《肝脾超声静》.ppt

,肝脏解剖及正常声像图,肝脏体表投影,一、正常解剖,肝脏(liver),大部位于右季肋部和上腹部，少部分向左季部延伸。 上界：锁骨中线第五前肋上缘。 下界：右季肋缘相齐。,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝脏前面观,第八章 肝脏,肝脏分膈面和脏面： 膈面：光滑圆隆，分前面、上面及右侧面 脏面：微凹且不平 形态：立体楔形，右端粗大，左端扁薄,第八章 肝脏,“H”两条纵沟和横沟,右纵沟：前部胆囊窝 后部下腔静脉窝 左纵沟：脐静脉窝 静脉韧带 左纵沟前部有肝圆韧带， 走行于肝镰状韧带游离缘 内向下延伸至脐下。 横沟：第一肝门（肝管、 门静脉、肝固有动脉、淋 巴管和神经出入）,一、正常解剖,一、正常解剖,第一肝门脏面观,第八章 肝脏,排列：肝管位于最下前方，其后为肝固有动脉，及门静脉。,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝周围间隙,膈下间隙,肝上间隙,肝下间隙,肝左上间隙,肝右上前间隙,肝右上后间隙,肝左下前间隙,肝左下后间隙（小网膜囊）,肝右下间隙,肝-肾隐窝位于肝右下间隙的深处，与肝右上后间隙相通,一、正常解剖,第八章 肝脏,肝静脉,右肝静脉（位于右叶间裂内，912mm） 中肝静脉（肝正中裂内，8 11mm） 左肝静脉（位于左段间裂内，7 9mm ）,一、正常解剖,肝脏的血管分布与分叶分段（前面观）,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝脏的血管分布与分叶分段（脏面观）,第八章 肝脏,一、正常解剖,脏面紧邻结肠、胆囊胃、右肾、右肾上腺,第八章 肝脏,肝脏与周围脏器的毗邻关系,一、正常解剖,门静脉与肝静脉的关系,第八章 肝脏,自然树状分布，立体交叉走行,第八章 肝脏,肝脏分叶,最早：左右2叶,4叶5段：左外叶、左内叶 右前叶、右后叶,8叶：从肝手术分段切除和门静脉分支供血考虑,一、正常解剖,第八章 肝脏,意义：确定病变所在叶段，进行定位诊断,一、正常解剖,第八章 肝脏,二、检查方法,一、仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高f聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz中聚焦探头，肥胖者可用2.25MHz探头，儿童可用5MHz探头。,肝脏超声检查方法,第八章 肝脏,二、检查方法,二、扫查前的准备 单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹8h，检查前一天少吃油腻食物。,1. 仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，最常用的检查体位。 2. 坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、 腹水或腹部胀气者，可采用此体位。 3. 左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变。 4. 右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及第一肝门。 5. 俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、肝右静脉。,三、体位,第八章 肝脏,二、检查方法,四、扫查技术：实时超声检查 1、左肋缘下斜断扫查 2、肝左叶纵断面扫查 3、肝右叶纵断扫查 4、右肝叶肋缘下斜断面扫查 5、沿右肋间斜断探查 6、沿门静脉表轴斜行扫查 7、肝右冠状扫查,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏正常声像图,正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态： 正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常肝断层的轮廓规则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45度，右叶下缘角 75度。,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝右叶前后径：1012cm 肝右叶最大斜径： 1214cm 肝左叶前后径：不超过67cm 尾叶前后径：小于3cm 门静脉主干内径：小于1.3cm 右支： 0.61.2cm 左支： 0.81.3cm 肝静脉内径： 小于1.0cm 肝内胆管: 左右肝管直径：正常小于0.30.4cm ，分支小于0.1cm 。 由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。,正常肝脏超声参考值,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝实质 呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。 注意：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有： 右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方 肝门区 门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。 出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带 易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶,二、正常声像图,正常肝脏,1. 肝右静脉 2. 下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门 3. 膈顶,第八章 肝脏,肝静脉示意图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝静脉,右肝静脉,左肝静脉,中肝静脉,第八章 肝脏,二、正常声像图,离肝血流，自成系统向第二肝门走行，内径逐渐增宽 注入下腔静脉。,正常肝脏,1. 肝右静脉 2.下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门 3. 膈顶,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,左叶纵断切面,1.左叶 2.腹主动脉 3.心脏,肝脏(liver),轮廓：规则、光滑、 清晰包膜呈线状。 大小：左叶 右叶 角度：左45 度 右75度 内部：均匀细小回声,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏(liver),肝、门静脉清晰自然 两者区分： 两者十指交叉 回流两者相反 管壁回声不一,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,第二肝门斜断示意图,二、正常声像图,第八章 肝脏,第一肝门斜断面,二、正常声像图,第八章 肝脏,门静脉,PV为进肝血流，色彩随探头位置不同而异，脉冲多谱勒：PV频谱多谱勒曲线常表现为2个平台（S、D）及2个小凹陷（V、A），流速为15-20cm/s，呈向肝性连续低速血流，呼吸周期中不下降至零值。,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝静脉,腔内呈现正、负变化的变向血流，离肝血流向下，称谷（S、D），返肝血流向上，称峰（A），在S、D双谷之间，有一向上的尖突，接近零流线，称V点，代表等容舒张期。,第八章 肝脏,二、正常声像图,目前可进行声学造影的脏器包括心、肝、肾、卵巢及乳腺等，腹部脏器中最常用于肝脏造影，由于不同的肝占位性病变血供不同，造影剂显示有不同特点，对肝脏肿瘤良恶性的鉴别，特别是微小病变的定性诊断很有帮助。 根据造影剂到达动脉或静脉的时相时间分为 早期动脉相：从注射造影剂到门脉主干出现造影剂信号之前。 门脉相：门脉出现造影剂信号到注射后120秒。 延迟相：即实质相，120秒以后至4-6秒造影剂从肝脏清除。,肝脏静脉声学造影,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏疾病超声诊断,三、病理声像图,(一)囊性占位 1.肝囊肿 2.多囊肝 3.肝包虫 4.肝脓肿,(二)实性占位 1.肝血管瘤 2.原发肝癌 3.转移肝癌 4.肝结核,一、肝占位性疾病,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),肝囊肿并不罕见，多发于女性，男女之比约为1：4，可发生在任何年龄。病因尚不清楚，一般认为先天性，发病率2.5%-4.6%，40岁以上患病增加，80岁以上达7%。多数无症状，囊肿长大时可有右上腹疼痛，常常通过B超体检而发现或病人因发现右上腹包块而就诊。 一、病理 囊肿呈圆形或近似圆形，囊壁较薄，一般不超过1mm，多数由单层柱状上皮细胞构成，故支持来源于肝管，囊内液呈淡黄色浆液性胶状物或棕黑色半固体状物。内含有血液、细胞碎片、胆固醇等成份，但极少有胆汁。,肝囊性占位性病变,特征：大小不一 壁薄圆形无回声 侧方声影 后壁增强效应 分寄生虫性和非寄生虫性两大类,第八章 肝脏,三、病理声像图,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),椭、圆形无回声暗区或内出现微细回声。 壁薄而光滑侧方声影（lateral shadow） 可见侧方声影，后方回声有增强效应(Posterior echo enhance) CDFI：壁和其内无血流信号。,超声诊断肝囊肿一般较容易，内径在5mm左右即被超声显示。,第八章 肝脏,肝囊肿,1. 肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑 2.囊壁后方回声增强,第八章 肝脏,三、病理声像图,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),直径过大或多发性时 肝外形失常 压迫周围血管,第八章 肝脏,肝脏多发性囊肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏右叶囊肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,肝囊肿示意图,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏多发性囊肿,三、病理声像图,多囊肝(Multiple cysts),肝体积增大外形失常 多个大小不等无回声 压迫周围血管,第八章 肝脏,三、病理声像图,常伴有多囊肾多囊脾,多囊肝(Multiple cysts),第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,Question 1,如何区别多囊肝和多发性肝囊肿？,多囊肝为先天性疾病，肝大，形态失常，表面凹凸不平，肝内散在或密集分布大小不等规则或不规则的囊性暗区反射，严重的无回声与无回声相通，其间无正常肝组织，肝内管道结构可以紊乱不清，常伴多囊肾或其他先天畸形。 多发性肝囊肿一般少于10个，囊肿与囊肿之间的肝组织是正常，肝形态一般无变化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic echinococcosis),一、病因、病理 又叫肝棘球蚴病，是人畜共患疾病，我国有两种，细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病，以前者最常见，细粒棘球蚴病终宿主为犬，中间宿主为羊、家禽和人，细粒棘球蚴经肠道、门静脉，到肝后发育成囊胞而继续生长，称为肝包虫病，生长速度内径1cm/年，可长至20cm。,第八章 肝脏,三、病理声像图,二维声像图： 分布：肝叶内一处或多处的单囊或多囊集合体（母子囊）。 囊壁：前壁厚且增强，有时显示双层边缘，内层可脱落在囊腔呈漂浮不定的膜状，后壁增强，侧壁失落不明显。母子囊中，子囊侧壁更清晰，囊壁可钙化，呈强光点或强光带。 内部回声：早期可为无回声，之后，出现细粒小体，为囊沙，囊胞可渐衰老，壁可钙化。 CDFI：无彩色血流进入囊内。 并发症：囊胞破入胆管可致黄疸及胆管炎，引起胆管扩张。,声像图特点,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic echinococcosis),疫区羊等接触史 Casoni试验阳性 囊肿多位于右叶 囊内可质性光点,囊肿附近组织反 应性回声增强层 囊壁较厚可钙化 有囊中囊(mothers and sons cyst sign),第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,根据病史发展有人将其分为四型 型：单纯囊肿伴内膜漂浮脱落 型：囊内伴有子囊和子囊间质 型：合并感染，脓液、子囊的囊沙混杂的回声。 型：无生命的，致密的钙化灶,声像图视脓肿所处的阶段而异： 早期坏死液化期吸收好周期 病因诊断必须密切结合临床 我国阿米巴性肝脓肿：细菌性肝脓肿 为4：1,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿,1、阿米巴肝脓肿：阿米巴原虫多经PV进入肝脏，于PV小支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形成脓肿，脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脓细胞、脓栓等，脓肿邻近组织可呈现炎性反应。 2、细菌性肝脓肿：一般在败血症后细菌经肝动脉进入肝脏。通常为多发小型脓肿，少数为较大的脓腔，大体病理变化与阿米巴脓肿相似。小型脓肿用药后可自愈，亦可逐渐发展，融合成大脓肿。慢性脓肿壁可纤维化，甚至钙化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,二、临床表现 发热、右上腹疼痛、热度可高至39-40，疼痛多为持续性钝痛，呼吸时加重。阿米巴肝脓肿常有痢疾史，肝区明显压痛、扣击痛，严重者可有黄疸 ，白细胞或中性白分数增高。 三、声像图表现 1、肝脏：肝脏常有增大，以局限性增大较明显。 2、脓肿的形态：类圆形、椭圆形或不规则形。 3、脓肿壁：常较厚，厚度不均，内壁不规整，如虫蚀样或花边样，外彼比较圆整。 4、内部回声：呈无回声区，或低弱回声。 5、脓肿周围组织回声：因炎症反应，回声常有减弱，倘亦可稍增强，分界多不清晰，后方回声多有增强，是环状由亮渐暗的分布。 注意：早期肝炎期、早期脓肿期、脓肿液化期、慢性脓肿期不同声像图表现。,第八章 肝脏,三、病理声像图,CDFI 早期肝炎期、早期脓肿期病变区中部和周围显示血流信号增加，脓肿液化期在脓肿周围炎症反应区测及血流信号增加，慢性脓肿内部和周围均无血流信号增加。 其他 右叶膈顶部脓肿可刺激引发右胸腔反应性积液，也可脓肿穿破横膈，引发混浊性积液。,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),早期：(脓肿未形成) 局部回声异常 多无液性暗区 边界常不规则 血流明显增多,肝脓肿的声像图视脓肿所处阶段而异。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),坏死液化期： 囊肿壁厚，可达数毫米； 内缘不平整，呈虫蚀样； 侧壁声影不明显 内容物可分层，可飘动。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝脓肿(Liver abscesses),脓肿液化期,肝脓肿,1.肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑；2.脓肿后方回声增强。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝脓肿(Liver abscesses),早期脓肿期,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),吸收好转期： 肉芽组织卡入脓肿消失。,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,脓肿示意图,肝脓肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),鉴别诊断 1、肝癌：无周围炎症反应，不象肝脓肿那样具有短期的动态 变化，病变区回声也不会随体位变化有惯性移动，肿块一 般无压缩性，必要时作诊断性穿刺明确诊断 2、肝囊肿合并感染：囊肿壁薄而光滑，常有侧壁声影，后方 回声明显增强。 临床价值 超声显像能清晰的显示脓肿的形态、大小、数目、内容物是否稠厚等，尤其对定位诊断有重要价值，可引导对病灶穿刺抽脓，作细菌培养和涂片检验。抽吸引流和注射抗菌素进行介入治疗。,第二章 超声诊断基础和原理,纵向（轴向）分辨力,区分在超声束传播方向上两个目标的最短距离，理论上纵向分辨力为二分之一波长，实际上纵向分辨力是为理论分辨力的5-8倍，例如：3.5MHZ在人体软组织中传播，波长0.44mm，理论分辨力0.22mm，实际是1.1-1.76mm。超声所检测的是成堆细胞的组织和结构变化，不是单细胞，更不是细胞内的改变。,第二章 超声诊断基础和原理,横向分辨力,指区别垂直于声束传播方向的平面上两个目标的最小距离， 等于声束的宽度，当两个目标处于同一声束中，监视器中只出现一个目标。在圆形探头，横向又叫侧向分辨力，在线阵探头或凸阵探头中，声束成矩形，将探头的短轴方向称为横向，又叫厚度分辨力，即与声束垂直又与长轴垂直，通常采用声透镜聚焦的方法使声束变窄，聚焦区宽度小于2mm。,第二章 超声诊断基础和原理,侧向分辨力,区分线阵或凸阵探头长轴方向上两个界面的最短距离，侧向分辨力等于声束的宽度，可使用各种电子聚焦方法、相控聚焦的方法或电子波束形成的方法使波束变细，提高分辨力，1.5-2.0mm。,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,三、病理声像图,原发性肝癌分为原发性肝细胞肝癌，原发性胆管细胞肝癌和其他原发性癌肿，本文主要描述原发性肝细胞性肝癌，肝细胞癌在我国常见，某些地区呈高发趋势。超声可检出早期小肝癌，并可作出确切定位，对手术和其他治疗提供帮助。3cm以下为小肝癌，肝癌早期常无明显临床症状，有的仅AFP升高，但约33%的小肝癌其AFP不高，B超可用作对肝癌的普查手段。,第八章 肝脏,三、病理声像图,（一）、病理 原发性肝细胞性肝癌可在任何年龄发病，本病与乙型及丙型肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化，摄食高浓度黄曲霉素，亚硝酸盐等有密切关系。,肝癌病理 分为三型,1、结节型（Nodular Type）： 直径在 0.5-6.5cm左右，边界清晰。 2、巨块型（Massive Type ）： 直径在10cm以上，周围可见“卫星”样小 Ca结节。 3、弥漫型（Diffuse Type）： 较为少见。,（二）、临床表现 以肝痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可是乏力、消瘦、发热，少数为急腹症、腹泄、便血等。无症状者占0.34.3。一般肝癌病例有肝肿大，扪及质硬结节或巨块，黄疸，腹水，脾肿大等。,第八章 肝脏,三、病理声像图,直接征象: 肝内见实质性团块（高回声、等回声、低回 声）内部回声多不均质，边缘不清有声晕。 间接征象： 肝肿大、形态失常，肿块压迫血管可致血管 扭曲、迂回、变窄、推移，门静脉癌栓、腹 水，“角征”（锐利的下缘角变钝），“驼峰 征”（接近肝包膜的肿瘤突向肝表面）,原发性肝癌声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝癌分型示意图,三、病理声像图,A 强回声； B 等回声； C 低回声； D 混合型。,根据肿块与正常肝实质回声强度的比较，可将其分成：,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,原发性肝癌,1.原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病 灶，即“结中结”特征 2.肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕,第八章 肝脏,1.肝内见一巨块状实性占位，呈镶嵌征，边界清 2.彩色多普勒示肿块内见血流丰富,第八章 肝脏,第八章 肝脏,原发性肝癌,左图：实质性等回声肿块影像，周边晕，侧后折射声影。 右图：门静脉管腔内栓子。,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象： 肝内见异常回声团； 内部回声多不均质； 边缘不清可伴声晕； 周围可有卫星结节； 内有不规则无回声。,第八章 肝脏,三、病理声像图,间接征象： 局部肿大，形态失常： “角征”(angle sign)-锐利的下缘角变钝 “驼峰征”(hump sign)- 接近肝包膜的肿瘤突向肝表面 结节中心坏死液化,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,原发性肝癌,周围卫星结节病灶 肝癌可通过PV及肝内淋巴结管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等。,第八章 肝脏,原发性肝癌,三、病理声像图,肝门实质性增强回声肿块影像， 形态规则，边界清楚。,第八章 肝脏,三、病理声像图,原发性肝癌,示意图 镶嵌征：一个肿瘤结节内可看到另一个小肿瘤。,第八章 肝脏,原发性肝癌,侧方声影：大多数小肝癌的两侧出现侧方声影，其出现是由于小肝癌外周存在假包膜的缘故。 肿瘤后方回声增强：用活体测量证实肝Ca声衰减值小于正常肝的声衰减值。,三、病理声像图,压迫血管可致血管扭曲、迂回、狭窄或推移。,压迫胆管，致肝内外胆管扩张,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,第八章 肝脏,原发性肝癌,可显示结节周围暗环内血管围绕，肝周围血管进入结节内部 子结节：1个母结节只有一个子结节。,第八章 肝脏,原发性肝癌,局部肿大，形态失常： “驼峰征”(hump sign)-接近肝包膜的肿瘤突向肝表面,三、病理声像图,原发性肝癌（Primary liver cancers）,淋巴结肿大,门静脉栓塞,腹水,第八章 肝脏,第八章 肝脏,门静脉栓子,癌栓多见于弥漫性或结节巨块型肝癌晚期，栓子处门静脉内径增宽，完全中断，侧枝循环建立，严重形成门脉海绵样变性，肝内外动脉扩张明显。,第八章 肝脏,门静脉栓子,CDFI：示纤细的血流信号，PW探及低速动脉或门脉血流。,第八章 肝脏,门静脉栓子,门静脉主干管腔低回声团块充填。,第八章 肝脏,门静脉栓子,肝内外动脉扩张明显，血流速度明显加快。,三、病理声像图,最大流速(Vmax)0.6ms Vmax0.6ms，而R10.50 应考虑为肝脏恶性肿瘤。,CDFI可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流。,原发性肝癌（Primary liver cancers）,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,1、彩色多谱勒： （1）、多血管型肝癌，可显示结节周围血管围绕；肝周围血管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树枝状。 （2）、少血管型肝癌，仅见结节周围血管围绕；结节内部常无血流测及。凡肝癌结节位置深度8cm者，常无彩色血流显示。 2、脉冲多谱勒： （1）、肿瘤周边及内部检出动脉血流信号，检出率为95.26%； （2）、国外有学者认为原发性肝癌癌块周围动脉血流流速较高（肝动脉-门静脉瘘），将收缩峰速度40.0cm/s作为鉴别血管瘤的标准，大于此值考虑原发性Ca，反之为血管瘤； （3）、国内有学者认为将癌块周边滋养动脉的阻力指数作为判断标准，大于0.50者为肝Ca，反之考虑为血管瘤，PI0.80为肝Ca。,第八章 肝脏,三、病理声像图,弥漫性肝癌： 可能由于癌肿多中心发生，常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为； （1）、肝脏明显肿大； （2）、具中-重度肝硬化图形； （3）、于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点； （4）、易见PV或LV内Ca栓； （5）、常伴有AFP明显升高； 少见的原发性肝恶性肿瘤 （1）、原发性胆管细胞性肝癌：多发生在中、小肝管中。 （2）、肝母细胞瘤：多发生于青少年时期，患儿可伴有黄疸。,第八章 肝脏,三、病理声像图,超声造影,用彩色多普勒结合Levoist静脉注射超声造影，在67%的原发性肝癌结节中出现“彩色充满”，肿瘤供养动脉显示率提高2.2倍，此外可估计肝癌非手术治疗后原结节内残存成活肿瘤的情况。,第八章 肝脏,三、病理声像图,鉴别诊断 1、肝血管瘤：血管瘤是厚壁（2mm），弱回声血管瘤，边缘清晰，锐利，内部细小暗区呈“筛状”声像图，边缘裂开及血管进入等特征。 2、早期肝脓肿液化不全或脓液粘稠或慢性厚壁型：病变区呈实质性回声酷似肝Ca结节，肝脓肿常有周围炎性反应圈，结合病史，注意其动态变化，鉴别确有困难时需进行超声引导下的肝穿刺诊断。 3、增生占优势的结节性肝硬化易与弥漫性肝Ca混淆：重点扫查门静脉或肝静脉内是否有癌栓，弥漫性肝Ca肝脏肿大明显，必需时进行肝穿刺及细胞学检查以明确诊断。 4、某些肝外占位如肾上腺肿瘤、肾上极肿瘤：在声像图上易与肝右叶重叠，误认为肝右叶占位，鉴别方法是在相应部位反复扫查（变动病员体位）。将肾与肝图像分开。,第八章 肝脏,三、病理声像图,继发性肝恶性肿瘤,人体任何组织、器官恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中消化系统肿瘤约占35-50%，以胃Ca最多。途径：经PV、LV、淋巴管直接浸润。 从组织病理分类： 来自胚胎外胚层与内胚层的，称为继发性肝癌。 来自中胚层的，称为继发性肝肉瘤。 不易分辨者，可归入类癌。,第八章 肝脏,三、病理声像图,继发性肝恶性肿瘤,特征性声像图： 高回声型肿瘤：最多见，肿瘤呈均匀、致密的强回声，可出现同心环样分层现象，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。多来源于泌尿系和消化系肿瘤，以结肠癌最典型。有的肿瘤为钙化型，呈强回声斑片伴声影。 低回声型肿瘤：多见于较小的转移性肿瘤，常见于乳腺Ca、淋巴瘤等的肝转移灶。 液化坏死型：转移癌为较大肿块时，其中心易坏死液化。声像图表现为强回声肿块中心有无回声暗区。 同心层状结构：中心坏死区液化呈液性暗区，其外为强回声区，边缘为低回声带，形成三层的”靶环征“，多见于平滑肌肉瘤、乳腺癌等肝转移。,三、病理声像图,继发性肝肿瘤多在肝内出现成批的、大小及图形特征相似的占位性病变。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,M,M,M,肿瘤呈均匀、致密的强回声，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,肿瘤呈均匀、致密的强回声，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。,转移性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,“牛眼征” 中心圆形高回声 暗环无回声区 外周包膜亮回声,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,肿瘤呈均匀、致密的强回声，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。,三、病理声像图,乳癌、肺癌转移瘤为牛眼样病灶(bulls eye sign) 牛眼的组成： 中心：园形高回声 暗环：环无回声区 外周：包膜亮回声,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,三、病理声像图,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。,淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,三、病理声像图,继发性肝癌多为少血管型，部分多血管型者可在肿块内见到点状或条束状血流。,第八章 肝脏,继发性肝恶性肿瘤,肝转移恶性肿瘤的影像诊断方法中，超声显像已被公认是首选方法，其诊断准确率为96.1%，其特征性超声表现是边缘宽的低回声晕环，靶环征、钙化型、囊肿型；一般无后方回声增强和侧方声影，极少见到门静脉内Ca栓，多不伴有肝硬化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,超声诊断肝转移恶性肿瘤的评价,第八章 肝脏,三、病理声像图,Question 2,原发性肝肿瘤和转移性肝恶性肿瘤的声像图特点，鉴别点？,一、病理 肝血管瘤为肝内良性肿瘤，尸解发病率为0.47.5%，可发生在任何年龄，男：女为4：1-6：1，发病原因可能为血管先天性发育畸形，可为毛细血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮瘤和海绵状血管瘤四类。海绵状血管瘤多见。肝血管瘤切面为圆形或楔行，呈蜂窝状，由多数细小血管所组成，也可较少的粗大血管所组成。 二、临床表现： 多数病例无任何症状，在B超检查中偶然发现。也有少数病例主诉肝区或右上腹疼痛。体积较大可压迫胃肠道发生食欲不振，消化不良，恶心，呕吐等症状，极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹症的表现。,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),外形、大小及分布：类圆形或不规则形，单个或多发，直径3mm-150mm，好发于肝静脉分支边缘。 边缘：一般均高， 2cm以上者常可显示边缘不连续，呈边缘裂开征，肝组织内血管与裂开处相通。 内部回声： 高回声型：回声分布均匀，间以细小暗点，内部有针头状圆形及细管状无回声区，构成筛状结构像，有时可见细小血管一段或整段穿越瘤体。 低回声型：较宽的高回声外周，宽度2mm以上，无侧壁回声失落，内部为较粗的低回声管道。 混合回声型：具有高、低或钙化灶强回声，或较大的液性暗区。 后方回声：3-4cm直径的血管瘤，后方回声一般增强。,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),CDFI:75%以上无明显血流信号，少数显示内部彩点或血管分布，其中50%动脉性血流，较大血管瘤推移周围血管，造成彩色流道弧形弯曲。 血流特点：数量少，流速慢，走形平直，或迂曲病变内部血管较少。 PW: RI在0.40以下。 静脉超声造影：67.7%的血管瘤动脉期无明显增强，随着时间延长，造影剂信号由周边向内部逐渐增多，至门脉相和延迟相持续增强。,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),小血管瘤 肿瘤呈圆或椭圆形强回声； 内可见细小筛孔状弱回声； 边缘清晰，其周无弱声晕； 因无特异性，应连续复查。,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),大血管瘤 形态不规则，可为弱回声； 内部回声复杂，强弱交错； 边缘清晰，其周无弱声晕； 后方回声增强，有压缩性。,第八章 肝脏,肝脏右叶内血管瘤,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),肝脏右叶内血管瘤,第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),第八章 肝脏,三、病理声像图,血管瘤(Hemangiomas),鉴别诊断： 小肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与肝组织相通，可出现筛状图像。可有声晕征，多发生迅速。 肝错构瘤：罕见，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。 超声临床价值： 对拟手术切除病例，可准确测定血管瘤的大小、部位及与肝内主要结构间的关系，以便术前充分准备。 在实时超声监视下，对血管瘤进行介入性治疗。插入细针至瘤体注射药物（纯酒精、鱼肝油酸钠）栓塞、纤维化治愈。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏的介入超声诊疗技术包括哪些？有哪些禁忌症？,介入诊断技术：肝实质或肝占位性病变超声引导细针组织学活检、脓肿脓液抽取检验、胸腔积液抽取检验等。 介入治疗技术：超声引导肝囊肿穿刺硬化剂治疗、超声引导肝脓肿置管引流、肝恶性肿瘤介入治疗。 肝恶性肿瘤介入治疗：无水酒精注射治疗、放射核素之入治疗、射频、微波、高能聚焦超声、激光等。 禁忌症：出血倾向，血小板计数小于8万，凝血时间大于3s，凝血酶原活动度小于70%，严重的心脏疾病、咳嗽、严重的感染、酒精或麻醉药过敏、近大血管或胆囊、与胆囊有绞痛者。,三、病理声像图,1.肝硬化 2.脂肪肝 3.肝瘀血 4.血吸虫病,二、肝弥漫性疾病,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),病因、病理 某些物理、化学或生物因素可使肝细胞病变至死亡，肝细胞死亡后可为增生的纤维组织所取代，肝细胞也可出现再生。纤维组织增生至一定程度而造成肝细胞的形态学、血流动力学及肝脏代谢功能异常时，即成为肝硬化。 临床常见肝硬化的原因常见的有： 传染性肝炎、肝血吸虫病、胆道疾病、酒精性肝硬化、药物及毒物性肝硬化、心血管疾病、代谢性疾病、免疫性疾病,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),临床表现 肝硬化早期一般临床症状轻微，至晚期由肝脏结构改变引起PV高压和肝功能障碍，并由此而引起全身一系列的变化。如消化不良、食欲不振、上消化道出血等。,第八章 肝脏,三、病理声像图,声像图表现 肝脏的大小和形态改变 轻度硬化无明显改变，中至重度时左、右叶大小不对称，常左大右小，亦可左右叶肿大，重度时全肝萎缩伴腹水，尾状叶肿大。 肝脏被膜回声的改变 表面高低不平，可出现细粒状、锯齿状、小结节状至较大结节隆起等改变。 肝脏内部回声的改变 肝实质回声粗糙、变亮，出现粗点状、短线状、细网状、粗网状或结节状等。 肝内管道 肝静脉变化最早，内径变细，迂曲，严重的肝硬化肝内几乎显示不出肝V血管图像。门静脉肝内段无变化或扩张，肝外段扩张。肝动脉较正常易发现，肝内胆管变化不明显。,第八章 肝脏,三、病理声像图,彩色血流图 肝静脉 间断显示，流道甚窄，有时呈点状。 门静脉 清晰显示，流道增宽，有时出现反向色彩。门脉高压常可在肝内或肝外出现侧支。如:脐静脉开放，静脉导管重开，冠状静脉及胃左静脉扩张、胃短静脉扩张、贲门部静脉扩张、脾肾静脉自发性吻合和脐周静脉扩张等。 肝动脉 显示较易，呈细小彩色支。 PW 门静脉主干或某分支中出现双向血流，在呼气期呈现倒流，A波变低或消失。,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),肝形态 可局部肿大或缩小 肝表面 呈波浪状、锯齿状 肝实质 点线状等粗糙不均,第八章 肝脏,形态 局部增大或缩小 表面 高低不平成锯齿状 实质 增粗不均匀 门静脉增宽 脾大 腹水,第八章 肝脏,肝硬化(Cirrhosis),肝硬化,1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿 增厚 4.增宽的门静脉,第八章 肝脏,第八章 肝脏,肝硬化,1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿 增厚,第八章 肝脏,肝硬化,1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.肝前腹水 3.胆囊壁水肿 增厚 4.胆囊息肉,第八章 肝脏,肝硬化,1.肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀 2.脾脏增大 3.胆囊壁水肿 增厚 4.胆囊息肉,三、病理声像图,门V高压 主干内径1.4cm 脾V内径0.8cm,肝V系统 变细并扭曲甚至消失,肝硬化(Cirrhosis),第八章 肝脏,三、病理声像图,肝硬化(Cirrhosis),胆囊壁厚，呈双层，毛糙。 可能原因：胆囊V回流受阻。 肝门淋巴结肿大。,第八章 肝脏,三、病理声像图,侧枝循环开放,腹水 脾肿大,肝硬化(Cirrhosis),第八章 肝脏,脾肿大,1.肝硬化患者，脾脏肿大，长径152mm 2.腹水,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,脾肿大,肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,鉴别诊断 弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难时，可进行肝穿刺细胞学检查。 特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点。 临床价值 在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报道以（）、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、肝实质回声改变；（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬化和慢性肝炎区别开来。特异性和诊断准确率均可达到以上。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),病因、病理 由于血吸虫的感染，经门脉进入肝脏，阻塞门静脉的小分支，造成血管周围的纤维化，肝脏的慢性炎症损害发展为肝硬化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis),声像图特点： 肝脏正常大小或略小：早期回声增粗