恶性肿瘤诊断基础学.ppt

1,肿 瘤 诊 断 基 础,2,肿瘤诊断学,肿瘤的临床诊断 肿瘤的影像学诊断 肿瘤的内镜诊断 肿瘤标志物诊断 肿瘤的病理学诊断,3,肿瘤的临床诊断,病史 年龄 性别 职业：物理化学致癌 生活习惯：吸烟、高脂饮食等 婚育史： 分娩次数、哺乳、妊娠流 产史 家族史： 有些肿瘤有家族聚集倾向 既往史： 胃溃疡、乳腺腺病等,4,肿瘤的临床诊断,临床表现： 局部表现 肿块 肿瘤引起的阻塞症状：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小肠、大肠肿瘤 肿瘤引起的压迫症状：纵膈肿瘤、转移癌，甲状腺癌，前列腺癌 肿瘤破坏所在器官的症状：骨肿瘤，脑肿瘤，肺癌，胃癌， 肠癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃肠、泌尿道肿瘤，胰腺、胃癌和直肠、宫颈癌浸润神经丛，骨肿瘤、骨转移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，肠癌，宫颈癌、阴道癌，乳腺导管癌，泌尿道癌 溃疡：皮肤癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宫颈、阴道、 外阴癌,5,肿瘤的临床诊断,临床表现 全身表现 发热（恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肾癌、晚期癌等）； 消瘦 、 贫血、乏力（为晚期癌表现，消化道肿瘤多见） ； 黄疸（壶腹周围癌、原发性肝癌、转移性肝癌）。,6,肿瘤的临床诊断,临床表现 肿瘤伴随综合症 表现在皮肤与结缔组织方面（瘙痒、黑棘皮病、皮肌炎、带状疱疹）；神经系统方面（多发性肌炎、周围神经炎、肌无力综合症）；心血管方面（游走性血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎）；内分泌与代谢方面（皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖症、低钠血症、类癌综合症）；血液方面（慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、血小板增多）。,7,肿瘤的临床诊断 肿瘤临床表现 十大警告信号,肿块；疣或黑痣；持续性消化不良；吞咽不适；耳鸣、听力减退、鼻塞；不规则阴道出血；,持续性声嘶、干咳、痰中带血；便血、血尿；久治不愈的伤口、溃疡；原因不明的体重减轻。,8,肿瘤的临床诊断,体格检查 肿块：大小、形状、边界、质 地、表面、活动度、压痛 及与周围组织和器官的关 系。 区域淋巴结：颈部、锁骨上、 腋窝、腹股沟等。 伴发体征：胸腔积液、腹水、 上腔静脉压迫征等。,9,综合诊断 定性 肿瘤/非肿瘤/与肿瘤有关的疾病？ 肿瘤：良性/恶性/交界性？ 恶性肿瘤：组织来源、分化程度、浸润转移情况？ 定位 确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些部位不明的转移性肿瘤。 定量 确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移的情况。 同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、骨髓等）功能情况，以决 能否耐受较大的手术、放疗和化疗。,肿瘤的临床诊断,10,肿瘤的临床诊断,肿瘤的临床分期：国际抗癌联盟（uicc）的tnm t：原发瘤范围，用t1t4表示浸润范围的递增，t0表示未发现原发瘤，tis表示原位癌； n：区域淋巴结情况，用n1n3表示转移程度的递增，n0表示无区域淋巴结转移； m：远处转移，m0表示无远处转移，m1表示有远处转移。,11,肺癌,12,肿瘤的临床诊断,软组织肿瘤（ gtnm分期法） g1：高分化； g2：中分化： g3：低分化； g4：未分化。 g 3 和 4 在某些情形下可以合 并成 “g3-4 分化不良或未分化”,13,肿瘤的x线影像学诊断,透视：胸透，鉴别肿块来自肺还是纵隔 摄片：肺、腹部、骨肿瘤 造影检查：消化道、胆管、泌尿道 选择性血管造影,14,ct的影像诊断,发展历史 1969年英国hounsfeild发明ct 1972年第一台ct公诸于世,1979年正应用于临床并获得了诺贝尔医学奖。 成像方法： 用高度准直的x线束围绕身体某一部分作一个断面的扫描，只有薄层组织接收x线曝光，在被选层面以内没有重叠。,15,ct检查技术,平扫：多用于肺、骨骼系统、尿路和胆道结石的检查。 增强扫描：静脉内使用造影剂后ct扫描，有常规增强和多期增强两种。 薄层扫描：指5mm的扫描，提高小病灶的检出率和囊性病变性质为主的判断。 ct重建技术：多层面重建术、多层面容积重建术和腔内三维表面重建术等，显示肿瘤的部位、大小及与周围组织和器官的关系。 ct血管成像：静脉内注射以强化靶血管，结合螺旋ct容积扫描和三维重建多角度多方位显示血管，用于： 血管病变 肿瘤与血管的关系,16,螺旋ct血管造影,可以了解 肿瘤与周围 血管的关系,17,mri影像诊断 磁共振成像(mri)的基本概念,生物组织对于中等波长的电磁波的吸收 (核) 磁 共振 成像 原子核 强磁场 射频发射和吸收 梯度场的空间编码,18,mri的优缺点,与ct相比，没有电离辐射；不使用含碘造影剂，不存在碘过敏反应的危险；成像参数多，成像方法也多，比ct依靠单一的x线衰减值成像获得的信息丰富；没有骨伪影干扰；多平面直接成像，从不同断面直观了解病变部位、起源和侵犯范围；是一种无创性分析体内组织或病变的检查手段。对软组织肿瘤、头颈部肿瘤、骨肿瘤的临床分期较ct更加准确。但也受设备伪影、运动伪影、金属伪影的影响，价格较昂贵。,19,后纵隔：神经源性肿瘤,20,定义：是利用超声在不同组织中传播的反射、散射、衍 射等原理进行成 像和诊断的方法。 b型超声诊断法（b超） 超声彩色血流成像法（彩超） 腔内超声： 具有专用性，针对一定的腔道 、一定的脏器选用一定的 专用探头，包括术中超声（腹腔内超声）。 介入性超声：利用b超和彩超成像技术的监视下，插入穿刺针或 导管进行进一步诊断或治疗。 介入性诊断：在病变区抽液、检验、培养，吸取细胞学、切取 活检。 介入性治疗：病变区内抽液、引流、注药或引入物理能、化学 能或肿瘤药物。,肿瘤的超声诊断,21,超声观察分析的主要病变 形态和位置 液性病变：无回声（暗区），加大增益其后 方或后壁明显增高回声。 纤维化病变：呈点状、线状、网状或结节状增高回声。 钙化性病变：表面极强回声，呈点状、条状、斑声状，可伴 声影。 实质占位性病变：位置、形态、大小、内部结构、边缘包膜、 周围侵犯程度、与周围脏器的关系、良恶性肿 瘤鉴别。 管腔阻塞性病变：阻塞以上管腔的扩张及以下管腔的萎陷。,肿瘤的超声诊断,22,放射性核素影像诊断,ect（emission computed tomography） 概念：即发射型计算机断层仪。它是利用注入人体的放射性药物经组织代谢后在不同组织器官及病灶形成不同的药物分布，依靠放射性核素幅射出的射线（一般是r射线）进行成像。 分类：spect和pet spect的肿瘤临床应用：骨转移瘤、肾上腺髓质组织肿瘤与类癌、甲状腺肿瘤、淋巴瘤。,23,阳性（“热区”）显像 特征：高度摄取放射性药物和（或）摄取后排泄延缓形成放射性异常浓聚 骨转移性病变,图像特征,24,pet是position emission computed tomography的缩写，译成中文为：正电子发射型电子计算机断层,是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，称之为分子显像或生物化学显像。,pet肿瘤代谢显像,25,pet,正电子发射计算机断层显像仪 （positron emission computed tomography） 描绘正电子放射性药物在体内的分布 产生全身、高灵敏（5mm）、高特异、功能图像 早期诊断疾病 阴性预测（98）较阳性预测（80）更有价值,26,pet/ct,先做pet，再做ct 用x线进行pet图像的校正（attenuation correction） 产生高质量的功能-解剖同机融合图像 全身、快速、早期、精确,27,ct-pet,28,内镜诊断,内镜诊断的方法： 形态诊断、放大观察 染色、荧光 病理活检 细胞刷涂片 穿刺细胞学诊断 介入超声诊断,29,内镜诊断,内窥镜分类：食管镜、支气管镜、胃镜、 结肠镜、膀胱镜、腹腔镜、 关节 镜等 内镜的进展： 一是将超声检查术应用于内镜 二是在内镜下开展的治疗技术,30,定义 是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等。 作用 肿瘤的诊断 提示肿瘤细胞的特征和起源 判断肿瘤的预后 指导肿瘤的治疗 监测肿瘤的复发,肿瘤标志物诊断,31,肿瘤标志物的分类,胚胎抗原类：afp、 cea等 糖链抗原类 ：ca125 、ca199、 ca153等 激素类:雌激素、雄激素、hcg等 酶类：nse、 akp等 蛋白质类：psa 、2-mg等 癌基因产物类：ras、 myc 、p53等,32,常见肿瘤标记物的检查及临床意义,甲胎蛋白 （alpua fetal proteim afp) 在胎儿发育到六周开始出现， 在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。 生理条件下，afp在卵黄囊的内胚层细胞和胚肝、新生儿肝细胞中高度表达，在胃肠道粘膜上皮细胞中也有见表达。,33,甲胎蛋白,凡afp 500g/l持续1个月或凡afp 200g/l持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学的证据参与诊断； 低浓度（50200g/l），持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群。 当谷丙转氨酶（alt）正常，用afp来诊断肝癌，可取性可达100。,34,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，cea）,妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中。胎儿出生后其浓度明显下降。 最初认为是一个结肠癌标记物（60%-90%），cea与ca242联合应用被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗其间，cea是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于x线和直肠镜。以后发现在胰腺癌（80%）、胃癌（60%）、肺癌（75%）乳腺癌（60%）也有较高表达。,35,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，cea）,只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此cea对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。 cea具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查 。,36,ca125,8090的卵巢上皮癌中ca-125可明显升高，子宫内膜样癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中ca-125含量也可明显升高。粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低。ca-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值，敏感度为78、特异性95、阳性预测价值82、阴性预测价值91 。 ca-125和cea联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性。 其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率。宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 结/直肠癌34% 乳腺癌40%。,37,ca19-9,ca19-9的器官特异性不强 在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如：7193胰腺癌、67肝胆管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直肠癌和15乳腺癌的ca19-9都有升高。,38,ca19-9,在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中ca19-9也有可能升高，但很少超过120ku/l，往往是呈“一过性”升高。,39,ca15-3,ca15-3作为乳腺癌的主要标记物， 23的原发性乳腺癌和69转移性乳腺癌可有 ca15-3的升高。 乳腺癌的期和期，仅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断。 对晚期病人，当ca15-3100ku/l 时，肯定有转移，敏感性高于cea。,40,ca15-3,80的胰腺癌、71的肺癌、64的卵巢癌、63的直肠癌、28的肝癌中也可见到ca15-3的升高。 5.5的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病（16）也可见有 ca15-3的升高。,41,前列腺特异性抗原 （prostate special antigen，psa）,具有器官特异性，是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳性率随病情的进展而增减。 作用： 早期发现前列腺癌 临床分期和预后的判断 监测前列腺癌的复发,42,肿瘤标志物的合理应用,43,病理诊断,肿瘤诊断依据分级（5级） 1.临床诊断：病史、症状、体征 2.专一性检查诊断：实验室检查、影像学检查 3.手术诊断 4.细胞学诊断 5.组织病理学诊断,44,病理诊断,细胞病理学诊断方法 正确采集肿瘤细胞是诊断的先决条件，也是提高确诊率的关键。 脱落细胞学：痰液、尿液、宫颈刮片，各种腔镜刷片，胸腹水、心包 积液离心涂片。 穿刺细胞学：用直径1mm的细针刺入实体瘤内吸取细胞进行涂片。 浅表肿瘤：手固定直接穿刺，如ln、甲状腺、乳腺及体表软组织 肿块。 深部肿瘤：在b超、x-线或ct引导下穿刺，如肝、肺、前列腺、 纵隔肿块。,45,病理诊断,细胞病理学诊断方法 优点： 简单、快速、经济、痛苦小、易于推广、重复操作， 诊断阳性率高：90%以上的宫颈癌、食管癌和ln转移癌， 8090%乳腺癌、肺癌、肝癌。 缺点： 假阴性结果 难以确定浸润癌还是原位癌，如乳腺癌 某些肿瘤不能做出诊断，如甲状腺滤泡状癌 早期食管癌、贲门癌拉网或肺癌痰液阳性者不能确定肿瘤具体部位，仍需腔镜检查。,46,病理诊断,组织病理学诊