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助 产 学 (midwifery),江西护理职业技术学院,2,助 产 学 (midwifery),第十四章 产褥异常,3,1掌握产褥感染、产褥病率、晚期产后出血的概念；产褥感染、晚期产后出血的护理评估及护理措施。 2熟悉产褥感染、晚期产后出血的病因、预防。 3了解产后抑郁症的病因、表现及护理。 4具有良好的沟通能力，运用语言和非语言沟通技巧，关爱母儿健康。,学习目标,4,刘女士，30岁，在妊娠39周时，因产程较快，在家中分娩。产后第10天，出现寒战、发热、小腹胀痛，恶露有臭味，自行口服头孢类抗生素，效果不明显，到医院就诊。 1、刘女士最可能发生了什么情况？ 2、为确诊应行哪些检查？ 3、确诊后应给予哪些护理措施？,课程导入,5,产褥感染是指分娩期及产褥期生殖道受病原体侵袭，在产褥期引起的生殖器官局部或全身的炎症变化。 产褥感染是常见的产后并发症，是产妇死亡的四大原因之一。 分娩24小时后的10 日内，每日测口温4次，有2次达到或超过38者，称产褥病率。 产褥病率最常见的原因是产褥感染，此外还有泌尿系统感染、上呼吸道感染、急性乳腺炎等感染性疾病。,第一节 产褥感染,6,病因,1.感染途径分内源性感染与外源性感染。 (1)内源性感染：正常孕妇的生殖道内或其他部位寄生的病原体。 (2)外源性感染：由外界的病原体侵人生殖道引起的感染。 2.病原体引起产褥感染病原体常为混合感染，许多非致病菌在特定环境下也可以致病。厌氧菌是产褥感染最常见的病原体。,7,病理类型及临床表现,产褥感染多以发热、疼痛、恶露改变为主要症状。1急性外阴、阴道、宫颈炎 以局部红、肿、热、痛为主，全身反应轻，体温多不超过38。 外阴伤口感染表现为局部疼痛、灼热，伤口红肿、发硬，有脓性分泌物； 阴道与宫颈感染表现为黏膜充血、溃疡、脓性恶露增多，感染部位较深时，可导致阴道旁结缔组织炎。 宫颈裂伤感染可向宫旁深部蔓延，引起盆腔结缔组织炎。,8,病理类型及临床表现,2急性子宫内膜炎、子宫肌炎为最常见的病理类型，两者常伴发。 子宫内膜炎一般发生在产后34天，表现为低热，下腹痛、恶露多、混浊有臭味；子宫复旧不全有压痛。 子宫肌炎者全身症状重，寒战、高热，体温可高达40，脉搏加快，血白细胞增多。,9,病理类型及临床表现,3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 引起盆腔结缔组织炎，累及输卵管可致输卵管炎。 表现为持续高热、寒战、下腹痛，全身不适，子宫复旧不全，一侧或双侧下腹痛。 严重者侵及整个盆腔，可形成“冰冻骨盆”，全腹压痛，输卵管增粗或呈腊肠状肿块。,10,病理类型及临床表现,4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 在上述病变基础上，炎症继续发展、扩散而成。 临床表现为全身中毒症状，如寒战、高热，全腹剧痛，伴呕吐、腹胀；腹部压痛、反跳痛明显伴腹肌紧张。 若脓肿波及肠管、膀胱时，可出现腹泻、里急后重、排尿困难。,11,病理类型及临床表现,5血栓性静脉炎 多发生于产后12周，常表现为盆腔血栓性静脉炎与下肢血栓性静脉炎两类。 临床表现为寒战、高热并反复发作，症状可持续数周。 下肢血栓性静脉炎，病变多在股静脉、胭静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。 彩色超声多普勒检查可协助诊断。,12,病理类型及临床表现,6脓毒血症及败血症 是产褥感染最严重阶段。 表现为寒战、持续高热，体温高达40以上，全身明显中毒症状，甚至出现感染性休克，可危及生命。,13,护理评估,1健康史 了解妊娠、分娩经过，有无诱发因素的存在； 了解产妇个人卫生习惯等。 2身体状况 (1)症状：评估产妇全身隋况，有无发热，发热类型，是否伴寒战、恶心、呕吐；有无腹胀、腹痛；有无下肢水肿、持续性疼痛等；观察恶露的量、性质、气味，会阴伤口情况。 (2)体征：检查阴道、宫颈有无炎性表现，检查子宫复旧情况，有无压痛、轮廓不清，宫颈有无举痛，阴道后穹隆是否饱满、有无触痛。,14,护理评估,3心理-社会支持状况 了解产妇的情绪及心理情况，评估产妇及家属是否有焦虑、沮丧等情绪。 4辅助检查 血常规：白细胞计数升高。 后穹隆穿刺：直肠子宫陷凹脓肿形成。 确定病原体：阴道、宫颈分泌物、后穹隆穿刺液培养阳性，血细菌培养阳性。 影像学检查：了解感染部位及病变情况。,15,护理评估,5治疗原则及主要措施 (1)支持疗法： 加强营养，纠正贫血及水、电解质紊乱，提高机体抵抗力。 高热者给予物理降温。 产妇取半卧位，利于恶露引流和炎症局限于盆腔。,(2)抗生素治疗：首选广谱高效抗生素，做到早期、足量、足疗程，以求彻底治愈。 (3)手术治疗：若会阴伤口或腹部切口感染，则应拆线引流。如宫腔有残留或积脓，应在控制感染后清理宫腔。如已形成盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流。 (4)血栓静脉炎的治疗：肝素、尿激酶、双香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药。,16,常见护理诊断问题,1焦虑与担心疾病预后、母子分离有关。 2体温过高与感染因素存在有关。 3舒适度减弱与疼痛、高热有关。,17,护理目标,1产妇情绪稳定，焦虑明显减轻或消失。 2产妇感染得到控制，体温正常，白细胞计数正常。 3产妇疼痛减轻或消失，舒适感增强。,18,护理措施,1生活护理 (1)休息：患者卧床休息，取半卧位或将床头抬高以利恶露排出、盆腔炎症局限。如为血栓性静脉炎，应绝对卧床休息2周左右。 (2)饮食：增强营养，保证足够的液体摄人，保持大小便通畅，减轻盆腔充血，以利于子宫复旧，必要时少量输血，纠正贫血，提高机体抵抗力。,19,护理措施,2局部护理 保持外阴清洁、干燥，取健侧卧位，用0.05聚维酮碘擦洗外阴，每日2次，大、小便后及时擦洗。 外阴伤口感染者早期行红外线照射； 脓肿已形成者应提前拆线引流； 盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流。 产妇用物及时消毒、更换。严格做好床边隔离措施，防止交叉感染。,20,护理措施,3疼痛、高热的护理 协助患者采取合适的体位。下肢血栓性静脉炎产妇应抬高患肢。 体温高达39者应采取有效的物理降温措施，鼓励产妇多饮水，遵医嘱补液，促进毒素排泄，认真记出入量，维持机体水、电解质平衡。,21,护理措施,4用药护理 遵医嘱正确使用抗生素，严格遵守药物配伍原则。注意抗生素使用的时间间隔，维持血液中有效药物浓度。 5心理护理 向产妇及家属讲解病情变化，耐心解答产妇及家属的疑问，减轻其心理焦虑。 说明应用抗生素的必要性和注意事项。,22,护理措施,6健康教育 加强孕期指导，临产前2个月禁止性生活及盆浴。 嘱患者养成良好的个人卫生习惯，保持会阴部清洁，便后及时清洁会阴，勤换会阴垫。 告诉产妇有异常及时就诊。 指导产妇定时挤奶、抽奶维持泌乳，感染控制后可继续哺乳。,23,护理评价,1产妇情绪是否稳定，焦虑是否减轻或消失。 2产妇感染是否得到控制，体温及白细胞计数是否正常。 3产妇疼痛是否减轻或消失，舒适感是否增强。,24,晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，又称产褥期出血。 产后12周发病最常见，亦有迟至产后6周发病。,第二节 晚期产后出血,25,病因,1胎盘、胎膜残留：残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大出血。 2蜕膜残留：若蜕膜剥离不全，长时间残留，可致子宫复旧不全，继发子宫内膜炎症，引起出血。 3子宫胎盘附着面感染或复旧不全 4感染： 以子宫内膜炎多见，炎症引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。 5剖宫产术后子宫切口裂开：常因切口感染导致肠线溶解脱落，血窦重新开放，引起大量阴道出血。 6产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等也可引起晚期产后出血。,26,临床表现,1症状 (1)阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日发生。胎盘着部位复旧不良常发生在产后2周左右。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血多在术后2-3周发生。 (2)腹痛和发热：常合并感染，伴恶露增加且有恶臭味。 (3)全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。 2体征 子宫复旧不佳，可扪及子宫增大、变软、宫口松弛，有时可触及残留组织和血块；伴有感染者子宫明显压痛。,27,护理评估,1健康史 了解产妇病史、分娩史，若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。 2身体状况 (1)症状：除阴道流血外，多伴有腹痛、发热和贫血症状；大量出血可有休克表现。若为感染，可表现为发热、恶露量多，并有臭味。 (2)体征：妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，内有血块或组织，伴有感染者子宫压痛明显。,28,护理评估,3心理-社会支持状况 因阴道反复流血、腹痛、发热，会使产妇产生焦虑、抑郁情绪；若突然发生的阴道大量出血，常使产妇惊慌失措，紧张、恐惧；不能很好照顾新生儿，影响正常哺乳而烦躁不安。家属担心产妇身体能否完全康复而忧虑。 4辅助检查 血常规、B型超声检查、病原菌和药物敏感试验、病理检查。,29,护理评估,5治疗原则与主要措施 (1)止血： 少量或中等量阴道流血，给予宫缩剂及支持疗法，同时应用抗生素。 疑剖宫产子宫切口裂开，仅少量阴道流血也应住院治疗，密切观察病情变化，给予广谱抗生素及支持疗法。多量阴道流血，可行剖腹探查。 (2)刮宫： 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不良，在静脉通道输液、做好输血准备下行刮宫术。 刮宫时操作轻柔，以防子宫穿孔，刮出物应送病理检查，以明确诊断；术后继续用抗生素及子宫收缩剂。,30,常见护理诊断问题,1有感染的危险与失血后机体抵抗力下降及手术操作有关。 2组织灌注量不足与阴道大量出血有关。 3疲乏与失血性贫血、产后体质衰弱有关。 4恐惧与阴道出血多，担心生命安危有关。,31,护理目标,1产妇无感染症状，体温、恶露正常。 2产妇低血容量迅速得到纠正，生命体征平稳。 3产妇主诉疲劳感觉减轻。 4产妇主动配合临床治疗与护理，恐惧明显减轻。,32,护理措施,1一般护理 保持病房安静、舒适，保证产妇充足的休息和睡眠；给予高蛋白、高维生素、高热量等易消化的食物，增强机体的抗病能力。 2观察病情变化 观察产妇全身情况，密切观察生命体征、子宫复旧、阴道出血情况，一旦阴道出血增多或出现出血性休克的早期征兆(产妇皮肤、黏膜发白，四肢厥冷、尿量减少等)应及时通知医生，并做好抢救休克准备。,33,护理措施,3治疗配合 遵医嘱进行相关检查，查明出血原因，并配合医生采取止血措施。 4预防感染 保持环境清洁，定期消毒。保持床单的清洁干燥，指导产妇经常更换会阴垫，每日用碘伏棉球擦洗外阴，并遵医嘱给予有效抗生素。,34,护理措施,5心理护理 产妇因阴道出血时间长、出血量多，心情非常紧张，护士应主动安慰产妇，使产妇保持安静； 向产妇及家属做好解释工作，解除产妇及家属不安、焦虑等不良情绪。 允许家属陪伴，给予产妇关爱及关心，增加安全感。,35,护理措施,6健康指导 指导产妇加强营养，多吃含蛋白质、含铁食物，注意休息，避免过度劳累。 教会产妇做好产褥期保健，指导会阴护理，保持会阴清洁，避免产褥感染，督促产妇早期下床活动，以促进子宫复旧。,36,护理评价,1产妇是否无感染症状，体温、恶露是否正常。 2产妇低血容量是否迅速得到纠正，生命体征是否平稳。 3产妇疲劳感减轻，生活能够自理，血红蛋白恢复正常。 4产妇是否主动配合临床治疗与护理，恐惧是否明显减轻。,37,王女士，30岁，结婚2年。婚后意外怀孕，1个月前顺利分娩一3500g的男婴。在家人的精心呵护下，母子健康。孩子满月后，家人发现王女士发生一些变化，她白天无 精打采，缺少笑容，晚上睡不着觉，怕声响和亮光，烦躁、易发脾气，对什么都没兴趣，不 思茶饭，奶水明显减少，总担心孩子会生病，怀疑自己能否把孩子养大，甚至有抱孩子去跳楼，一齐死去的念头。望着王女士日益消瘦的面庞，家人都很着急，带领王女士到 医院就诊。 1王女士怎么了? 2王女士最主要的护理诊断是什么? 3该如何对王女士进行护理?,课程导入,38,产后抑郁症，也叫产后忧郁症，指部分产妇产后持续存在情绪低落，是妇女在产后由于生理和心理因素造成的抑郁症状。 产褥期是产妇心理转换时期，容易受体内外环境不良刺激而导致心理障碍。,第三节 产后抑郁症,39,病因,1生物学因素 产后24小时体内激素水平急剧变化，目前认为雌孕激素水平的降低严重影响了产妇的情绪，这与雌孕激素具有稳定精神神经的作用有关。 2社会-心理因素 产妇对婴儿的期待，对即将承担母亲角色尚不适应，对产妇造成心理压力，导致过度紧张及情绪紊乱； 存在重男轻女思想的产妇，生了女婴后感到失望，担心受到丈夫及其家人的歧视； 有的产妇因婴儿有生理缺陷或意外死亡心情沮丧。 此外，睡眠不足，身体疲惫以及对自己现状不满，缺少他人关怀和支持等心理问题。,40,病因,3遗传因素 一级亲属中有情绪异常相关疾病的女性发生产后抑郁症的概率比普通人群的发生率明显增高。 产后抑郁还可能与以下因素有关： 与分娩有关的身体创伤及心理创伤史；产前及产时焦虑；新生儿窒息或有异常情况人工喂养；精神抑郁病史；吸烟；低自尊；经济状况低下；低社会支持；计划外或非意愿怀孕；单亲母亲或婚姻关系差等。,41,临床表现,当前世界各国对产后抑郁症至今尚元统一的诊断标准。美国精神病学会(1994)在精神疾病的诊断与统计手册一书中，制定了产后抑郁症的诊断标准。,42,护理评估,1健康史 评估分娩后产妇的精神状态情况，了解既往是否有心理疾病，精神疾病等病史。 2身体状况 注意了解产妇产褥期精神症状及体征，评估产妇及家属的心理状态，是否有精神过度紧张、惊慌失措、恐惧等情况。,43,护理评估,3心理-社会支持状况 产褥期妇女情感处于脆弱阶段，特别是产后1周情绪变化更为明显，心理处于严重不稳定状态； 产妇对即将承担母亲角色的不适应，造成心理压力，常感到心情压抑、沮丧、情绪低落，甚至焦虑、恐惧、易怒，自我评价降低，自暴自弃、自责、负罪，或表现对身边的人充满敌意、戒心；对生活缺乏信心，觉得生活无意义。 4辅助检查 必要时可应用心理测量仪，如用产后抑郁量表等对产妇的心理状态进行评估，评估产妇心理障碍的严重程度。,44,护理评估,5治疗原则与主要措施 一是心理治疗：心理治疗能有效减轻抑郁症状，通过主动与产妇交流，尽可能消除致病的心理因素；给予产妇关心、体贴和精心照顾，指导其养成良好睡眠习惯；调整好家庭和社会关系，来自丈夫与长辈的帮助有利于产妇树立生活信心。 二是药物治疗：应用抗抑郁药，主要选择5羟色胺再吸收抑制剂和三环类抗抑郁药，如帕罗西丁、舍曲林、氟西丁、阿米替林等。,45,常见护理诊断问题,1个人应对无效与情绪抑郁、心理沮丧有关。 2有精神困挠的危险与自我评价降低、丧失生活信心有关。,46,护理目标,1产妇抑郁症状消除，生理、心理舒适感增加。 2产妇进入母亲角色，主动关心、照顾婴儿。,47,护理措施,1加强与产妇沟通 了解产妇在妊娠前及妊娠时是否有情绪低落的情况，正确评估产妇的心理状况； 尽可能地让产妇说出心中的焦虑，进行情感的宣泄。使产妇保持良好的情绪，认识到产褥期生理变化对情绪的影响，让产妇有充分的思想准备。 一旦情绪波动较大，尽量的自我克制，同时要善于调节，例如听音乐、与周围的人聊天等。,48,护理措施,2积极向产妇宣传和普及产褥期的心理卫生知识 及时进行母乳喂养指导，给产妇讲解新生儿正常的生理发育过程，尽量减轻他们照顾孩子的压力。 出院后，在做好常规产后访视、产后检查、了解生殖器官恢复状况的同时，也应注意观察产妇的心理变化，以便及时发现问题，适时开导产妇，保持产妇心理卫生健康。,49,护理措施,3营养指导 宣传产后营养的重要性，鼓励进食高蛋白、高热量、高碳水化合物，多食新鲜的鱼虾肉、蔬菜及水果等，忌食辛辣等刺激性食物，避免摄入过多碳水化合物，造成产妇情绪波动。 4鼓励产妇适当的活动 正常分娩产妇于产后68小时就可以坐起，24小时后可以下床适当活动，如在室内走动等，还