肾脏移位，在前内方显露肾门的后侧以及肾血管。其余穿刺套管在手指的引导下进行穿刺，之后将Hasson套管放于初始的1.5cm切口。上述技术同样用于经腹膜，后后位途径。患者取俯卧位，穿刺套管在12肋缘下进行穿刺，同样可以快速通向肾上腺及肾门。经腹膜后后位途径首选用于双侧肾上腺或肾手术，因为无需变换体位。国内学者杨金瑞等介绍了卵圆钳法建立腹膜后腔在后腹腔镜手术中的应用，认为卵圆钳法建立后腹膜腔具有简便、快捷、安全、所获操作空间足够大、可获清晰解剖关系图像的优点。卵圆钳法简介如下：患者取健侧卧位，患侧第12肋缘下与腋后线交界处切开皮肤1.5cm为A孔，用中弯血管钳撑开肌层及腰背筋膜。肾脂肪囊内建立腹膜后腔:食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙将肾筋膜后层戳孔并扩大。食指进肾脂肪囊内与肾背面分离。将卵圆钳顺食指指腹进入，达肾背侧表面，退出食指,双手撑开卵圆钳进行扩张。如需再进入卵圆钳扩张，仍应在食指引导下进钳扩张。用食指于腹膜后腔内，贴腹横肌及腰背筋膜表面推开腹膜，在食指引导下，于腋前线与肋缘下交界处戳B孔，置入5mm套管。于腋中线髂嵴上2cm处戳C孔，置入10mm套管。A孔置入10mm套管，缝合皮肤及肌层固定套管。术中利用C孔或A孔置入镜体，视不同疾病，施行相应后腹腔镜手术。必要时再建立一套管，便于操作。肾脂肪囊外建立腹膜后腔：食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙分离在食指引导下，卵圆钳亦在此间隙内扩张，不进入肾脂肪囊内。卵圆钳法建立腹膜后腔在肾脂肪囊外扩张，形成操作腔，适合肾癌根治性切除及经肾脂肪囊外，途径施行肾上腺手术。而在肾脂肪囊内扩张，形成操作腔，则适合经囊内途径肾上腺切除，单纯肾切除、肾囊肿去顶、肾盂切开取石、输尿管上段切开取石等后腹腔镜手术。经腹膜后途径，相比于经腹腔途径，能够对肾血管进行早期控制且腹膜外操作，避免了肠道干扰，肠梗阻发生几率小，恢复快。经腹膜后途径最主要的不足在于相对狭小的空间及缺乏解剖标志。经腹膜后途径禁忌症，为腹膜后脓肿病史或手术史。大肿瘤或者巨大的肾脏为相对禁忌症，因存在操作腔的显著缩小。近来一项前瞻性随机研究，却表明腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)及后腹腔镜根治性肾切除术(retroperitoneos-copic radical nephrectomy，RRN)在治疗效果及技术难度上没有真正差异。2.3经腹膜外途径行盆腔手术该途径可以用于行腹腔镜下盆腔手术如膀胱颈悬吊，盆腔淋巴结清扫，膀胱憩室切除术以及根治性前列腺切除术等。腹膜外操作腔通过如下措施建立：患者取仰卧位或者截石位。膀胱置入Foley导管并将膀胱放空。在脐下或脐与耻骨联合之间中点作一1.52cm皮肤切口。分离皮下脂肪直至前鞘，切开前鞘。钝性分离腹直肌，切开腹横筋膜，耻骨后间隙通过示指，钝性分离初步建立。将球囊置入该间隙，注入1000ml空气或盐水。一12mm钝性套管置入耻骨后间隙，灌注CO2形成腹膜外耻骨后操作腔后，镜体通过该套管进入操作腔。其他套管在直视下放置。虽然本途径的操作空间有时有些更受限制，定位亦更困难。然而，该技术避免了腹腔内操作，术后疼痛及肠梗阻更少。近来一项研究比较了经腹膜外及经腹腔途径，行腹腔镜下，前列腺根治性切除术的差异，表明在输血率、住院时间、并发症以及肿瘤切缘，阳性率等方面无差别。经腹腔途径的手术时间更长（248.5vs220.0min，p10mm的切口必须作筋膜缝合（fascial sutures），而5mm的穿刺孔只需缝合皮肤，无须缝合筋膜组织。对于小儿，所有的穿刺孔都必须缝合筋膜。最后，采用可吸收线作皮肤，皮内缝合可让患者免于拆缝。一些外科医师，选择使用腹壁拉钩，进行后腹腔及盆腔腹腔镜手术。该技术通过自动腹壁牵引器，牵拉腹壁形成操作腔。避免了因气体灌注引起的并发症，是其主要优点，但是能获得的操作腔较有限。此外，对肥胖病人，牵拉效果有限，且长时间的牵拉可导致腹壁肌肉坏死。行小儿腹腔镜手术时需注意如下方面：开放技术（Hasson）首选，因腹壁与内脏距离较短。因操作空间相对较小，不论经腹腔或经腹膜后途径，CO2灌