关于陕西省新农合网络信息平台建设的报告

XX县新农合网络信息平台建设计划书我县自启动新农合工作以来，在县委、县政府的正确领导下，在上级有关部门的精心指导和全县广大干部群众共同努力下，取得了一定的成绩,有效的缓解了广大干部职工和农民群众“因病致贫”“因病返贫”，受到了城乡居民的热烈欢迎。为了更好的服务于参合群众，按照规范管理、提高效率、整合资源和方便群众的原则，加快建立覆盖全县新农合网络信息平台建设，现提出以下建设计划。一、系统设计（一）建设目标遵照卫生部新型农村合作医疗信息系统基本规范（2008年修订版）及卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见中的建设要求，结合09年最新发布的卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作的通知的相关精神，以陕西省新农合统一规划目标为基础，XX县新型农村合作医疗县级平台建设规划的目标是：1.通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理信息化；2.通过与定点医疗机构以及银行、民政、红十字会等相关部门建立网络联结，规范医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用的增长，减少医疗资源浪费提供支持；3.在我县建立资源中心数据库，并通过该数据库对基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。（二）系统的结构1. 信息结构要达到实现医疗保险管理规范化、决策科学化、管理手段现代化，从而提高医疗保险服务质量和效率，保障医疗保险基金安全运行目的，系统的信息构成分析是建立医保系统至关重要的一步。在进行信息分析时，可根据基本医疗保险业务内容的总需求、信息使用的对象，体现“以人为本”和资金流动为主数据流的思想，将信息分成如下几种类型：政策参数信息：指各统筹地区根据国家基本医疗保险的政策原则，根据各我县的具体情况制定的新农合、职工医保、城镇居民医保具体政策如：个人缴费资金，中央、省、市、县配套资金，大病统筹帐户、门诊慢病帐户、门诊统筹帐户、起付线、封顶线等。基本信息：包括新农合经办机构、城镇居民经办机构、职工医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店以及参合人员等基本情况。业务信息：包括参合人员登记和补办、缴费核定、费用征缴、大病统筹管理、门诊慢病管理、门诊统筹管理、以及必要的医疗服务信息。基金管理信息：包括基金收入、支出、结余等信息。2.功能结构根据医保系统的业务内容和使用对象的不同，并考虑到医疗保险的发展需要。将此系统大致分为如下三部分：宏观决策系统。包括：对统计性数据进行采集、整理、分析和发布的统计信息管理系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行预警性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持。业务管理系统。可分为与政策参数有关的管理，包括各种政策参数和待遇参数的调整；与参保和费用征缴有关的管理，以参保为入口，以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节的事务处理；与基金收入与支出有关的管理，包括医疗保险的个人帐户管理、待遇审核和结算管理，基金会计核算与财务管理等基本环节。医疗服务管理系统。医疗事务处理层以医疗保险待遇为主要内容，包括与定点医疗机构之间的信息交换，待遇审核和费用结算等基本业务环节。宏观决策系统与业务管理系统之间通过资源数据库进行信息交换。资源数据库同时还应系统提供社会化查询服务的基础。3. 应用结构根据我县的实际情况，对内部业务系统采用C/S结构，对社会化查询是采用B/S结构实现。4. 网络结构该系统分成三大部分，即网络平台，网络系统管理软件和应用软件。二、系统结构（一）、系统要求1.采用VPN技术组建安全、可靠、稳定的虚拟局域网采用VPN技术将经办中心、经办办分之机构、定点医疗机构及定点药店等网络互联起来，形成一个虚拟局域网，保证系统在一个安全、稳定、快速的网络上运行。2.实时联机交易模式网络采用了VPN技术后，扩展了通信线路带宽，可以保证所有的交易都将能采用实时联机交易方式，定点医疗机构及定点药店门诊消费数据及住院信息能够及时传送合管办中心，有利于对定点医疗机构的监控。同时在个人档案变更、缴费情况、个人帐户划拨、医保目录变更等，都能实时地反映到参合人身上，避免因时间滞后造成数据的不准确，给参保人造成不必要的麻烦。如停保、卡证挂失等都能及时控制参保人在门诊刷卡或住院就诊。3.集中数据存储方案系统采用VPN技术组建起来的虚拟局域网，从而保证系统能够在广域网中支持高效的实时联机交易，这样的前提条件下我们就可以采用集中数据存储方案了。将所有各网点的数据集中存储在新农合中心数据库服务器，各网点不在保存数据库，这样即保证数据库的易维护性，同时也保证了数据的完整性、一致性、实时性和安全性。4.模式多样化本系统整个构架即支持“先补偿”，也支持“后补偿”模式。要求对于初期制定补偿方案后期需要改动，用户可自行调整补偿方案，无须依赖软件公司技术支持。5.统一信息交换平台作基础数据库平台应支持Oracle、SQL Server，合管办中心安装Windows 2003操作系统，客户端支持win98、winMe、win2000、winNT、win2003、winXP，确保系统的安全性、易操作和易维护性。6.系统的开放性本系统采用开放式开发理念，随时可以与中央、省、市新农合系统进行嵌入。7.系统的灵活性用户可根据实际需要对部分参数进行修改，使系统满足新的政策需求。8.系统的人性化设计系统应“以人为本”，因各地区对电脑使用水平不一，立足“全面普及”，用户界面应简单、易用。9.测算自动化可以根据当年的经济情况、上年的运营数据自动测算出本年度的筹资水平和补偿标准。10.文件电子化可以灵活地制定各种筹资政策和补偿政策，且可以把制定的文件通过本系统下发到下级部门。管理规范化对各级的合管办拨款严格管理，并且将数据以加密的形式传送，保证数据的真实可靠性。11.监督透明化在合管办核算系统和报表系统中都存在严格的数据互审功能，保证数据的一致性，提供在运营过程中为各种基金每月预警功能，可以提前了解基金的运营情况。12.业务全面化可以灵活制定多种筹资渠道和补偿方式；提供灵活的统计评价以及分析决策，同时可以在多个经办机构之间进行比较分析，辅助决策。13.操作简单化提供多种快捷的操作方式、灵活地选择各组组合查询、自动地补偿计算方法。（二）管理模式1.管理流程（1）、数据中心：处理、储存各用户数据，同时提供数据交换中心，使各地用户共享数据（2）、备份：保证用户数据的完整性、统一性。（3）、门诊业务端：负责设置本地用户自己数据，收取合作医疗人员的门诊费用，自动、时时实现相应补偿。（4）、住院业务端：负责设置本地用户自己数据，收取合作医疗人员的住院费用，自动、时时实现时时补偿。（5）、基础项目设置中心：负责县级单位管理新型农村合作医疗政策、制度的实施与控制，通过设置可以调控本地区收费比例，收费项目等。实现统一全面管理。（6）、核发中心：负责本地区所有医疗单位补偿基金的核发统计、查询等。（7）、监管中心：负责监督、管理合作医疗运行情况，通过对核发情况查看，做到时时监控，对于存在的问题可早期发现实现监督到位、管理到位。（8）、业务报表中心：提供大量新型农村合作医疗统计数据，为监督、测算奠定基础，使整体运作情况了如指掌，通过报表数据有依据性的计算整体资金下年度运作政策。（9）、资金测算中心：包括合作医疗筹资标准测算，资金分配测算、历史数据对比测算、医疗补偿标准测算等。通过软件测算更为直观的制定本地区合作医疗资金运作管理制度。2.补偿模式支持各种补偿模式。先补偿指“先补偿、后结款”，参加合作医疗人员在就诊时得到补偿，后结款指各医疗单位先为各患者前期垫付。每月到核发中心领取资金。后补偿指患者在就诊时前期自行支付全部费用，定期带相关手续到合管办领取补偿金。3.业务流程 （1）参合管理 全县农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，一户一卡，持卡就诊。合作医疗卡由经办机构统一发放，农民的档案信息由经办机构录入计算机。 （2）门诊补偿 （先补偿） 乡镇医院将在本院发生的门诊补偿和在村卫生室发生的门诊补偿（其中村卫生室发生的门诊补偿由参合农民将门诊发票本乡镇医院），录入计算机，通过计算机网络上传给各经办中心，再按月到各经办中心进行结算。 （3）住院补偿 （先补偿）各定点医疗机构将在本院发生的住院补偿录入计算机，通过计算机网络上传给各经办中心，再到各经办中心进行结算。（三）数据安全机制1.建立多重数据备份(1)各业务客户端数据自身要保留之两年以上负责设置各医疗项目标准单位保存各项设置数据，如果修改需在本地修改后上传数据，经合法确认后写入数据中心。各业务客户端每天工作数据保存在本地计算机内，每天或一周上传业务数据，经合法和解密确认后写入数据中心。(2)数据中心每日自动备份数据与日志。2.建立加密机制，利用文件自定义加密技术将上传数据进行加密处理。3.建立多级审核、检验。将上传业务操作数据利用加密计算方法解开核对主、细记录完整性、真实性后方可写入数据中心，同时每日各客户端可将本地客户端数据与数据中心校对，发现问题公司对数据进行应急处理。4.建立数据上传专用加密通道。5.建立数据相互恢复机制，客户端数据、数据中心数据、备份数据一旦任何一方数据丢失或损坏都可以从另一方备份数据进行恢复。6.基于互联网技术，采用C/S运作模式，将各涉及安全问题完全封装在客户端程序内部，保证数据中心数据的隐蔽性和安全性。7.采用C/S 、B/S独立运行，防止互联网入侵数据中心，本系统采用C/S 、B/S服务器分离，大大加大了数据中心数据的安全性、可靠性。8.数据中心采用物理安全策略、访问控制策略、防病毒策略和信息保密策略等。三、医保系统软件功能（一）政策管理子系统医保工作是一个政策性很强的工作。卫生部制定了总体原则框架，同时又给各统筹地区根据本地区的经济和生产力发展水平以及财政、企业和职工的承受能力制定自己的具体医疗保险政策留有空间。因此，作为一个实用的基本医疗保险信息系统，必须满足本地区制定具体医疗保险政策的需求，能将本地区制定的医疗保险具体政策融入到系统中，并以此来指导本地区的基本医疗保险制度的运行。政策管理子系统目的就是进行政策参数的管理与维护，它是保证整个系统按照政策运行的基础。政策管理系统主要功能包括：1.大病基金参数定义：人员类别、缴纳方式、缴纳总额、个人缴纳金额、单位缴纳金额、统筹提取金额、最高支付限额2.补充保险参数定义：人员类别、缴纳方式、缴纳基数、缴纳比例、划拨比例3.基本医疗参数定义：人员类别、限额基数、下限比例、上限比例、缴纳基数、个人缴纳比例、单位缴纳比例、划拨基数、个人划入比、统筹划拨比、基数比例4.支付政策参数：人员类别、医院级别、支付段、自负比例、统筹比例5.起付政策参数：人员类别、医院级别、住院次数、起付金额6.医院结算参数：结算方式、门诊结算比例、住院均次定额基本药物目录、诊疗目录、服务设施目录、特殊病种、特治特检项目、及有关收费标准（二）参保管理子系统参保管理是所有参保人员信息的唯一入口，它支持多险种参保，是组织参保、并对参保对象进行管理的工具。参保管理的主要功能包括：1. 参保登记及审核2. 参保人员退保、续保3. 参保人员死亡、停保4. 医疗卡管理5. 参保情况的统计分析 （三）基金征缴子系统基金征缴子系统是医疗保险基金的入口，其主要工作目标是保证医疗保险费按时、足额征缴。基金征缴子系统的主要功能包括：1. 缴费确认2. 基金划拨3. 基金收缴查询分析 （四）待遇审核子系统待遇审核是基金支出的控制门户。待遇审核子系统按照本地区制定的基本医疗保险待遇政策，完成两部分工作：一是对政策明确规定的待遇支付项目，通过建立待遇审核模型，与医院前台系统一道对基本医疗保险规定的药品、诊疗项目和服务设施等基本医疗费用自动完成待遇审核和待遇支付。二是对定点医疗机构和零售药店的医疗费用进行审核；以及对特殊医疗情况如外地转诊医疗费用的审批、异地安置人员的医疗包干费或医疗费用的审批、特治特检费用的审批等等进行人机交互方式的审核。通过对定点医疗机构的医疗费用的审核管理。实施对基本医疗保险服务供方费用管理，保证基金支出的合理性，使基金能真正用在实处；通过对参保人员住院、用药费用情况的管理和对特殊病种、特治特检项目的审批管理，实施对基本医疗保险服务需方费用管理，防止小病大治，杜绝浪费现象。它的主要功能有包括：1. 转诊、转院审批2. 特殊医疗费的审批3. 异地安置医疗费用的审批4. 定点医疗机构费用审批5. 结算支付审批6. 医疗费用的统计分析（五）、结算管理子系统结算管理子系统是基金支付的出口，主要管理医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店的医疗费用结算，其工作目标是按照医疗保险中心与定点医疗机构和定点药店的协定，保证基金的合理、按时支付；同时也处理个人特殊医疗费用的报帐业务。主要功能包括：1. 定点医疗机构的结算2. 慢性病的报销3. 门诊医疗费用的报销4. 大病医疗费用的报销5. 费用预测6. 费用统计（六）、基金核算及财务管理子系统医疗保险基金的管理是医疗保险管理工作的核心：是保证医疗保险制度正常运行的关键。基金核算与财务管理子系统必须根据国家有关社会保险基金会计核算与财务管理的有关规定，对医疗保险基金进行收支两条线的严格管理，保障基金安全、有效运行。该子系统的主要功能包括：1. 日记帐数据录入2. 基金记帐凭证自动生成3. 凭证汇总4. 登记总帐（七）定点医疗机构管理子系统定点医疗机构及零售药店管理子系统用于医疗保险经办机构对定点医疗医院和定点零售药店的管理。主要包含的模块有：1. 定点医疗机构登记、变更、注销管理2. 药品及服务项目监控管理3. 医疗服务及投诉管理4. 医疗费用标准管理5. 医疗费用预算管理6. 医疗费用统计分析（八）、统计报表及决策参考分析子系统医疗保险评价及决策是医疗保险管理的重要内容，是保障医疗保险事业健康、持续发展的重要工作环节。医疗保险评价及决策支持子系统在医疗保险信息管理系统中是一个相对独立的系统，它为劳动保障行政部门和医疗保险经办机构提供了评价的手段和决策的信息依据。统计报表基本上囊括了所有合管办所需要的报表，包括合作医疗情况（月报）、合作医疗基金使用情况（月报）、社会经济情况、农民参加新型农村合作医疗情况、新型合作医疗基金筹资情况、新型农村合作医疗基金使用情况、新型农村合作医疗住院补偿情况、新型农村合作医疗门诊等报表。（九）、定点医院子系统根据医院计算机系统的应用情况，提供两种实现方式，对无计算机系统的医院或卫生所，由医院提供相应的硬件、操作系统、数据库平台，单机实现以下功能：1. 门诊结算2. 住院登记3. 住院结算4. 药品及诊疗项目管理5. 黑名单数据下载6. 费用数据上传7. 费用查询及统计对有计算机系统的医院或卫生所，公司将提供通讯接口、黑名单处理等接口程序(十)、其他子系统在医疗保险信息系统中除了上述主要子系统外，还包括：1.数据传输管理子系统：向医疗机构下传黑名单数据、划拨数据、政策数据接收银行已发卡数据、已托收数据、已划拨数据、结息数据接收医院就诊数据、结算申请数据2.IC卡管理系统：IC卡挂失、解挂、更换、生成制卡数据、接收发卡数据等3.系统权限