无创机械通气在慢阻肺中的应用PPT课件.ppt

1,无创机械通气在 慢阻肺中的应用,2,神用地上的尘土造人 将生气吹在他的鼻孔里 他就成了有灵的活人 圣经创世纪,3,无创通气的发展史,1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。,4,5,1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗,6,呼吸机-帮助我们呼吸,呼吸机的发明，大大延长了我们的寿命 ，改善疾病预后 随着科学的发展，呼吸机的技术日新月异，一日千里。,7,呼吸机相关理论，术语，模式纷繁复杂 令人望而生畏，昏头转向,SIMV 同步间隙指令通气,Data Base,Customer Profile,PSV 压力支持通气,CPAP 持续气道正压,IPPV间隙正压通气,PEEP,I/E,S/T,NPPV,RISE TIME,8,机械通气,有创机械通气,目前常用的无创正压通气模式有5种： 持续气道正压通气、 双水平气道正压通气等,9,无创正压通气的基本知识,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation,NiPPV/NPPV） -以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机 -目前使用的机械通气基本都是正压通气 持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式， 以后者最为常用。,10,无创正压通气的应用范围,11,12,无创通气的益处,12,13 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床作用,13,询证医学证据表明,NPPV可作为急性加重期COPD的一线治疗手段。（推荐级别 A级） 也可以用于稳定期COPD,14,病例之一,男性，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，气喘10年，加重1周。既往:吸烟50年 体查：神志清，口唇紫绀，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶状胸，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻少许湿罗音。 胸片：慢性支气管炎，肺气肿表现。 血气分析：PH：7.25 PaCO2:70mmHg PaO2:50mmHg(吸空气),15,该患者诊断是什么? 怎么治疗? 是否需要气管插管上呼吸机?,16,再复习一下慢阻肺,17,GOLD2013对于COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,18,肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降,健康状况恶化,死亡,气流受限,一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病,Agusti. Respir Med 2005;99:670-682. Agusti et al. ERJ 2003;21:347-360. Bernard et al. AJRCCM 1998;158:629-634.,19,与机械通气有关的病理生理,呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。,COPD急性加重患者由于气道阻力增高和 内源性呼气末正压(PEEPi)的影响, 使呼吸功耗增加,产生呼吸肌疲劳。,20,无创机械通气的治疗作用,已有大量的文献证实NPPV可减轻患者的呼吸做功和改善肺泡通气。,NPPV一方面通过正压帮助患者克服气道阻力, 另一方面, 通过提供外加的PEEP 来抵消由PEEPi 所引起的吸气功耗增加, 部分取代呼吸肌做功, 解除呼吸肌疲劳,改善呼吸衰竭。,PEEP起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高pao2，降低paco2,改善呼吸衰竭。,21,慢阻肺急发使用无创通气指针,AECOPD无创通气适应症: -神志清，能配合无创通气 -中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸 -血气：PH4560mmHg -呼吸频率：25次/分 符合上述2条即可应用BiPAP 刚才那个病人是否符合呢？,22,慢阻肺慢性呼吸衰竭使用指针,1. 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2.气体交换的异常：（1）PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）； 3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；,23,无创通气的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止 昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！ 自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者 误吸可能性高:如颅内高压 合并其他脏器功能衰竭 面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩 不合作,24,无创通气的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍 严重感染 严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20 上腹部术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞:如肺癌 精神紧张,难以配合,25,如何在实际操作中对 慢阻肺患者实施 无创通气治疗？,26,上机,效果判断,呼吸机工作原理及调节,27,biPAP呼吸机概念,BIPAP：是指双水平气道正压。 BIPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它为需要帮助通气的病人提供恰当的压力和流速。 通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气。,28,BiPAP有什么临床意义,BiPAP：（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP -双水平气道内正压） IPAP: 吸气相正压（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP） -相当于气道峰压PIP -帮助病人克服阻力，增到病人通气量，减 少病人呼吸做功 EPAP：呼气末正压（Expiratory positive Airway Pressure,EPAP ） -相当于呼气末正压PEEP或CPAP -抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸,29,工作原理,当病人开始吸气时，这瞬间的变化使流速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸（S和S/T方式）开始吸气时，机器就可感受到一个40毫升/秒，持续30豪秒的气流。压力控制的驱动讯号就发生变化以达到IPAP水平。,30,工作原理,在自动呼吸吸气末，机器可以感觉到瞬间讯号减少低于结合的Vleak和呼气开始讯号。压力控制的驱动讯号于是发生变化以达到EPAP水平。,31,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式（自主呼吸稳定的轻度患者） T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止） CPAP：持续气道正压通气模式（自主呼吸稳定的“更”轻症患者。这时呼吸机输出气流的压力是恒定的。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量） PC：压力控制模式,32,常用参数,常用S/T模式：不仅白天使用，更建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O（由低到高逐步调节） 压力上升时间：50-100ms 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-15次/分（自主呼吸频率-23次-一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气；降低呼吸做功，让呼吸肌得到最大程度的休息）,33,呼吸机的调节,上机,效果判断,34,（一）行无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训,35,（二）患者教育,解释接受无创通气的必要性 缓解病人的紧张情绪，教导鼓励病人 让清醒病人尝试自己佩戴鼻面罩 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 鼓励主动排痰，指导吐痰 嘱咐患者有不适时及时通知医务人员,36,（三）选择合适的面罩,面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一,37,38,（四）适应性连接,准备工作 患者30半卧位或坐位，（保持气道通畅和减少反流误吸）选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部（一定要先连接面罩！） 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,39,40 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,40,（五）床旁监测,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 漏气的危害：影响人-机协调性 人-机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 望、闻、问、切 通气效果 及时调整、与患者交流,41,呼吸机的调节,上机,效果判断,42,通气效果判断,效果判断：呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 疗程：主要根据病情。 急性： 316小时/天，37天； 慢性： 4小时/天，夜间，长期,43,治疗失败的原因,（1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,44,上机,效果判断,呼吸机的调节,45,不耐受的原因及解决办法,46,人机不同步,1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张,1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,患者因素,呼吸机因素,47,常见不良反应与防治,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流，少说话。 误吸：半坐卧位，免饱餐，餐后休息半小时，胃动力药 口咽干燥：湿化器、水温合适，间歇喝水。 罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气 漏气： （如上述）,48,常见不良反应与防治,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。 恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。 睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,49,小结,无创机械通气能有效治疗AECOPD呼吸衰竭，减少住院时间、减少呼吸机肺炎发生率 对稳定期COPD患者能改善生活质量、减少再发急性呼吸衰竭、延长生存 随着临床认识的提高、呼吸机性能的改进，无创机械通气治疗COPD呼吸衰竭必将有广阔的应用前景 经济效益，社会效益，药品比例。多赢！,50,Thank you for your kind attention！,51,谢谢大家,52,以ST模式为例,将依次设定以下参数: IPAP-吸气正压 (8-25cmH2O) EPAP-呼气正压(2-4cmH2O) Resp Rate-呼吸频率(12-20) RISE TIME-上升时间 IPAPMax-最长吸气时间限制1-1.5”2.5” IPAPMin-最