烧伤感染策略PPT幻灯片.ppt

烧伤病人的抗感染策略,1,2,烧伤感染的危害性,烧伤感染 最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染相关。 防治感染 救治的主攻目标,3,抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的 烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合” 综合治疗体系,4,一、防治感染的总体方略 (一)抓好 三重点,休克期复苏 良好开端 早期创面处理 奠定治疗基础 营养支持 扶植内功抗力,5,（ 二）控制烧伤感染源头 烧伤感染五途径,创面 胃肠系统 呼吸系统 静脉 泌尿系统,总体方略,6,1.烧伤创面,全身病生变化 体液丧失 炎症介质 高代谢 细菌培养基 免疫紊乱 脓毒症 感染门户,烧伤创面,MODS,总体方略,7,烧伤创面处理 烧伤治疗永恒的主题 创面一日不除 病人一日不宁 治疗一日不停 创面切痂“早”字当先,总体方略,8,何时为早？ 传统观念：伤后4-5d 现代观念：伤后48h内 （休克期）,总体方略,9,两组切痂病人概况,总体方略,10,痂下组织细菌定量, 伤后48h内 4.6102 CFU/g 伤后4d 8.4103 CFU/g,总体方略,11,两组病人LPS变化,两组病人TNF变化,两组病人IL-6变化,两组病人IL-8变化,总体方略,12,两组烧伤病人感染并发症,总体方略,13,两组愈合时间和死亡率比较,总体方略,14, 剥痂创面植皮易成活 成熟一块封闭一块 肉芽水肿植皮 高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：莫让供皮区闲置,剥痂与溶痂相结合,总体方略,15,效果 感染并发症少了 植皮成活率高了 90%-100% 抗生素应用少了 全疗程 3-5种，10-14d,创面手术时机“三抓” 首次时间抓早、间隔时间抓紧、 创面封闭抓提前,总体方略,16,2.肠源性感染,临床现象 常见休克期脓毒症表现 血培养菌种与创面不一致 肠道常见菌（DNA检查） 动物实验 大鼠烧伤30%、24h肠淋巴结、 肝、脾细菌检出率61%（对照组7%）,总体方略,17,肠源性感染诱因,肠粘膜缺血缺氧 氧自由基损伤 肠道营养不良 肠道菌群失调 肠道菌种： 400500， 干粪10111012/g 膜菌群：厌氧菌占 9099% 腔菌群：大肠杆菌、肠球菌 烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用,总体方略,18,免疫功能下降 分泌型IgA防止肠菌群定植 中和肠内毒素和酶 40% 度大鼠烧伤、24h肠IgA 肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率 T细胞功能,总体方略,19,防治措施： 1、防治隐匿性休克 满意的液体复苏及时、快速、充分 山莨菪碱 10-20mg iv 1/6-8h 2、清除氧自由基 4%甘露醇 维生素C 10g iv d 维生素E 100mg im 3/d,总体方略,20,3、保护肠屏障功能机械、免疫、生物学 早期肠内营养（粘膜、绒毛、肠壁、淋巴） 谷氨酰胺 0.5/kgd 甲氰咪呱 0.4-0.6g iv 1/6h 奥美拉唑 40mg iv 2/d 云南白药 1g 4/d 氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士） 勿滥用抗生素,总体方略,21,3.呼吸道感染,940例吸入伤与肺部感染关系,总体方略,22,感染相关因素,气道粘膜损伤屏障破坏 烟雾颗粒 异物 易感性 分泌物多，粘稠 粘膜脱落 肺不张、出血、感染 水肿 气体交换 缺氧 气管切开，操作不正规，创面细菌入路 治疗中污染 吸痰、湿化瓶、呼吸机,总体方略,23,治疗措施,预防性气管切开 雾化 1/2h 气道冲洗 1/24h 雾化液 5ml， 吸气时推入吸痰 反复24次 羧甲司坦 0.5 3/d 沐舒坦 30mg IV 2/d 金因肽或贝复剂 痰培养选择抗生素,总体方略,24,改善缺氧,吸痰，翻身，拍背 导管给氧， 呼吸机支持 （当PO2 50mmHg时）,总体方略,25,4.静脉导管,休克期复苏 血流动力学监测 大面积手术 肠外营养,总体方略,26,中心静脉插管并发症 操作过程 气胸 出血 留置导管 血栓 感染,总体方略,27,犬静脉血栓的比较（单位：cm ，XSD）,总体方略,28,总体方略,颈静脉 大隐静脉,颈静脉(未扎) 股静脉(结扎),颈静脉 (结扎) 颈静脉 (未扎),29,Herndon报道39例 50%烧伤病人 静脉营养组死亡率 63% 肠道营养组死亡率 26% 主要死亡原因 导管感染,导管感染并发症,总体方略,30,真菌感染,Still报道 29例 念珠菌血症 28例 中心静脉置管 8例 死亡(28.6%）,总体方略,31,278例静脉导管 与脓毒症的相关因素分析,总体方略,32,预防并发症措施 1. 操作正规，严格无菌 2. 优选上腔V入路 3. 静脉切开不结扎 4. 导管入口酒精纱条保护 5. 更换部位：锁骨下V、股V 拔管：经创面3天,经皮肤5天,总体方略,33,5.尿路感染,相关因素 留置尿管时间长 会阴部烧伤 长期卧床 二重感染，真菌入路,总体方略,34,(三)重视环境保护 减少交叉感染,存在问题：重“治”轻“防” 源源不断新生细菌 后果: 旧菌未抗尽，新菌又萌生 措施：净化环境，减少交叉感染,总体方略,35,扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3),总体方略,36,烧伤病房物品细菌量,总体方略,37,减少交叉感染机会,加强无菌操作 病区通风 尽早封闭创面 保持床单位洁净 病房抢流收治,总体方略,38,单人间或双人间为好 外走廊探视 减少陪住人员 房间消毒清菌片 床单位物品消毒臭氧,总体方略,39,病房空气清菌片消毒前后空气培养（ XS）(细菌数/m3),总体方略,40,床单位臭氧消毒前后菌量比较(CFU105/g ),与消毒前比较 P0.01 与被子、枕头比较 #P0.01,总体方略,41,二、合理使用抗生素 始终遵循的法则,不用抗生素不可思议 过分强调抗生素的作用不足取 抗生素不能“药到菌除” 强调综合防治，合理应用。,42,抗生素的应用原则,掌握细菌生态学变化 有针对性 了解抗菌谱，敏感试验 敢上敢停 休克期、围手术期 全身应用者不外用 残余创面、单纯体温、白细胞略增高， 毋需应用抗生素 抗生素轮回使用，耐药性可能逆转,合理抗生素,43,(一)烧伤创面优势菌群,2006年十家医院共收集108137株细菌 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2%,合理抗生素,44,绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌,葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662 Song W,Lee KM,Kang HJ,et al.Microbiolongic aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9,分离率最高的前三位细菌,合理抗生素,45,解放军总医院烧伤研究所 细菌流行病学调查,烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,构成比（）,G+,G-,合理抗生素,46,烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化,0,10,20,30,40,50,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2002,2003,构成比(）,金葡菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,MRSA,合理抗生素,2001,47,烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁,0,5,10,15,20,25,30,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,构成比（）,铜绿假单胞菌,沙雷菌属,不动杆菌,阴沟肠杆菌,合理抗生素,48,2004-2006年烧伤ICU 36例，TBSA50% 创面分离476细菌株,1st week,2nd week,不同时段创面主要细菌构成,合理抗生素,49,5th week,6th week to 2nd month,3rd week,4th week,合 理 抗 生 素,50,G+球菌感染率上升的主要原因,多数抗生素针对G-杆菌为主，针对G+球菌的抗生素较少 磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了G-杆菌， G+球菌失控 MRSA产生特殊的青霉素结合蛋白-2(PBP2a)，使-内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药 抗生素的滥用,合理抗生素,51,(二)如何合理应用抗生素,客观现象抗生素的生产速度赶不上细菌耐药的速度，一种抗生素连用数月或数年可产生耐药性。 为延长抗生素的有效寿命，必须强调合理使用。,合理抗生素,52,何谓合理？,基本原则 1. 参考细菌培养选择敏感抗生素 2. 清除感染病灶 + 敏感抗生素 = 合理有效,合理抗生素,53,3. 预防用药,对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏 用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌 各一种抗生素， G-杆菌 头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶 或阿米卡星 G+球菌 斯沃(利奈唑胺)或头孢硫脒,合理抗生素,54,2006年10家医院4837株铜绿假单胞菌耐药率（%）,合理抗生素,55,2006年10家医院1835株MRSA耐药率（%）,合理抗生素,56,4. 入院后监测 创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养 5. 选择抗生素 优选单一品种， 多种细菌感染用广谱抗生素 起用长期停用的抗生素“奇兵”作用 多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-杆菌感染。,合理抗生素,57,6. 应用时机 首次应用57天 切痂前30分钟，4h追加1次 术后2天可停药 再次切痂用3天 并发感染时根据培养再应用,合理抗生素,58,7.伴有脓毒症时 处理感染源换药、浸浴 创面需“抢切” 选最强有力的抗生素,合理抗生素,59,烧伤感染的抗生素选择,金黄色葡萄菌 绿铜假单胞菌 不动杆菌,细菌 耐药性较低的抗生素,斯沃(利奈唑胺)、替考拉宁、 万古霉素等 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、头孢吡肟等 严重者与亚胺培南联合 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 亚胺培南、美罗培南等,葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662 汪复，2005年中国CHINET细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。2006;6(5):289-295 汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004;P531,合理抗生素,60,P 0.0001,(124/140),(97/145),Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.,斯沃治疗MRSA所致皮肤软组织感染 细菌清除率优于万古霉素,合理抗生素,61,舒普深治疗烧伤G-杆菌感染,60例烧伤面积50/度30脓毒血症患者。分别接受舒普深和头孢他啶治疗。,舒普深 （n=30）