（医学课件）肺和胸膜.ppt

体格检查肺和胸膜,1,诊断学,理论课重点放在临床意义上 体格检查操作手法、产生机制可放在实习课重点学习,2,.,体表标志小结,骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨上窝、胸骨上窝。 复习题 胸骨角标志哪些内容？ 用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？,3,.,讲述的内容,肺和胸膜的界限(体表投影) 肺部的视诊 肺部的触诊 肺部的叩诊 肺部的听诊 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,4,.,肺 与 胸 膜,5,.,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 肺上界: 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,6,.,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,7,.,肺叶与 叶间裂的体表投影,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,肺 部 视 诊,1.呼吸运动 2.呼吸频率 3.呼吸节律,13,准备工作,坐位或仰卧位，充分暴露 室内环境温暖舒适 光线良好,14,.,1.呼吸运动,呼吸运动的原理 膈和肋间肌的收缩和松弛胸廓扩大和缩小肺扩张和收缩. 吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸气和呼气与胸膜腔内负压进出肺的气流胸内压力有关.,15,.,1.呼吸运动,呼吸运动分类 腹式呼吸 男性和儿童 肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜炎)胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折) 胸式呼吸 女性妊娠 腹膜炎大量腹水肝脾肿大肿瘤,16,.,运动异常包括： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,17,.,1.呼吸运动,异常呼吸运动: 吸气性呼吸困难: “三凹征”(three depression sign),见于气管阻塞(气管异物). 呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀,见于支气管哮喘阻塞性肺气肿.,18,.,19,.,呼吸困难体位分类,端坐呼吸（orthopnea） 转卧或折身呼吸（trepopnea） 平卧呼吸(platypnea),20,.,呼吸困难的常见疾病、特点,哮喘 发作性、间期无症状 肺炎 逐渐起病、劳力性 肺水肿 突发 肺纤维化 进行性 气胸 突发 肺气肿 逐渐起病、重度呼吸困难 慢性支气管炎：急性加重时发生 肥胖 劳力性,21,.,2.呼吸频率,正常静息状态下,12-20次/分.新生儿44次/分,随年龄增长逐渐减慢. 呼吸过速（tachypnea）: 20次/分,见于发热疼痛贫血甲亢心衰(T升1,R增加4次/分). 呼吸过缓(bradypnea): 12次/分,见于麻醉剂或镇静剂过量颅内压升高.,22,.,2.呼吸深度,呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹严重鼓肠腹水肥胖肺部疾病(肺炎胸膜炎胸腔积液气胸)情绪激动紧张 呼吸深快:见于剧烈运动情绪激动. 呼吸深长:Kussmaul呼吸,见于严重代谢性酸中毒(糖尿病酮中毒尿毒症酸中毒).,23,.,3.呼吸节律,潮式呼吸: Cheyne-Stokes呼吸,浅慢深快浅慢暂停. 间停呼吸:Biots呼吸,呼吸停止呼吸. 呼吸中枢兴奋性降低,见于CNS疾病(脑炎脑膜炎颅内压增高)及某些中毒(糖尿病酮症酸中毒巴比妥中毒). 抑制性呼吸:吸气相突然中断,表情痛苦,浅快呼吸,见于急性胸膜炎胸膜恶性肿瘤外伤. 叹息样呼吸:神经衰弱精神紧张抑郁症,24,.,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些药物中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,25,.,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,26,.,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,27,.,常见异常呼吸类型的病因和特点,28,.,肺 部 触 诊,1.胸廓扩张度 2.语音震颤 3.胸膜摩擦感,29,1.肺部触诊-胸廓扩张度,胸廓扩张度(thoracic expansion)：呼吸时的胸廓动度。 检查部位：胸廓下部前侧面。 前胸廓扩张度 后胸廓扩张度,30,.,31,.,前胸廓扩张度,一侧胸廓活动受限：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。,32,.,2.肺部触诊-语音震颤,语音震颤(vocal fremitus)原理：声波传导,气管支气管肺泡胸膜腔胸壁共振。强弱取决于气道是否通畅，胸壁传导是否良好。可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。,33,.,2.肺部触诊-语音震颤,检查方法：对称比较。 将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。,34,.,语音震颤的检查方法,1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,35,.,语音震颤的检查顺序,从上到下，从内到外,36,.,结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性等。正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强，成人较儿童强、瘦者较胖者强，右上胸较左上胸强，前胸上部较下部强。,37,.,2.肺部触诊-语音震颤,减弱/消失： 肺泡内含气量过多,如肺气肿. 支气管阻塞,如阻塞性肺不张. 大量胸腔积液、气胸 胸膜高度增厚粘联 胸壁皮下气肿,38,.,2.肺部触诊-语音震颤,增强： 肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞 接近胸膜的肺内巨大空腔，空洞型肺结核、肺脓肿,39,.,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,40,.,3.肺部触诊-胸膜摩擦感,pleural friction fremitus 急性胸膜炎时,胸膜脏层和壁层相互摩擦。 吸气、呼气相均可触及，如皮革互相摩擦。,41,.,胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。 该体征在胸廓前下侧部最为清晰。 可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。 当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。,42,.,肺部视诊、触诊小结,词汇：tachypnea, bradypnea, thoracic expansion, vocal fremitus, pleural friction fremitus. 复习题 何为“三凹征”？ 呼吸频率、节律变化临床意义。 语音震颤增强或减弱的因素。,43,.,肺 部 叩 诊,1.叩诊方法 2.影响叩诊的因素 3.叩诊音的分类 4.正常叩诊音 5.异常叩诊音,44,肺 部 叩 诊重点,肺部叩诊音分类及其临床常见疾病 肺下界变化的临床意义,45,.,1.叩诊的方法,间接叩诊(indirect percussion) 右手的中指指端重复叩击板指第二节指骨的前端，每次叩击 23下。前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。 胸部叩诊的要领 板指平贴于肋间隙，与肋骨平行 对称部位进行比较 直接叩诊（direct percussion）：较少用,46,.,47,.,48,.,叩 诊,间接叩诊：板指与肋间平行,49,.,1.叩诊的方法,胸部叩诊顺序： 前胸侧胸背部 检查前胸部时，胸部挺直，自锁骨上窝开始，然后自第一肋间隙自上而下逐一肋间隙叩诊。 叩诊侧胸部时，患者上臂抬至头部，自腋窝开始叩诊，向下至肋缘为止。 叩诊背部时，患者头稍低，交叉抱肘，上身前倾，自肺尖开始，叩出肺尖峡部宽度后，向下逐一肋间隙叩诊，至肺底叩出膈肌动度范围。,50,.,上 下 内 外,顺 序,51,.,2.影响叩诊的因素,胸壁组织（脂肪、肌肉、乳房、水肿） 骨骼支架 胸膜疾病 肺内含气量、肺泡张力、弹性,52,.,3.叩诊音的分类,清音(resonance)：正常肺部叩诊音，呈中低音调。 鼓音（tympany)：含大量气体的空腔器官，似击鼓的声音，音调较清音高。 正常：胃泡区、腹部 病理情况：肺内巨大空洞、气胸、气腹,53,.,3.叩诊音的分类,过清音（hyperresonance）：介于鼓音和清音之间，较清音的音调低，持久，可有回响。 正常儿童 肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿 浊音（dullness）)：叩诊音较短，高调而不响亮。 正常：被肺组织覆盖的实质脏器，心脏、肝脏相对浊音界 病理情况：肺组织含气量减少，如肺炎,54,.,3.叩诊音的分类,实音（flatness）：似叩击装满液体的容器时的声响。 正常：心脏、肝脏绝对浊音界 病理情况：大量胸腔积液、肺实变,55,.,3.叩诊音的分类,响度 持续时间 音调 临床意义 鼓音 强 长 高 含气腔 过清音 极低 含气量 清音（正常） 中 中 低 正常 浊音 中高 含气量 实音 弱 短 高 不含气,56,.,3.叩诊音的分类,清音：正常肺的叩诊音 中低音调 持久 过清音：持久 较强 儿童、成人：肺气肿 鼓音：音调高 中等持久 强度中等响亮 含气腔、气胸 浊音：高调不响亮 短 含气 部分实变 实音：响度弱 音调高 不含气 胸腔积液,57,.,4.正常叩诊音,正常胸部叩诊音：清音 前胸上部较下部相对较浊 右肺上部相对较浊 背部的叩诊音较前胸稍浊 右侧腋下部稍浊 左侧腋前线下方, Traubes鼓音区,58,.,正常叩诊音分布,区域变异 双侧对比,59,.,60,.,5.肺界的叩诊,肺上界（肺尖）：46cm（Kronig峡） 肺尖的宽度。叩诊的方法为：自斜方肌前缘中央开始叩诊，此处为清音，然后向外侧叩诊，当叩诊音为浊音时，作一标记，转向内侧叩诊，至浊音为止。此清音带的长度即为肺尖的宽度，正常为46厘米。由于右侧肺尖位置较低，故右侧稍窄。肺上界变窄常见于肺结核。肺气肿时肺上界增宽。 缩窄：肺结核 增宽：肺气肿 气胸,61,.,5.肺界的叩诊,肺前界：正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界沿胸骨右缘。 缩小：肺气肿 扩大：心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 胸膜炎,62,.,5.肺界的叩诊,肺下界（平静呼吸，变异 1肋间） 在平静呼吸状态下，沿胸部体表不同垂直线自上而下进行叩诊，当清音转为浊音时此点为肺下界一点。连接叩出的点即为肺下界。 锁骨中线：第6肋间 腋中线：第8肋间 肩胛线下角线：第10肋间,63,.,5.肺界的叩诊,肺下界：6、8、10 下降：瘦长者/肺气肿、腹腔内脏下垂 上升：矮胖者/肺不张、膈肌上抬（腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤）,64,.,6.肺下界的移动度,肺下界移动范围：肺下界在呼吸时有一定的移动范围，称为肺下界移动度 。 (1)检查方法 在平静呼吸状态下，分别于锁骨中线、腋中线和肩胛下角线叩出肺下界，并作标记。嘱被检者深吸气后摒住气，重新叩出肺下界并标记；然后深呼气后摒住气，再叩出肺下界并标记。此深吸气后与深呼气后所标记的肺下界差距即为肺下界移动度。,65,.,6.肺下界的移动度,(2)结果判定 膈肌移动范围 68cm 1)减弱： 肺组织弹性下降（肺气肿） 肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化） 2)肺组织炎症和水肿，胸腔大量积液时不能叩得 3)膈肌麻痹：肺下界移动度消失,66,.,6.肺下界的移动度,67,.,正常胸部叩诊为清音，其音响强弱、高低与肺脏的含气量、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸部上部较下部叩诊音相对较浊；右肺上叶较左肺小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧厚，故右肺上部叩诊音相对较浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，左腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traubes鼓音区。,正常前胸部叩诊音,68,.,首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者做深吸气时屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可用同样的方法叩得。正常人肺下界的移动范围为68cm,69,.,7.侧卧位的胸部叩诊,70,.,8.胸部异常叩诊音,1）正常清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音皆为异常叩诊音。 2）深部（5cm）、小范围(d3cm)、少量胸腔积液叩诊音无变化。,71,.,8.胸部异常叩诊音,浊音/实音 肺部大面积含气量减少（肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化） 占位病变（肺肿瘤、肺包虫/囊虫病、未液化的肺脓肿） 胸腔积液、胸膜增厚 过清音 肺张力减弱/含气量增多（肺气肿）,72,.,8.胸部异常叩诊音,鼓音：1）气胸 2）空腔性病变：d34cm且靠近胸壁 （空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿） 空瓮音（鼓音兼有金属样回响） 1）空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑 2）张力性气胸患者 浊鼓音（兼有浊音和鼓音特点） 肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期/消散期、肺水肿）,73,.,胸 部 叩 诊 小 结,胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？ 胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。 胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？,74,.,肺 部 听 诊,正常呼吸音 异常呼吸音 附加音(罗音和胸膜摩擦音) 语音共振,75,.,肺部听诊重点,肺部异常呼吸音及啰音临床意义,76,.,患者体位：坐位或者卧位 检查顺序：肺尖开始，自上而下 前胸 侧胸 背部 两侧对称部位进行对照比较 呼吸方式：均匀而平静地呼吸 自我防护：避免感染呼吸道传染病,1.体位及注意事项,77,.,听诊的注意事项（1）,78,.,听诊的注意事项（2）,79,.,听诊的注意事项（3）,80,.,听诊的注意事项（4）,81,.,听诊的注意事项（4）,82,.,2.听诊内容,正常呼吸音( Normal Breath Sounds ) 异常呼吸音( Abnormal Breath Sounds ) 附加音(罗音和胸膜摩擦音) 语音共振,83,.,气管呼吸音 （Trachieal Breath Sound) 支气管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) 肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound ) 支气管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ),2.1正常呼吸音： ( Normal Breath Sounds ),84,.,产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音 特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相 呼气相（1:3） 呼气音响强，音调高,支气管呼吸音 ( Bronchial Breath Sound ),85,.,86,.,分布 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近,支气管呼吸音 （Bronchial Breath Sound),87,.,Locations of Normal Sounds,88,.,产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),89,.,特点： 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 吸气相 呼气相（3:1） 吸气音响比呼气强，音调高,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),90,.,91,.,分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),92,.,正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,肺泡呼吸音 ( Vesicular Breath Sound ),93,.,Locations of Normal Sounds,94,.,产生机制：,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音,支气管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ),95,.,特点 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低 吸气相 = 呼气相(1:1),支气管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ),96,.,97,.,分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支气管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ),98,.,Locations of Normal Sounds,99,.,3种正常呼吸音特征的比较,100,.,正常呼吸音示意图,101,.,异常肺泡呼吸音 -肺泡呼吸音减弱或消失 -肺泡呼吸音增强 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,2.2异常呼吸音 (Abnormal Breath Sounds),102,.,肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全 ：胸腔积液、气胸 腹部疾病,2.2异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds),103,.,左侧包裹性胸腔积液,104,.,右侧自发性气胸,左主支气管中央型肺癌,105,.,肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强 ： 机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进 缺氧兴奋呼吸中枢 ：贫血 血液酸度增高刺激呼吸中枢 ：酸中毒,2.2异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds),106,.,肺泡呼吸音增强 一侧肺泡呼吸音增强 一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强,异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds),107,.,呼吸音延长 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄 肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿,异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds),108,.,断续性呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音（肺炎、TB） -鉴别：寒冷肌肉收缩的附加音,异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds),109,.,粗糙性呼吸音 为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄、使气流进出不畅所形成,异常肺泡呼吸音 (Abnormal Vesicular Breath Sounds),110,.,临床意义 肺实变：大叶性肺炎实变期 肺内有大空洞：肺脓肿、空洞型肺结核 压迫性肺不张 ：胸腔积液,异常支气管呼吸音(管样呼吸音) (Tubular Breath Sound),111,.,异常支气管呼吸音(管样呼吸音) (Tubular Breath Sound),肺实变（胸片）,肺实变(CT),112,.,左肺内大空洞：空洞必须与支气管官腔相通,压迫性肺不张：声音要弱要遥远,113,.,病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在 实变位置较深被正常肺组织遮盖 支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等,异常支气管肺泡呼吸音 (Abnormal Bronchovesicular Breath Sounds),114,.,男性，20岁 主诉：呼吸困难1周 入院体格检查：肺部的体征如下： 视诊：左侧胸廓饱满、左侧呼吸运动减弱 触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱 叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气 管呼吸音,典型的病历案例,115,.,胸片提示左侧胸腔积液,116,.,附加音：啰音、捻发音、摩擦音,117,.,啰音-附加音,2.3.1、湿啰音（水泡音）： 产生机理：气体通过稀薄液体、气流冲击腔内液体、小支气管壁吸气时突然张开-水泡破裂音,118,.,湿啰音产生的机理,119,.,湿啰音的特点,断续、短暂 吸气相（末）明显 部位恒定（易变性小） 多样性 （大、中、小） 见于：气道或实质炎症 空洞 肺水肿,120,.,湿啰音的分类,分类： 音响强度： 响亮性、非响亮性 管径与腔内渗出物： 粗、中、细 湿啰音 捻发音,121,.,122,.,123,.,捻发音,机理: 闭陷的肺泡在吸气末张开 特点: (深)吸气末，捻发样 意义： 肺泡病变、特发性肺间质纤维化（IPF）、也可以见于正常的老年人等,124,.,湿啰音常见疾病,粗湿啰音：支扩、肺水肿 TB或肺脓肿空洞 中湿啰音：支气管炎、支气管肺炎 细湿啰音：细支气管炎、支气管肺炎 肺淤血、肺梗死 Velcro啰音：音调高 见于肺纤维化 捻发音：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎 老年人、长期卧床患者,125,.,干啰音机理,气道狭窄（黏膜水肿、平滑肌痉挛、分泌物） 管腔内有侵入物/受压 湍流-振动,126,.,干啰音的特点,持续时间长 乐音样、音调高 呼气相出现增强 易变性：部位、数量 喘鸣：主支气管以上,127,.,干啰音的分类,高调干啰音：哨笛音、飞箭音 用力呼气上升 主要发生于小支气管、细支气管 见于：哮喘、严重气道痉挛、局限性 病变 低调干啰音：鼾音 主要发生于气管、主支气管,128,.,干啰音发生部位与病变,双侧性 支气管哮喘 慢支炎 心源性哮喘,局限性 支气管内膜结核 肿瘤 异物,129,.,干啰音发生的机制示意图,130,.,131,.,典型的罗音,湿罗音：大湿罗音 大中湿罗音 中湿罗音 支气管呼吸音伴大湿罗音 干罗音：呼气相哮鸣音 吸气相哮鸣音 双相哮鸣音 中湿罗音伴有呼气相哮鸣音,132,.,2.3.4、语音共振,产生机理： 喉部发出声音（yi） 气管 支气管 （含糊低沉）听诊器 胸壁 肺泡 正常： 气管、主支气管强 ；肺底弱 减弱： 支气管阻塞、胸腔积液、胸壁水肿、肺气肿,133,.,语音共振的分类,支气管语音：强度 、清晰度 肺实变 胸语音：更强、更响亮 、语音清晰 大范围的肺实变 羊鸣音：语音强度 、性质改变（yi a）、 中等量胸腔积液上方 肺实变少量积液 耳语音：耳语音调yi 清晰 肺实变,134,.,语音共振,135,.,2.3.5、胸膜摩擦音,机理： 粗糙的胸膜 呼吸时摩擦 软物件 摩擦样音 特点：前下侧胸壁最明显（57 肋间）： 动 度最大、深吸气末 、 屏气时消失、紧压 、易变性（与咳嗽无关） 临床意义：纤维素性胸膜炎（无明显积液） 、 胸膜增厚(肿瘤),136,.,胸膜摩擦音,137,.,复习题 肺湿啰音的分类 及临床意义,138,.,呼吸系统常见疾病的 主要症状和体征,大叶性肺炎 病因：肺炎链球菌 病理：充血期 、实变期、消散期 症状：受凉、寒战、高热、胸痛、铁锈色痰 体征：急性热病容、发绀、呼吸困难、 脉数、视诊、触诊、叩诊、听诊,139,.,慢性支气管炎并发肺气肿 (chronic obstructive physema),症状：咳嗽咳痰、胸闷气短 体征：早期无 急性发作：干湿啰音 肺气肿：胸廓 视、触、叩、听,140,.,支气管哮喘 (bronchial asthma),症状：幼年、青年起病，季节性， 过敏性鼻炎症状，咳嗽、胸闷、呼 吸困难 体征：缓解期无症状 呼气性呼吸困难、端坐位、 大汗、发绀 视、触、叩、听,141,.,胸腔积液 (pleural effusion),症状： 300ml：症状不明显，干咳，胸痛，患侧 卧位 500ml：气短、胸闷、呼吸困难、心悸 端坐呼吸、发绀，伴随症状,142,.,胸腔积液 (pleural effusion),体征： 中至大量时：呼吸浅快、气管移向健测、胸膜摩擦音Damoiseau线、Garland三角、Grocco三角、Skoda叩响 大量、胸膜粘连：实音、呼吸音语音共振消失 纤维素性胸膜炎：胸膜摩擦音 视、触、叩、听,143,.,8.胸部异常叩诊音,胸腔积液叩诊 积液区浊音、积液区下部实音 中等量积液上界为一弓形线,144,.,气胸 pneumothorax,症状： 诱因；胸痛；呼吸困难；不能平卧，健侧卧位；咳嗽； 张力性气胸：大汗、脉速、虚脱、发绀、烦躁不安、呼吸衰竭 体征：胸廓饱满、肋间隙增宽，气管及心脏向健侧移位 视、触、叩、听,145,.,胸、肺部体格检查学习目的,掌握肺部的视