新生儿呼吸支持治疗PPT幻灯片.ppt

新生儿呼吸支持治疗,1,内容提要,新生儿呼吸问题与呼吸评估 无创呼吸支持 有创呼吸支持 新生儿呼吸治疗应用策略,2,.,新生儿呼吸系统问题,新生儿暂时性呼吸增快（TTN） RDS 呼吸暂停 肺炎 胎粪吸入综合症 气胸 持续肺动脉高压（PPHN） 肺发育不良 支气管肺发育不良,3,.,新生儿暂时性呼吸增快（TTN）,肺液清除延迟 (近)足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见 表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常40% 症状常在生后几分钟或数小时后好转,4,.,呼吸窘迫综合症（RDS）,缺乏PS, 肺泡和终末细支气管进行性萎缩 早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比 缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化 病情通常在72h 后，即在内源性PS的产生和释放功能建立后好转,5,.,胎粪吸入综合症（MAS),气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气/血流比失调 通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟） 表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧 可以伴有新生儿持续肺动脉高压 严重的MAS可危及生命，需及时处理,6,.,气 胸,气体进入胸膜腔 常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDS）并接受呼吸支持（CPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生） 表现为急性的呼吸窘迫和需氧 张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化 少量的气胸症状可不明显，可密切观察 中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流,7,.,气 胸,8,.,肺 炎,肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见 多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道GBS定植或羊膜炎） 病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展 从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用,9,.,新生儿持续肺动脉高压,出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流 通常伴有肺血管床发育异常 通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变 表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常 PPHN可以危及生命，需要立即处理,10,.,肺发育不良,气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少 由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括 下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞 先天性横膈疝,出生当时即表现严重的呼吸窘迫 气胸和PPHN的机会增加,11,.,支气管肺发育不良（BPD）,需要持续氧疗超过28天 病理：肺泡和肺微血管发育不良 早产儿后期主要死亡原因,早产儿严重CLD,12,.,呼吸功能评估与监测,临床一般情况 肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣) 呼吸频率 呼吸模式： 呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息 气体交换的评估 肺氧合、氧供,13,.,呼吸费力,说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加 鼻翼煽动 ：目的是吸进更多空气到肺内 呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟 肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。 胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致 喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸,14,.,肺氧合功能的评估,PaO2：60mmHg，低氧血症 SaO2： 正常值：95%97% 肺泡-动脉氧分压差P (A-a)O2： 肺泡气公式: P (A-a)O2 = PAO2-PaO2 PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R =FiO2(760-47)-PaCO2/0.8 儿童20mmHg，新生儿50mmHg,15,.,肺氧合功能的评估,氧含量(CaO2) ：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在血液内的氧和 以化学结合形式存在的氧。 CaO2(%) =SaO2Hb(g%)1.34+ PaO20.0031 正常值：1821ml% 临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标 CaO2 ：缺氧/低氧血症。 氧合指数（PaO2/ FiO2） 正常值：400 临床意义：300 提示肺损伤，200 考虑RDS,16,.,呼吸功能评估与监测,氧供（ DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量 DO2=CI CaO2 10 CI :心脏指数（ml/min.m2） 正常值：650 ml/min.m2 PaCO2 （动脉血CO2分压）：呼吸性酸碱失衡的指标 正常值：3545mmHg，均值40mmHg ， PaCO2= (0.863 VCO2 )/VA 高碳酸血症：PaCO250mmHg,17,.,新生儿呼吸治疗技术,一般吸氧 无创通气 常频机械通气 高频机械通气 肺表面活性物质 一氧化氮吸入 体外膜肺（ECMO),18,.,氧疗的指征,卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现 吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 85%,19,.,氧疗的适应症,换气障碍 以缺氧为主 呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS 氧疗效果好 通气障碍：缺氧伴 CO2潴留 慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病 改善通气、低浓度氧 耗氧量增加：高热、代谢率增加 非低氧血症引起的组织缺氧：缺血性贫血,20,.,氧疗的方法,鼻导管吸氧：0.5-1.0 L/分 头罩吸氧：4 - 5 L / 分 暖箱吸氧 面罩吸氧 氧帐吸氧 气管插管导管内给氧,21,.,吸氧浓度的控制,1、呼吸机空氧混合： 空气压缩泵，呼吸机，CPAP，一氧化氮 2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪 3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,22,.,氧疗的副作用,呼吸抑制和CO2潴留 吸收性肺不张 氧中毒:肺损害 早产儿视网膜损害（ROP) 神经损害,23,.,吸 氧,严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h 监测血氧饱和度或血气 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大 维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095 TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,24,.,新生儿无创呼吸通气,无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持 包括：nCPAP、BiBAP、NIPPV、湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）、NHFO ,25,.,新生儿无创呼吸通气,高流量通气(HHFNC） 出生体重2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量 缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAP进行进一步的评估,26,.,27,.,吸气相,吸气相,吸气相,呼气相,呼气相,P,PEEP,持续正压通气(),CPAP应用途径： 气管插管、鼻塞或口鼻罩,28,.,nCPAP,CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式 促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流 增加肺容量，预防肺不张 增加早产RDS患儿FRC 早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗,29,.,鼻塞双水平正压通气（BiPAP）,一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流 与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量 在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸呼比、平均压等,30,.,持续双水平正压通气(BiPAP),Ti=Thigh,Te=Tlow,1/f,CPAP,Plow,Phigh,Pinsp,31,.,鼻塞间歇正压通气（niPPV）,一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动 产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈 在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率方面效果优于CPAP 可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免,32,.,机械通气,常频 高频 高频常频,33,.,机械通气适应症,严重通气功能不良 (高碳酸血症PaCO270mmHg) 严重换气功能不良 (FiO2=0.6，低血症PaO250mmHg) 严重或药物治疗无效的呼吸暂停 严重循环功能不良 神经肌肉麻痹 心肺大手术后 窒息、心肺复苏后 1000 g 早产儿,34,.,机械通气禁忌证,无绝对禁忌症 相对禁忌症 气漏综合征 气管、支气管异物,35,.,机械通气的目的,1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2 2、尽可能减少肺损伤 3、尽可能减少血流动力学变化 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤） 5、尽可能减少呼吸功（work of breathing）,36,.,机械通气应用时机,MV的依据：血气分析？ 呼吸衰竭趋势 动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；MODS早期 低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气,37,.,婴幼儿呼吸机的特点,Time-cycled Pressure-limited Ventilation (TCPLV) 持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 气管插管不带气囊 PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式 一般不具有呼气流量监护,38,.,39,.,呼吸机持续气流,吸气相,呼气相,40,基本通气方式 间歇正压通气 ( IPPV) 与控制呼吸有相同的含义,41,.,控制性通气 Controlled Mechanical Ventilation(CMV),原理 固定的呼吸周期 固定的呼吸频率 预置的呼吸方式 结果 病人呼吸机不同步,呼吸机,呼吸系统,42,.,基本通气方式 辅助通气,呼吸机辅助患儿完成通气需要 常用模式：IMV SIMV PSV SIMV+PSV,43,.,间歇指令通气(IMV),传统定义： 设置频率控制通气（IPPV）频率的50%； 吸气压力吸气时间潮气量与控制通气相同,44,.,间歇指令通气(IMV),间歇指令通气控制呼吸自主呼吸,机械呼吸,自 主 呼 吸,周期,45,.,46,.,辅助-控制通气（A/C）,47,容量与压力的选择,定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用PS后）可致过度通气 以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证模式（VG） 与定压型模式相比 潮气量稳定 能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低得多， 减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生,48,.,机械通气并发症,直接肺损伤 病人呼吸机不同步 感染机会增加（VAP） 神经系统,49,.,呼吸机相关性肺损伤 (VentilatorInduced-Lung-Injury),压力伤 容量伤 肺不张损伤 生物伤,50,.,机械通气并发症 直接肺损伤,氧供过度 肺过度扩张 病变肺区域复原、健康肺区域损伤 肺容量伤（气压伤）,51,.,容量伤模式图,52,.,Athelectotrauma,RDS 患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张) 处理：采取足够的PEEP、体位,早产儿 RDS 右上肺肺不张,53,.,54,.,机械通气并发症 病人呼吸机不同步,呼吸肌疲劳过度 气压伤危险增加 延长撤机过程,55,.,院内机会菌 口咽气管肺感染 加重疾病过程、延长撤机时间,机械通气并发症 感染机会增加,56,.,机械通气并发症 新生儿,脑室内出血（IVH） 支气管肺发育不良（BPD） 慢性肺部疾患（CLD） 气漏综合征,57,.,机械通气参数的调节 吸入氧指数(FiO2),原则： 以最低的FiO2，维持PaO2在6080mmHg FiO2为60%时，维持不超过24h,80%不超过12h，100%时6h 初调：0.60.7 无肺部疾患0.4，有肺部疾患0.40.8,58,.,机械通气参数的调节 呼吸频率（RR）,控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似 新生儿4050次/分,婴幼儿2030次/分 辅助控制通气时，总呼吸频率 机械呼吸频率自主辅助呼吸频率,59,.,机械通气参数的调节 Ti、Te、IE,自主呼吸时，IE为11.52.0； 一般通气时，IE为11.01.2； 当IE11时称为 反比通气（IRV） IRV虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量,Ti,Te,60,.,潮气量（TV）,生理情况下，TV：68 ml/kg,早产儿 4 - 6 ml/kg 机械通气下：TV按1015ml/kg 计算 若设定值为流速（Flow）时，可按VT=Flow(升/分)吸气时间（秒计算） 每分通气量=潮气量BR,61,.,机械通气参数的调节 吸气压力（PIP）,吸气峰压=气道阻力+肺弹性阻力 无肺部疾患：1015 cmH2O 轻度肺部疾患： 1520 cmH2O 中度肺部疾患： 2025 cmH2O 重度肺部疾患： 25 cmH2O， 35 cmH2O 谨防气道压力过高,62,.,63,.,呼吸机参数的调整,排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛 一般每次调整1-2个参数； 调整范围： PIP 2-3cmH2O RR 5-10次/分 FiO2 0.05-0.1,64,.,辅助通气时的监测,胸廓扩张、呼吸音、 人机对抗 呼吸道分泌物的病原学 循环方面：心率（律）、血压、末梢循环 胸片：气管插管位置、气压伤（气漏）征象、肺炎征象、肺容积,65,.,肺保护性通气策略,保护肺的同时，提供适当的气体交换 尽可能利用患儿的自主呼吸和辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 最佳PEEP 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症,66,.,呼吸机撤离,上机容易成功撤机难 只有成功撤机，才能称之为治疗成功 ICU中MV患者撤机失败率达6%-47%，反复撤机失败，后果严重。 氧合状态、换气功能改善后尽早撤机，做好预备措施,67,.,呼吸机的撤离,原则: 晚上晚撤 早上早撤 极低出生体重儿病情进行性加重时，早上机，不要拘泥于血气； 即使在极不成熟的早产儿，如果常频通气平均气道压在6 7cm H2O或高频通气持续扩张压（CDP） 在8 9cmH2O 都可能成功撤机；维持较低频率的MV较长时间并不能增加撤机成功率。,68,.,高频通气 （high frequency ventilation, HFV）,小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（通气频率正常4倍） （FDA：频率150次/min或2.5Hz） 较低的气道压力,69,.,高频振荡通气,高频通气中频率最高一种，可达1517 Hz 潮气量接近或小于解剖死腔（VTVD） 主动吸气 主动呼气，保证了机体CO2的排出 HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术,70,.,适应证,PPHN RDS 重症肺炎 气漏综合征 先天性膈疝 肺出血 胎粪吸入综合征 腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭,71,.,开始参数选择,频率：体重0.5g2kg：15Hz；较大婴儿或有气道阻力增加：510Hz；另外根据病人的病理生理设定 MAP：比通常通气时的MAP高24cmH2O；气漏时用低MAP 振幅：调至可见胸廓振动为度,72,.,参数调节,HFOV与常频通气不同，其PaO2和PaCO2 可以分开单独调节 PaO2与FiO2、MAP参数有关，增加MAP及FiO2可以提高PaO2 PaCO2是通过振幅（P）调节的，但与频率（f）也有一定关系，另外与呼吸比、偏置气流亦有一定关系,73,.,治疗成功的标准,当FiO20 .30 .4, 平均气道压12cmH2O, pH为7 .257 .45,PaCO2为3550mmHg,PaO2为5080mmHg, 吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离HFOV。 撤离HFOV后可根据病人情