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第九章 其他疾病患者 康复护理,1,2,第一节 糖尿病 第二节 阿尔茨海默病 第三节 骨质疏松症 第四节 肿瘤 第五节 老年疾病,目 录,第一节 糖 尿 病,3,康复护理学,4,概述 主要的功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结,内容简介,在遗传和环境因素相互作用下，因血中胰岛素分泌相对或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪代谢紊乱的一组临床综合征。,定义,5,概述,概述,糖尿病是临床的常见病和多发病，患病率迅速增加。 世界卫生组织（WHO）估计，目前全世界约有1.75亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。 我国现有糖尿病患者4000万，居世界第二位（第一位为印度，第三位为美国）。 糖尿病已经成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病。 1991年， WHO和国际糖尿病联盟（IDF）将每年的11月14日定为 世界防治糖尿病日。,6,概述,糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷 糖尿病的慢性并发症 约9%的失明患者与糖尿病相关。 新发生的终末期肾病约35%由糖尿病引起。 死于冠心病、脑卒中的危险率比非糖尿病高2.5倍。 2型糖尿病神经病变患病率比非糖尿病高5倍。 非创伤性截肢50%以上是糖尿病患者。,7,概述,糖尿病的病因和发病机制至今尚未明了。 目前认为糖尿病是一组内分泌代谢紊乱综合征，与遗传、自身免疫和环境因素相关。 糖尿病分为4种类型：1型糖尿病（有2个亚型） 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病（有8个亚型） 妊娠期糖尿病,8,概述, 发生机制： 1型糖尿病主要表现为胰岛细胞大部分破坏和胰岛 素绝对缺乏。 2型糖尿病发病由遗传和环境因素共同引起，胰岛素 抵抗和胰岛素分泌不足是是发病机制的两个基本环节 和特征。,9,1997年美国糖尿病协会(ANA)提出修改糖尿病诊断标准为： 症状（多尿、多饮、多食和体重减轻）+ 随机11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG （空腹血糖）7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中2HPG（2小时血糖） 11.1mmol/L(200mg/dl)。 症状不典型者，需另一天再次证实。,10,概述,主要功能障碍,生理功能障碍,心功能障碍： 糖尿病微血管病变累及心肌组织，引起心肌广泛 性坏死损害。 诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。 糖尿病大中动脉粥样病变，可引起冠心病，出现 胸闷、胸痛、心悸等表现，甚至发生心肌梗死危 及生命。,11,神经功能障碍： 糖尿病微血管病变可引起神经组织缺血、缺氧和 营养不良。 糖尿病大中动脉粥样硬化可侵犯大脑动脉，引起缺血性或 出血性脑血管病。 泌尿生殖功能障碍： 糖尿病微血管病变和大中动脉粥样硬化均可累及肾脏 ， 出现肾功能减退，伴有高血压、浮肿，最终发生氮 质血症、肾衰竭。 引起月经失调和性功能障碍。,12,主要功能障碍,运动功能障碍： 糖尿病皮肤改变有糖尿病性水疱病、糖尿病性 皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。 糖尿病可加速骨关节炎发生。根据临床表现分为四类， 即神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、 关节肿胀和畸形 ，影响患者的运动功能。,13,主要功能障碍,感觉功能障碍： 糖尿病大中动脉粥样硬化在下肢表现为下肢疼痛、感觉异常。 严重时可导致肢端坏疽。 视觉功能障碍：糖尿病微血管病变可以引起视网膜病变。 轻者出现视力模糊。 严重时可致失明。 糖尿病还可引起 白内障、青光眼、黄斑病变等，导致视力障碍乃至失明。,14,主要功能障碍,日常生活活动功能障碍： 糖尿病患者可出现的全身症状有乏力、易疲 劳、生活工作能力下降等。 若发生眼、脑、心、肾脏、大血管和神经并 发症，则可出现日常生活活动严重受限。,15,主要功能障碍,心理功能障碍： 患者需终身治疗且须严格控制饮食，给患者生活带来了 极大的不便，使患者产生悲观情绪，失去生活乐趣， 感到孤独无助。 对失明、脑梗死等并发症的担心，给患者带来了极大的 精神心理负担 ，患者有抑郁、焦虑、消极态度，缺乏 自信，不能坚持治疗。 参与能力障碍： 由于糖尿病生理功能障碍或严重的心理障碍，不同 度 地 影响了患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等能力。,16,主要功能障碍,康复护理评估,生理功能评估 血糖及胰岛细胞功能评定 血糖：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病 情和控制情况的主要指标。 糖化血红蛋白A1c（GHbA1c）：反映取血前412周血糖的总水平 ，糖尿病制的重要监测指标之一，评价血糖控制方案的金标准。 其他检查：包括尿糖测定、胰岛素测定、 C-肽功能测定、糖尿病抗 体测定、血脂及水电解质检测等。,17,康复护理评估,糖尿病慢性病变的评定 糖尿病眼部并发症 以糖尿病视网膜病变最为常见。 糖尿病视网膜病变分三种： 非增殖型糖尿病视网膜病变为早期改变 增殖型改变是一种进展型改变 黄斑水肿可以与上述两型同时存在 如果病变已进入增殖期或非增殖性病变出现有临床意义的黄斑水肿时， 应及时采取激光治疗，以使绝大多数糖尿病患者免于失明。,18,康复护理评估,糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病主要的并发症，也是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 尿微量蛋白（UAER）是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。 也是判断DN预后的重要指标。 正常白蛋白尿期：UAER20g/min； 早期糖尿病肾病：即微量白蛋白尿期， UAER20200g/min； 糖尿病肾病：UAER持续200g/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h。,19,康复护理评估,糖尿病多发性神经病变 最常见的是糖尿病多发性神经病变。 诊断必须符合下列条件： 糖尿病诊断明确； 四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和感觉障碍； 双 趾或至少有一 趾的振动觉异常-用分度音叉在 趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同年龄组； 双踝反射消失； 主侧（按利手测算）腓总神经感觉传导速度低于 同年龄组正常值的1个标准差。,20,康复护理评估,糖尿病足 神经病变评定 血管评估 X线检查 糖尿病足溃疡严重程度分级,21,康复护理评估,神经病变评定 应Semmes-Weinstein5.07(10g)的尼龙纤维丝进行检查; 音叉测试双 趾末关节处3次，3次中有2次答错， 示音叉感觉缺失。,22,康复护理评估,血管评估 皮肤血液灌注压的测定； 趾部血压和跨皮肤的氧分压测定； 胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊； 下肢体位试验； 踝肱压力指数测定。 ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。 正常值为1.01.4。 0.9提示轻度缺血， 0.50.7为中度缺血， 0.5为重度缺血，此时易发生下肢（趾）坏疽。,23,康复护理评估, X线检查 可见肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变和动脉钙化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。 糖尿病足溃疡严重程度分级 根据美国Texas大学糖尿病足分级标准可分为0级3级。 0级，有足溃疡病史，无感染、缺血； 1级，下肢表浅溃疡、感染； 2级，下肢深及肌腱溃疡、缺血； 3级，坏疽影响下肢骨、关节，感染并缺血。,24,康复护理评估,糖尿病控制目标,25,康复护理评估,心理功能评定 可采用相应的量表测试评定 Hamilton焦虑量表 Hamilton抑郁量表 简明精神病评定量表 症状自评量表 睡眠自测AIS量表,26,康复护理评估,日常生活活动评定 糖尿病患者的日常生活活动评定可采用 Barthel指数评定。 生活质量评定 生活质量评价是对患者进行疾病、体力、心 理、情绪、日常生活及社会生活等进行综合 评价。目前国际上缺乏统一的生活质量评定 量表，常用的量表是诺丁汉健康评定表 （ Nottingham health profile，NHP）。,27,康复护理原则与目标,康复护理原则 早期诊治 综合康复 个体化方案 持之以恒,28,康复护理原则与目标,康复护理目标 短期目标 长期目标,29,康复护理原则与目标,短期目标 控制血糖，纠正各种代谢紊乱，促进糖、蛋白质、脂肪代谢 功能的正常化，消除临床症状； 控制病情，防治并发症，减轻各种并发症所致的功能障碍程 度，降低患者的致残率和病死率； 保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育； 巩固和提高糖尿病患者的饮食治疗和药物治疗效果。,30,康复护理原则与目标,长期目标 通过糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的防治知识、必要的自我保健能力和自我监测技能； 改善糖尿病患者的生活质量，使之正常参与社会劳动和社交活动，享有正常人的心理和体魄状态； 保证儿童、青少年的正常生长、发育； 维持糖尿病患者基本的体能和运动量，提高他们的生活和工作能力。,31,康复护理措施, 运动治疗 适应证： 轻度和中度的2型糖尿病病人； 肥胖的2型糖尿病病人； 1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好。 禁忌证： 急性并发症，如酮症酸中毒及高渗昏迷； 合并各种急性感染； 心力衰竭或心律失常； 严重糖尿病肾病； 严重糖尿病足； 严重糖尿病视网膜病变； 新近发生的血栓； 空腹血糖15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向 。,32,康复护理措施, 2型糖尿病患者的运动处方 运动方式 运动量 运动训练的实施,33,康复护理措施,运动方式 中等或中等偏低强度的有氧运动。 方式有步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、阻力自行车、中等强度的有氧体操、适当的球类活动、木兰拳、太极拳。原地跑或登楼梯也是一些简单可用的运动方法。,34,康复护理措施,运动量 运动强度 运动时间 运动频率,35,康复护理措施,运动强度： 常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。 运动试验中最高心率的60%80%作为靶心率。 一般先从低强度运动，最大耗氧量(VO2max)的40%左右开始。 可逐渐进入中等强度运动(VO2max的50%60%)。 中、重度肥胖者可进行中等甚至更强(VO2max的60%80%)的运动。,36,康复护理措施,运动时间: 运动时间包括准备活动、运动训练和放松活动三部分的时间总和。 达到靶心率的运动训练时间以2030分钟为宜。 训练时间从10分钟开始，适应后逐渐增至3040分钟，其中可穿 插必要的间歇时间。,37,运动频率: 运动频率每天一次或每周34次为宜。,康复护理措施,38,康复护理措施,运动训练的实施 准备活动：通常包括510分钟四肢和全身缓和伸展运动 。 运动训练：为达到靶心率的中等强度或略低于中等强度的有氧运动。 放松活动：包括510分钟的慢走、自我按摩或其他低强度活动。,39,康复护理措施, 1型糖尿病患者的运动处方 作用： 促进患儿的生长发育，增强心血管功能，维持正常的运动功能。 提高外周组织对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制。 运动处方： 运动方式：可根据患者的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练。 运动量：强度以50% 60%最高心率为宜，运动时间从20分钟开始，每周运动34次。,40,康复护理措施,运动注意事项 制定运动方案前，应对患者进行全面的检查； 严格坚持个体化、循序渐进和持之以恒的原则； 运动应适量 ； 注意运动时的反应，如有不适应及时采取措施，修改运动方案，调整运动量； 存在糖尿病的并发症时，尤其要重视运动可能带来的危险； 运动前后必须要有热身运动和放松运动； 胰岛素注射部位应避开运动肌群，注射部位一般选择腹部为好。运动训练的时间应选择在餐后约1 3小时 。,41,康复护理措施,饮食疗法 控制总热量 营养素的热量分配：膳食总热量中碳水化合物应占50% 60%，蛋白质占15% 20%，其中动物蛋白占1/3，脂肪占20% 25%。 制定食谱：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，或分成四餐为1/7、2/7、2/7、2/7 。 维生素和矿物质等微量元素的适当补给： 糖尿病患者食用荞麦、燕麦、玉米、豆类、海藻类、绿色蔬菜等高纤维素食物。 限盐和忌酒：糖尿病患者每日的摄盐量不应超过7g，伴有肾病者应小于6g，有高血压者应小于3g。糖尿病患者应忌酒。,42,康复护理措施,成人糖尿病每天每kg标准体重所需热量 单位：kJ/(kgd) kcal/(kgd),43,康复护理措施,药物治疗 口服降糖药物和胰岛素的应用等。 血糖监测 应定期到医院接受医生检查，每23个月复查HbAlc， 每年1 2次全面复查。 平时做好自我监测，包括血糖、尿糖、血压及足部等。,44,康复护理措施,康复教育 什么是糖尿病，怎样诊断； 长期坚持饮食治疗的目的、意义、重要性和具体的实施措施； 运动治疗在糖尿病治疗中的意义、方法和运动中的注意事项； 口服降糖药的种类、适应证、作用、不良反应及服用方法； 胰岛素的种类、剂量计算、调整及胰岛素治疗中可能出现的并 发症、不良反应及相应的处理措施； 患者自我观察 和记录病情，包括每天饮食、精神状态、体力活 动、血糖、尿糖检查结果等； 如何进行皮肤和足部护理； 进行心理教育，使患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。,45,康复护理措施,心理康复 精神分析法：通过与患者进行有计划、有目的的交谈，帮助 患者对糖尿病有完整的认识，建立战胜疾病的信心； 生物反馈疗法：借助肌电或血压等反馈训练，放松肌肉，消 除紧张情绪，间接控制血糖； 音乐疗法：通过欣赏轻松、愉快的音乐，消除烦恼和心理障碍； 其他：举办形式多样的糖尿病教育、生活指导座谈会和观光 旅游等活动，帮助患者消除心理障碍。,46,康复护理措施,糖尿病并发症的康复护理 糖尿病足的康复护理 概念:指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。,47,康复护理措施,高危因素： 有溃疡或截肢史； 伴保护性感觉受损的周围神经病变； 非神经病变的足部生物力学改变； 包括足部压力增加的证据(如皮肤红斑，胼胝下出血)和骨骼变形； 周围血管病变（足背动脉搏动减弱或消失）； 严重的趾甲病变和足畸形； 振动感觉受损； 跟腱反射阙如； 不适当的鞋袜和缺乏教育。,48,康复护理措施,康复护理措施 ： 减轻足部的压力 运动治疗 局部治疗 物理治疗,49,康复护理措施,减轻足部的压力： 使用治疗性鞋袜： 全接触式支具或特殊的支具靴； 拐杖和轮椅的应用。,50,康复护理措施,运动治疗： 患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈运动、足趾的背伸跖屈运动等； 足部保护性感觉丧失的患者可推荐的运动有游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼； 禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯。,51,康复护理措施,局部治疗： 用锐器清创和用酶或化学清创； 敷料包扎； 局部用药和皮肤移植等； 足深部感染时，需住院治疗，包括应用广谱抗生素、切开排脓、施行截肢术等。,52,康复护理措施,物理治疗： 主要用于控制感染，增加血供和促进溃疡面肉芽组织生长。 常采用的方法：按摩、运动疗法、超短波、红外线、He-Ne激光、 气血循环仪、旋涡浴及高压氧治疗。 根据患者溃疡分级选择应用。 糖尿病足0级时，可指导患者掌握按摩手法，鼓励患者进行适宜运动。 13级时，可选用无热量超短波及紫外线控制感染、促进溃疡愈合。 23级时，可加用气血循环仪和旋涡浴治疗。 新鲜创面可运用红外线，He-Ne激光和高压氧可促进肉芽生长。,53,康复护理措施,糖尿病冠心病的康复护理：参照冠心病的康复护理措施。 糖尿病周围神经病变和脑血管病变：参照神经病变和脑血管病变的康复护理措施。 糖尿病合并白内障、青光眼：可行手术治疗。 糖尿病肾病：如导致肾功能障碍主要依靠透析治疗。 糖尿病视网膜病变：视力残疾可采用超短波疗法、直流电离子导入疗法、助行器具的使用及家庭和环境适应性作业训练等。,54,康复护理指导,用药指导 常用口服降糖药物有磺脲类、非磺脲类胰岛素 促泌剂、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素 增敏剂。 饮食指导 指导患者掌握并执行饮食治疗的具体要求和措 施。 运动指导 使患者了解运动治疗的重要性，掌握运动治疗的 具体方法和注意事项。,55,康复护理指导,自我监测的指导 指导患者学习监测血糖、血压、体重指数，了解糖尿病的控制目标。 一般每23月复诊GHbA1c。 如原有血脂异常，每12个月监测1次，原无异常每612个月监测1次。 体重每13个月监测1次，以便了解疾病控制情况，及时调整用药剂量。 每312个月门诊定期复查，每年全身检查1次，尽早防治慢性并发症。,56,康复护理指导,并发症预防 指导患者应注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。 规律生活，戒烟戒酒。 熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱因、主要临床表现及应急处理 措施。 指导患者掌握糖尿病足的预防和护理知识。 心理指导 说明精神压力和情绪对疾病的影响指导患者正确处理疾病所致的生活压 解除患者和家属的思想负担 树立战胜糖尿病的信心。,57,小结,掌握糖尿病的定义，发病机制及诊断标准 了解糖尿病引起的主要功能障碍和评估方法 熟悉糖尿病的康复护理措施 掌握糖尿病自我检测的护理指导,58,目 录,第二节 阿尔茨海默病,59,康复护理学,概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结,60,内容简介,阿尔茨海默病（Alzheimer dementia，AD） 是老年人最常见的一种起病隐匿，病因不明的大脑退行性病变。 临床表现： 持续性、进行性的多个智能功能域障碍 记忆、语言、视空间能力、应用、辨认、执行功能及计算力等认知功能害 可伴发情感或行为学症状，并出现人格和行为改变,61,概述,概述,原因：归纳为英文痴呆“DEMENTIA” D-drug（药物引起）； E-emotional disorders（情绪异常）； M-metabolic or endocrine disorders （代谢或内分泌异常）； E-eye or ear dysfunction（眼或耳等感官功能障碍）； N-nutritional deficiencies（营养缺乏）； T-tumor or trauma（脑瘤或外伤）； A-arteriosclerotic complications （动脉粥样硬化并发症如心肌梗死、脑梗死等）。,62,概述,阿尔茨海默病的临床过程： 第一阶段： 大约13年，以近记忆下降为主要表现； 进行记忆量表测查时，常可发现记忆的中轻度下降； 存在立体、图形的视空间技能障碍； 部分患者存在找词及命名语言功能异常； 脑电图及头颅CT检查多正常或轻度改变。,63,概述,阿尔茨海默病的临床过程： 第二阶段： 发病后210年间，近记忆明显下降，远记忆障碍逐渐明显； 进行记忆量表测查结果为高度记忆障碍； MMSE分数明显下降； 存在时间、场所、人物定向力功能障碍； 情感变化逐渐明显，判断力、记忆力、理解力均明显下降； 脑电图检查示中度异常（慢波明显增多）； 头颅CT检查可见脑室扩大，脑沟和脑裂增宽、变深。,64,概述,阿尔茨海默病的临床过程： 第三阶段： 发病812年左右，为全面性痴呆，极度的智能障碍； 记忆量表测试已无法进行； 可产生肢体和括约肌功能障碍； 脑电图检查呈现全面的慢波，头颅CT示全脑萎缩。,65,概述,诊断阿尔茨海默病要求符合以下条件： 起病年龄4090岁， 表现出进行性记忆丧失， 此外包括至少1项神经心理学功能障碍，并且要除外其他可能导致痴呆的系统性或脑源性疾病。 少部分痴呆患者起病可以突发（如外伤或脑卒中等），但多为缓慢性起病。 大部分痴呆性疾病都呈进行性发展，只有少数情况下可以通过临床有效干预手段获得改善。,66,主要功能障碍,记忆损害 执行功能障碍 语言功能障碍 视空间损害 心理和行为障碍,67,康复护理评估,痴呆筛选量表 记忆功能评估 注意力评估 失认症评估 失用症评估,68,痴呆筛选量表,简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE） 共19项检查，包括：时间定向、地点定向、即刻记忆、注意力和计算能力，短程记忆、物体命名、语言复述、阅读理解、语言理解、言语表达和图形描画等内容。 是国内外最普及、最常用的痴呆筛查量表。 不能用于痴呆的鉴别,69,长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）,70,评分标准： 长谷川痴呆量表满分为32.5分，各题的得分不等。 第3题、第5题答对各记2分； 第2题、第4题、第7题答对各记2.5分； 第1题、第8题答对各记3分； 第6题答对记3.5分； 第9题、第10题答对1个记2分，对2个记4分； 第11题对2个0.5分，对3个1.5分，对4个2.5分，对5个3.5分； 各题答错或拒绝回答记0分。 总分：文盲16分，小学文化程度20分，中学以上文化程度24分，可评为痴呆。,71,痴呆筛选量表,记忆功能评估,韦氏记忆量表（Wechsler memory，WMS） 应用较广的成套记忆测验，也是神经心理测验之一 共有10项分测验： AC测长时记忆 DI测短时记忆 J测瞬时记忆 MQ值表示记忆的总水平 有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍,72,注意力评估,视觉注意 包括视跟踪、形态辨认以及删字母测试。 听觉注意 包括听认字母测试、背诵数字以及词辨认。 声辨认 包括声音辨认和在杂音背景中辨认词。,73,注意力评估,删字母测试：要求患者用铅笔以最快速度划去下面字母列表中的C和E。,74,字母删除测试,失认症评估,单侧忽略 是指患者对脑损害部位对侧一半的身体和空间内的物体不能辨认的症状。 常用的评定方法如下： 平分直线； 看图说物； 绘图； 删字； Albert试验。,75,失认症评估,正常 左侧忽略患者,平分直线测试,76,失认症评估,77,正常 左侧忽略患者,绘图试验,失认症评估,78,左侧忽略患者删字试验 Albert试验,失认症评估,79,Albert试验的评分标准,失认症评估,触觉失认 是指虽然触觉、温度觉、本体感觉功能正常，但不能通过手触摸的方式来辨认物体的形态。 疾病失认 患者否认自己有病，对自己的病漠不关心，主要依靠临床患者的表现进行评定。 视觉失认 患者对所见的物体、颜色、图面不能辨别其名称和作用，但经触摸或听到声音或嗅到气味，则能正确说出。,80,失用症评估,是指在运动、感觉、反射均无异常的情况下，患者不能完成某些以前通过学习而会用的动作。 主要包括： 结构性失用 运用失用 穿衣失用 意念性失用 意念运动性失用,81,康复护理原则与目标,康复护理的原则 目前尚缺乏特殊的病因治疗措施，因此，对阿尔茨海默病患者生活上的照顾和护理显得极为重要。 注意起居饮食习惯、营养和日常清洁卫生处理。 鼓励患者参加社会活动，以缓解大脑功能衰退。 服用改善认知功能和促进脑部代谢的药物时，要注意不良反应，症状改善后，宜及时停药。,82,康复护理原则与目标,康复护理的目标 对老人和家属进行老年痴呆症的健康教育，积极预防和延缓疾病的发生、发展。 早期筛选出阿尔茨海默病患者，并遵医嘱对症治疗，以延缓疾病的进程。 对生活自理能力障碍的患者予以积极对症的康复治疗，提高患者的生活自理能力，提高生存质量，或者教会患者家属康复护理的要点。,83,康复护理措施,主要包括：运动功能训练，认知功能训练， 以及提供心理支持、环境改造等。 记忆功能训练活动 注意力训练 解决问题能力的训练 定向能力训练 失认症的训练 失用症的训练,84,康复护理措施,记忆功能训练活动 护士及患者家属要经常与患者进行回忆交流。AD患者回忆往事时，心情愉悦，语言流畅，医护人员取得患者的信任，同时改善患者的记忆状况。训练方法主要包括： 视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 缅怀治疗,85,康复护理措施,注意力训练 同视觉注意力、听觉注意力评定内容。 平衡功能测评训练仪 ： 利用平衡功能训练仪加强认知注意力训练。通过监视屏向患者提供身体重心变化，利用视觉和听觉反馈信息来实现对身体重心的控制，训练项目中蕴含了注意、记忆、知觉等方面内容，患者通过前后左右方向上的重心摆动及主动调整注意力进行训练。,86,康复护理措施,注意力训练 时间感训练 ：给患者一块秒表，让患者按护士口令启动并于10秒内由患者自动停止它。 然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，启动后让患者心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止。 误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30秒（31.5）秒。当误差比值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，让患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。,87,康复护理措施,解决问题能力的训练 解决问题的能力涉及推理、分析、综合、比较、 抽象、概括等多种认知过程的能力。 简易的训练方法如物品分类： 给患者一张列有30项物品名称的清单，要求患者按照物品的共性进行分类，如家具、食物等类别。 如果患者有困难，可给予适当帮助。 训练成功后，可增加分类的难度，如将食物细分为植物、动物、奶类、豆制品等。,88,康复护理措施,定向能力训练 老年人一般都有脱离环境接触的倾向，而且由于病理原因致使部分大脑停止活动。 应该经常予以刺激，反复进行环境的定向练习。 将患者置于人群集体之中，通过加强接触而减少其孤独的感觉，最终可能使失用的神经通路再次促通。,89,康复护理措施,失认症的训练 触觉失认的训练 刺激增强-衰减法：先让患者看着物体，用健手触摸，再用双手触摸，最后用患手触摸。 反复多次后，闭目进行。 暗箱法：可将多种物体放入一个暗箱中，让患者按指令找出正确的物体，或让患者看图片在暗箱中找出相应的物体。,90,康复护理措施,失认症的训练 听觉失认 根据检查出的类型，针对性训练 可在放录音的同时展示相应内容字卡或图片 例如听狗叫时看狗的图片或字卡等,91,康复护理措施,失认症的训练 视觉失认 颜色失认：提供各种色板让患者配对，或提供各种物体的轮廓图，患者填上正确的颜色。 物品失认：可将多种物品放在一起，其中有相同的物品，护士先拿出一个，让患者拿出相应的另一个，同时告诉患者该物品的名称、作用等。,92,康复护理措施,失认症的训练 视觉失认 形状失认：可用各种图形的拼板拼出图案，让患者模仿复制，或按图纸拼出图案。 面容失认：护士及其家属可拿知名人物或熟悉人物的照片让患者辨认，或将照片和写好的名字让其配对。 视空间失认：包括二维法和三维法。,93,康复护理措施,失认症的训练 一侧空间失认（单侧忽略） 护士及家属在日常生活中应给予及时的提醒。 对忽略侧经常提供触摸、拍打、挤压、擦刷或冰刺激等感觉刺激。 将患者急需要的物品故意放在其忽略侧，让患者用另一只手越过中线去取它，反复进行训练。,94,康复护理措施,失认症的训练 一侧空间失认（单侧忽略） 在忽略侧内用移动的颜色鲜艳的物体或手电筒光提醒患者对该侧的注意。 阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放置颜色鲜艳的规尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读。,95,康复护理措施,失认症的训练 一侧空间失认（单侧忽略） 各项训练及活动尽可能地在其患侧进行，使患者更多地向患侧转头或转动眼睛，增强对患侧的注意力。,96,康复护理措施,失认症的训练 身体失认 包括以下几种训练方法： 刺激患者身体的某一部位，例如，轻轻拍打瘫痪的手，让他说出其名称； 说出患者身体名称时，让他指出其部位；,97,康复护理措施,失认症的训练 身体失认 包括以下几种训练方法： 让患者先指出护士身体的某一部位，然后指出他自身相应的部位； 描绘身体各部分的位置，画人的轮廓，组装小型的人体模型，拼配人体和面部的拼板玩具等。,98,康复护理措施,失用症的训练 意念性失用 护士应该遵循从易到难、从简单到复杂的原则。 护士可选择一些在日常生活中常见的，由一系列分解动作组成的完整动作来进行训练，如泡茶后喝茶，洗菜后切菜等。 由于患者次序常混乱，护士除将分解动作分开训练以外，还要及时提醒患者下一个步骤。,99,康复护理措施,失用症的训练 意念运动性失用 护士的口令应尽可能简短明确，清晰缓慢。 护士可边说边结合动作让患者模仿，如患者不能模仿，把实物放在他面前或手中。 可先从面部动作开始，如轻咳、用鼻子吸气、闭眼、皱眉、吹蜡烛、鼓腮、伸舌、微笑等，肢体动作可包括招手再见、握手、敬礼、点头、 摇头、刷牙等。,100,康复护理措施,失用症的训练 运动性失用 护士要给予大量暗示、提醒或手把手教患者。 症状改善后可减少暗示和提醒并加入复杂的动作。,101,康复护理措施,失用症的训练 结构性失用 护士可先给患者示范画图或拼搭积木 让患者复制，遵循从易到难、从平面到立体的原则 起初给予较多的提醒和暗示 待有进步后再逐步减少提醒和暗示的数量 并增加作业的难度,102,康复护理措施,失用症的训练 穿衣失用 护士最好在衣服的左右作上明显的记号 在领口、袖口处贴上颜色鲜艳的标签便于患者找到 患者穿衣时，护士可在旁暗示、提醒，甚至一步步地用言语指示同时用手教患者进行，症状有改善后再逐渐减少帮助，直到能自己独立穿衣为止。,103,康复护理措施,失用症的训练 步行失用 护理人员可给患者预备一根“L”形的拐杖。 当患者不能迈步时，将拐杖的水平部横在足前， 形成障碍诱发迈步。 开始行走后，可用喊口令配合行走，鼓励患者 摆动手臂以帮助行走。,104,康复护理指导,需要有康复医师指导，建立家庭病房，由医师定期上门服务，送医送药，进行定期检查随访。 阿尔茨海默病患者的护理除了生活护理外，还要注意合理调制饮食。 加强阿尔茨海默病患者的心理护理。 护士及阿尔茨海默病患者的家属应鼓励患者做一些轻柔的活动，勤动脑，劳逸结合，循序渐进地进行锻炼。 医护人员要与患者家庭保持密切联系，并且要教会家庭照料者基本的互利原则。,105,小结,掌握阿尔茨海默病的临床表现和诊断条件 了解阿尔茨海默病导致的功能障碍和评估方法 熟悉阿尔茨海默病的康复护理措施,106,目 录,第三节 骨质疏松症,107,康复护理学,108,概述 主要的功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结,内容简介,109,概述,骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少和骨强度降低为特征，导致骨骼脆性增加和使患者骨折危险性增高的全身性骨代谢疾病，该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。,分类,骨质疏松系骨代谢障碍的一种全身性骨骼疾病，依据病因可分为 原发性骨质疏松（primary osteoporosis） 继发性骨质疏松(secondary osteoporosis） 特发性骨质疏松(idiopathic osteoporosis）,110,原发性骨质疏松又分为： 妇女绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis I型骨质疏松）：一般发生在妇女绝经后510年内； 老年性骨质疏松症（senile osteoporosis 型骨质疏松）：指70岁后的老人发生的骨质疏松；女性的发病率为男性的2倍以上。,111,分类,原发性骨质疏松又分为：,原 发 性 骨 质 疏 松,妇女绝经后骨质疏松症 （postmenopausal osteoporosis）,老年性骨质疏松症 senile osteoporosis,112,分类,型和型骨质疏松的主要特点,113,继发性骨质疏松 是由某些疾病或药物病理性损害骨代谢所诱发的骨质疏松，如代谢性疾病、内分泌疾病、结缔组织疾病和影响骨代谢的药物等引起的骨质疏松，可由一种致病因素或多种致病因素引起。,114,分类,诊断要点,脆性骨折 是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折即可诊断为骨质疏松症。,115,骨密度测定（BMD） 双能X线吸收法（DXA） 定量超声测定法(QUS) X线摄片法 实验室检查,疼痛 患者可有腰背酸痛或周身疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起立、坐及行走都有困难，腰背痛是骨质疏松症最常见的症状。,主要功能障碍,116,骨折 脆性骨折是指轻度外伤或日常活动后发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为肋骨、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和股骨的近端。 髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生； 腰和胸椎压缩性骨折常导致胸廓畸形；后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至紫绀等表现，易并发肺部感染； 脊柱压缩性骨折多见于绝经后骨质疏松症患者。,117,主要功能障碍,脊柱变形 骨质疏松严重者，可有身高缩短和驼背。,118,主要功能障碍,危险因素 年龄、性别、遗传 内分泌影响 营养 活动 药物因素,康复护理评估,119,健康史 询问老年人日常饮食结构；运动及体力活动；有无腰痛及疼痛的性质；有无骨折，既往有无长期服用某些药物的情况。,120,康复护理评估,康复护理原则与目标,康复护理原则 减轻或消除患者的焦虑，减轻疼痛，做好疾病的预防工作，积极对症处理临床症状，降低骨折的发生率。,121,康复护理目标 短期目标：防治骨折，减少并发症，降低病死率。 长期目标：提高疾病的康复水平；改善生存质量。,122,康复护理原则与目标,康复护理措施,预防骨折的发生 骨折是骨质疏松症最严重的并发症。降低骨折发生率是康复护理的最重要和最终的目的。,123,药物预防 对具高危的人群，包括轻微或无暴力的骨折，尤其亦存在骨质疏松的其他危险因素时，应给予药物防治。,124,康复护理措施,有骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗 骨折患者要尽量避免卧床、多活动，及时给予被动活动，以减少制动或失用所致的骨质疏松。,125,康复护理措施,锻炼要适当 任何过量、不适当活动或轻微损伤均可引起骨折。,126,康复护理措施,运动治疗 运动是防治骨疏松症最有效和最基本的方法。,127,康复护理措施,运动疗法防治骨质疏松症的机制： 运动能促进钙的吸收，减少骨的丢失，经常到室外活动，增加维生素D而促进钙的吸收； 运动促进性激素分泌，使骨的蛋白合成、骨基质总量增加，促进骨的生长发育； 运动增加骨皮质血流量和促进骨形成； 运动还能通过提高肌力改善骨密度。,128,康复护理措施,增加肌力和耐力的方法： 握力锻炼或上肢外展等长收缩，用于防治肱、桡骨的骨质疏松； 下肢后伸等长运动，用于防治股骨近端的骨质疏松； 防治胸腰椎的骨质疏松。,129,康复护理措施,有氧运动: 以慢跑和步行为主要方法，每日慢跑或步行20005000米，防治下肢及脊柱的骨质疏松。 改善平衡能力 ： 增加平衡，预防摔倒的训练。,130,康复护理措施,物理因子治疗 物理治疗对骨质疏松症引起的疼痛、麻木和骨折有一定的疗效。,131,康复护理措施,康复指导,用药指导 饮食调理 骨质疏松症患者的饮食需均衡，适量进食蛋白质及含钙丰富的食物、蔬菜和含有丰富维生素C的水果。,132,保持正确姿势 保持良好的姿势，如正确的卧位和坐位姿势。,133,康复指导,安全措施 跌倒是患者骨折及软组织创伤的主要因素，因此要注意家居安全。,134,康复指导,强调三级预防 一级预防： 从青少年开始，就要注意合理的饮食，适当的体育锻炼，养成健康的生活方式，如注意合理营养应多食蛋白质及含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品、蔬菜及水果。,135,康复指导,二级预防： 对绝经后的妇女，应及早的采取对策，积极防治与骨质疏松症有关的疾病。,136,康复指导,三级预防： 对已患有骨质疏松症的患者，应预防不恰当的用力和跌倒，对骨折者要及时进行处理。,137,康复指导,小结,掌握骨质疏松症的定义，分类及各自特点 了解骨质疏松症导致的功能障碍和评估方法 熟悉骨质疏松症的康复护理措施,138,目 录,第四节 肿 瘤,139,140,概述 肿瘤主要的功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结,内容简介,141,概述,肿瘤（tumor）是人体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，产生过度增殖或异常分化所形成的新生物。 恶性肿瘤已成为我国目前常见的死亡原因之一，居第二位。 我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌；在农村为胃癌、肝癌、肺癌。,142,主要功能障碍,疼痛:,癌症浸润所致的疼痛：占癌症疼痛的80%。 肿瘤治疗所致的疼痛：手术、放疗及化疗等抗癌治疗，可损伤神经等组织导致患者出现疼痛；手术后切口瘢痕的疼痛。 与肿瘤病变相关的疼痛：压疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。 肿瘤患者因并发症而引起的疼痛：如患者合并骨关节炎、痛风、糖尿病周围神经病变等引起的疼痛。,躯体功能障碍,肿瘤本身可引起功能障碍： 原发性损伤：如骨关节肿瘤破坏骨关节致肢体活动功能障碍； 继发性损伤：如肿瘤对体质的消耗引起营养不良、贫血、长期卧床缺乏活动引起肌力减退、肌肉萎缩、关节纤维性痉挛、下肢静脉血栓形成等。,143,主要功能障碍,肿瘤治疗所致的功能障碍 手术损伤：如喉癌全喉切除术后丧失发声、言语交流能力；乳腺癌根治术后肩关节活动障碍与上肢淋巴性水肿；肺癌肺叶切除术后肺呼吸功能降低。 放疗损伤：如骨髓造血功能抑制；鼻咽癌放疗后腮腺唾液分泌减少、颞颌关节活动功能障碍。 化疗损伤：如骨髓造血功能抑制、多发性神经病变。,144,主要功能障碍,心理障碍： 恶性肿瘤患者从疑诊时开始到确诊后，放疗前后都可能出现震惊、恐惧、否认、淡漠、抑郁、焦虑等心理问题。病情恶化、放疗后出现严重不良反应或发生截止、无喉、颌面缺损毁容等严重残疾时，患者的心理状况可能随之出现明显波动和恶化。这些异常心理状态使患者不能正确对待疾病，不能配合临床及康复治疗，甚至绝望而拒绝治疗。,145,主要功能障碍,146,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 全面评估疼痛 动态评估疼痛,疼痛评估的方法,视觉模拟法（VAS划线法） 数字分级法（NRS） 根据患者应用镇痛药的情况将癌症分为五级,康复护理评估,康复护理评估,癌痛评定标准,147,康复护理评估,躯体功能评估,肿瘤患者躯体功能评估的原则和方法与各器官损伤时一般功能评估相同，如肌力、肌张力、关节活动度、平衡反应、协调能力、站立和步行能力（步态）等。,心理社会评估,1）震惊否认期； 2）愤怒期； 3）磋商期； 4）抑郁期； 5）接受期,148,康复护理原则与目标,康复护理原则 按照全面康复、功能训练、重返社会的指导思想进行康复护理，尽早采取综合性的康复护理措施，“长期坚持、持之以恒”，最大限度地提高健康效应与社会效应，减轻患者与社会的经济负担。这些就是康复护理的基本原则。,149,康复护理目标 肿瘤康复护理目标是使患者经过手术、放疗、化疗等治疗，病情基本稳定，尽可能在精神上和身体上早日恢复正常生活，重返工作岗位。 对由于手术、放疗治疗等所致机体某些脏器切除或创面瘢痕等带来不同程度的功能障碍者，应在康复护理过程中给予具体指导与帮助，促进肢体功能的康复。,150,康复护理原则与目标,151,康复护理措施-心理康复,对震惊否认期的患者，应鼓励患者家属给予情感上的支持、生活上的关心。 处于愤怒期的患者，应通过交谈和沟通，尽量诱导患者表达自身的感受和想法 。 磋商期患者，应维护患者的自尊，尊重患者的隐私 。 抑郁期患者，应给予更多关爱和抚慰 ，鼓励家人陪伴于身旁 。 患者进入接收期应加强与患者交流，尊重其意愿，满足其需求，尽可能提高其生活质量。,152,无创性物理治疗： 短波、超短波、分米波、厘米波的高热疗法、高强度超声波聚焦疗法、毫米波疗法、超声波抗癌药物透入疗法、磁场疗法。 有创性物理疗法： 微波组织凝固疗法、高强度激光疗法、冷冻疗法、光敏疗法、直流电化学疗法。 癌症疼痛： 高热疗法、冷疗法、毫米波疗法、经皮电神经刺激疗法，针灸等。 肌力下降、肌肉萎缩、关节纤维性挛缩： 运动疗法和手法治疗。,康复护理措施-物理治疗,153,康复护理措施-恶性肿瘤恢复期康复,坚持定期复查病情，进行必要的治疗，巩固和提高疗效。 恶性肿瘤治疗后残留功能障碍者需继续进行功能评定和康复治疗，提高生活自理能力、劳动能力和生存质量。 进行小强度、短时间、多次重复的耐力运动等，活动的强度和时间的调整循序渐增，以增强体质。 合理的