浅谈消化道出血合并急性心肌梗死.doc

消化道岀血并发急性心肌梗死的一点思考我们科刚处理一例上消化道大出血并发急性心肌梗死的患者，这例患者我们要在近期会议上进行总结和探讨经验。患者，男，因急性上消化道岀血入我院消化内科，当天出现急性下壁心肌梗死，当时患者处于失血、心源性休克状态，血红蛋白42g/L，病情极为危重。当时立即给予输血、急诊PCI。术中于右冠中段植入支架1枚。术后给予低分子肝素，禁食。但患者岀血不止，不但黑便而且常有呕血。因此，停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重，不易搬动，给予观察，待略平稳后打算进一步胃镜下治疗。但患者于术后第二天形成亚急性血栓，立即行急诊PCI，由于患者贫血较重，未予血栓抽吸（因为血栓抽吸需要浪费很多血液），给予原支架内球囊扩张。术中TIMI血流3级。术后立即给予胃镜下止血（药物），补血。之后给予洛赛克2次/日，波力维1次/日口服，低分子肝素2次/日皮下，继续补血。患者10天后岀血止住，未出现血栓形成，现病情好转，已出院。通过这次抢救，我们得到的反思是1、如果消化道岀血并发急性心梗应积极给予PCI保命，然后积极给予止血治疗。2、肝素、波力维应该在PCI术后坚持给，但是我们目前急迫想找到一个ADP诱导的血小板聚集率的一个平衡点（正常ADP诱导的血小板聚集率应该在50%-60%）到底血小板聚集率控制多少才能，既不加重岀血，而又能防止血栓形成。是否还有其他指标在PCI后进一步监测（对于消化道岀血并心梗的病人）望有经验的前辈给予指教。drhuhui像这种病人如果pci术后出血不止死亡，考虑到pci术后的抗栓治疗，家属要告你们错误用药 出血仍用抗血栓药导致无法止血 怎么办 会不会赔钱fangyong_2008这种情况临床确实很少见，能否行介入治疗还是值得商却，首先考虑的是临床预后，其次是手术费用问题，个人认为先止血，在行择期PCI治疗更合适。因为急诊PCI术后抗栓治疗尤为重要，一旦血栓形成，死亡率90%以上，且不宜再次急诊PCI治疗我这是值得考虑的！lysin个人意见，这样的患者应禁忌行PCI治疗。我们知道PCI期间及术后管理中，特别强调抗血小板、抗凝的应用，以期减少各种血栓事件的发生！而上消化道大出血患者严禁这些药物的使用，临床上造成了一种矛盾治疗。该患者术后出现亚急性血栓提示与急诊PCI有关。试想一下，该患者在大出血的情况下，血小板含量及凝血机制已处于极度低下的状态，术后并发症难道不与支架选择和术后用药有关？我几年前也曾经遇到这样的合并上消化道出血的心梗患者，并且“无知者无畏”做了造影，多亏上级医生PCI前请示了某著名国内心内教授，终止了治疗（现在想想总感到后怕）。随后给予内科保守治疗后，患者顺利康复出院。而90年代读硕期间也见过几例这样的患者，内科保守治疗均已顺利康复。因此，我认为在遇到这样的患者，行急诊PCI前应考虑1 评估患者急诊PCI风险-收益情况，患者是否属于心源性休克或病情不稳定等PCI强适应症？如患者的心脏基本生命体征平稳，内科保守治疗则应作为首选，待到择期手术。2 如果一定行PCI治疗，则应选择植入裸支架或者单纯PTCA，达到TIMI3级血流即可！以期减少支架血栓的发生。3 应考虑患者内科保守治疗能否使患者顺利度过危险期？试想过去无介入年代，这类患者未溶栓情况下绝大多数也能熬过去。因此，这个患者最终结果只能说你们幸运，不应作为正面教材去总结，相反更应去反思！介入医生不被“PCI、支架”所禁锢，更应综合评估患者的治疗。huaxianping 1.其实，我们在临床上会经常看到急性心肌梗死后没有就医和治疗的患者，在失去了再灌注机会的时候却来找医生看病了。也有很多患者从心电图判断既往肯定发生过心肌梗死，因为心电图上有典型的病理性Q波，现在才CAG发现主支闭塞。这样的病例比比皆是。这反过来说明，许多发生过一次心肌梗死的病人均能在不经过任何治疗的情况下生存。2.在明显知道有活动性消化道出血且重度贫血的的情况下仍然积极实施PCI，这显然没有评估术后抗血栓与出血之间的风险。即使是择期PCI，活动性出血实施PCI也是不明智的。急诊PCI术后为防止支架血栓必须实施抗栓治疗，即实施了错误的急诊PCI，积极的非抗凝非抗栓的抗缺血治疗是主要策略。再说，如果是胃癌恶性溃疡出血而实施了PCI，那么这个患者还有多大的存活机会呢？PPI对于恶性溃疡止血作用很差。也就是说，术前的工作做的太差。3.在错误的PCI下，PCI术后合并消化道活动性出血，这的确考验人的胆识和智慧，在目前的医疗环境下，在寝食难安、做贼心虚的情况下选择治疗策略，怎么做都感觉到艰难。不过，假使这个患者是先有急性心肌梗死急诊PCI，术前没有出血，PCI术后方出现大出血，那么，我们心安理得的处理这个尴尬，可能能够更理性的选择治疗方案。输浓缩红细胞使得Hb维持在70g/L以上，同时根据大便OB、肠鸣音、血Hb变化、Bun变化来调整玻璃维剂量，在强的PPI和胃粘膜保护剂作用下，以及奥曲肽作用下如果评估为微小出血，可以考虑玻璃维150mgQd，加西洛他唑50mgBid，但西洛他唑的消化道副作用（腹痛、腹泻等）可能导致该药物不宜使用，那么可考虑同时给予半量的肝素。如果为活动性小出血，那么仅仅考虑玻璃维75mgQd；如果出血量每天评估在200ml以上，则不建议使用任何抗栓药物，支架内血栓的问题只能丢在一旁。听天由命。而且活动性出血时血流动力学容易不稳定，连硝酸甘油使用也要小心。当然，积极的局部止血此时是很关键的，不能仅仅考虑PPI、胃粘膜保护剂、口服凝血酶等这些简短的措施了。不过这种病人内镜下止血的安全性怎么样也只有鬼知道了，要是在内镜时室颤死掉了，那该怎么办？yz888888 很高兴得到各位的指点，从整个病例来看，我部分同意lysin的意见。1、该患由于出现大量的消化道岀血，导致体内凝血机制激活，加上患者冠脉粥样硬化较重，斑块较多，导致患者下壁、右室梗死。当时冠造的结果是左侧冠脉弥漫性病变，多处狭窄80-90%，右侧闭塞，本来患者由于失血状态较差影响心肌供血，加上一个下壁右室梗死，在输血的前提下患者血流动力学仍非常不稳定，因此我们经过家属同意决定双管齐下积极治疗心肌梗死以及纠正消化道岀血（如果不干预心梗，患者可能会出现失血性休克+心源性休克那么我想患者没有活路）。2、是选择PTCA还是支架植入术，当时我们考虑无论是PTCA还是支架都需要抗凝、抗血小板，何况患者冠脉条件非常差，如果别的冠脉再出现问题这个患者必死。因此决定支架置入后在积极止血看是否有生机，但是目前回过头来讲可能PTCA更适合。通过这个病例对心梗伴岀血我们有一些体会。1.充分评价病情的厉害关系，然后决定下一步治疗。2.如果岀血后仍需置入支架，那么抗凝、抗血小板药物都可以停，但是波利维不能停，原因是：1阿司匹林的作用机制是其代谢的水杨酸导致胃粘膜屏障的破坏，而波利维是影响粘膜屏障的生成。因此波利维暂时是不会对消化道岀血有巨大影响的，这就是为什么如果支架置入患者出现岀血先停阿司匹林的原因。（这也是很多专家的共识）3.如有PCI伴消化道岀血，应该积极胃镜下止血，但是很多医院这种情况下胃镜室是不愿意和你一起承担风险的。但是至少应该给予一些冰水的去甲肾上腺素等积极干预后仍应该坚持服用波利维。jjw1022 这种情况下，右冠闭了会死人吗？上了支架就难说了，出血、止血、血栓、肾衰、心衰、后来就是多脏衰，必死无疑，真纳闷：这个患者居然活了？为了给患者留条命还是不要装支架了！wp1200 术后不应停抗凝药物及抗血小板药物，应尽快镜下止血，就可避免急性血栓形成。yinet 急性心肌梗死的病人行PCI的禁忌症之一就是消化道出血，更不用说消化道出血已严重至失血性休克。这时个人认为以纠正失血性休克为主。1）血色素低，影响心脏供氧，心脏缺氧加重，加重损伤。2）休克:持续低血压状态，影响冠脉血供，血流速度减慢，形成血栓的风险高，该患者出现支架内亚急性血栓形成的原因有无此因素的参与，不好排除。3）出血期：患者凝血功能本存在应激性的异常，有高凝倾向，可能行PCI形成支架内血栓的风险亦很高。4）反之：目前标准化治疗AMI PCI的流程就是双重抗血小板治疗，会加重出血，严重者可能累及颅内，那后果不敢设想。不能因为抢救成功一个病人，并加之推广！chuchubaiyun 这个病例确实很棘手。大量失血，急性心肌梗死。如果保险的话，当然就先止血，然后再择期PCI。从指南上看，也是如此。输血、扩容是当务之急。这种情况下，内镜下止血非常考验消化科医生的神经，估计没几个医生愿意冒这个风险。万幸这个病人挺过来了。以后的抗血小板治疗建议采用西洛他唑加氯吡格雷治疗。zfl872902 消化道出血后发生的心肌梗死多为大出血引起的低血容量及低灌注有关，另外代偿性心动过速增加了心肌做功及对氧的需求，因此出现心肌梗死，然而心肌梗死后发生的消化道出血多由于抗凝、抗血小板及溶栓有关，部分可能存在应激性溃疡。因此上述病例不应该行PCI术，完全是错误的，病人应该是失血性休克，处理上首先内镜止血，输注红细胞、补液、纠正休克等。shidanboy 我在临床上遇到2例病例1、消化道出血诱发急性冠脉综合征，经过输血后就缓解了，整个过程没有抗凝治疗，而且随访1年也没有再发，后来行冠脉造影检查有狭窄但只有50%，考虑1年药物治疗效果很好，也没有安支架 2、就像楼主的病例一样消化道出血和AMI同时发生，当时是个下壁心肌梗塞，而且没有心源性休克，也没有进行PCI，理由是不行急诊PCI患者也不会死亡，在临床上单纯下壁心肌梗死死亡率很地很低的，这样的病人应用阿司匹林和波立维的量上的掌握，的确很麻烦，用还是不用，我的观念是首先以保命最重要，在保命的前提下再考虑预后liukangtong2009 遵循指南，不做为妙。保护自己才能造福病友。zjl130787 患者没OVER是奇迹！急诊PCI更是奇迹！铁将军 学科之间的交流非常重要。这种情况可以在PCI的同时，由外周介入医生做消化道动脉造影，胃十二指肠动脉栓塞15分钟内解决问题。而且再出血的机会非常小。心脏、外周介入本来就是兄弟。马菲 正好有一例消化道出血合并急性下壁心肌梗死，以前没遇到过，反复发作心绞痛，硝酸甘油虽然效果明显，但只低剂量在用，波立维也是，还在考虑是否PCI，shaolidaifu丁香园荣誉版主 ,急性心肌梗死的原因有：冠状动脉血栓形成、冠状动脉痉挛，血流动力学异常。那么这个患者又没有可能就是消化道出血后血容量不足引起的冠状动脉灌注不足所介导？楼主没有提供患者当时血压、尿量等指标，患者血红蛋白只有42克/升，应该是急性失血，机体代偿机制在短时间内难以发挥作用，快速加重的的贫血、急剧进展的血容量降低、加上基础的冠状动脉病变，心肌由于以上多种原因相互作用，出现缺血表现就不难理解；同时由于有效血量下降，冠脉血流速度降低，一系列凝血机制被激活，以后发生的心肌梗死就是自然而然的了。所以我个人认为，首先要解决诱发这一现象的启动因素-消化道出血，如果你不解决血容量不足的问题，就是你用和各种办法解决了冠脉问题，再次发生冠脉缺血可能仍然极大。除了输血，止血办法能想出来的，只要对AMI影响不大，能用的尽量使用，比如胃管注入凝血酶、去甲肾上腺素，同时积极适当补充血容量，情况可能的话，内镜下止血。请记住，心内科的急性心梗会死人，同样消化科的消化道出血也会死人。就像上面战友说的，你啥都不管，开通了冠状动脉，但可能的结果是肾衰，或其他。消化道出血的病人病情本来就很重，病人如果没抢救过来，只要我们积极做了，家属也没啥说的，但是如果是你介入后抗凝、抗栓、抗血小板后消化道出血不止，也可能给一些不怀好意的人落下话柄，有可能惹麻烦。如果患者消化道出血情况改善了，考虑介入还是比较好的，但是术后抗凝那一套也不能完全按指南来，到底咋做，我也不知道，如果是我，那些抗凝、抗栓药、抗血小板药都不会给，1-2天以后再说吧。Treo600对于这种患者，我们的处理：1.还没有行PCI的患者，评价有无PCI强适应症如合并有机械并发症、心源性休克，若无，暂给予止血、保护胃黏膜等处理，必要时给予输血（在lz这里病例中，个人认为应该输血，纠正血容量不足）；在这个阶段，不用任何抗凝及抗血小板聚集的药物；2.对于已经行PCI的患者，若合并大出血，则停用阿司匹林及低分子肝素，仅给予氯吡格雷，一般是75mg qd，并加用口服凝血酶、生长抑素等药物，每天观察有无继续出血，未再出血则加用asa；3.急性心梗，不知道兄弟医院的消化内科给做内镜下止血不？我们这里一般不给做；心血来朝2、是选择PTCA还是支架植入术，当时我们考虑无论是PTCA还是支架都需要抗凝、抗血小板，何况患者冠脉条件非常差，如果别的冠脉再出现问题这个患者必死。因此决定支架置入后在积极止血看是否有生机，但是目前回过头来讲可能PTCA更适合。仅PTCA术后近期内再梗的可能非常大，还是支架合适。qiaofeng5218不能做，做了不是也堵了吗，先止血（啥方法都可以用，特别是当内镜室不帮忙的情况下做消化道动脉造影行胃十二指肠动脉出血相关动脉栓塞），稳定后再弄。zhangfeiji1126曾遇到一患者，男性，60A，曾有冠心病史多年，因再发胸痛入院，入院前1周有黑便史，每天3次大便，量少。入院检查有轻中度贫血，TnI持续升高，但为个位数。入院后给予波立维、奥美拉唑等处理，第二天黑便明显增加，血色素进行性下降，请消化科、EICU等会诊，诊断：ACS、上消化道出血。转入ICU，经给予止血、输血、扩冠脉等处理，消化道出血不能终