淋巴瘤.ppt

淋 巴 瘤,一、概念(lymphoma),1、原发于淋巴结或淋巴组织，少数原发于结外器官，是免疫系统的恶性肿瘤。 2、与单核吞噬系统、血液系统有关，晚期可累及全身。 3、通常以实体瘤形式生长。 4、淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累。 主要临床表现： 无痛性的淋巴结肿大和局部肿块，可伴发热、消瘦、盗汗、肝脾大、瘙痒。,病理分类 1.霍奇金病 ( Hodgkin disease,HD) 811%；高峰 15 34和50岁。 2.非霍奇金淋巴瘤 (non- Hodgkin lymphoma,NHL)； 高峰10和40岁以后。,恶性淋巴瘤在我国具有一些特点： 1.发病和死亡率较高的中部沿海地区； 2.发病年龄曲线高峰在40岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而与日本相似呈一单峰； 3.霍奇金氏病所占的比例低于欧美国家，但有增高趋向； 4.在非霍奇金淋巴瘤中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数； 5.近十年的资料表明我国的T细胞淋巴瘤占34，与日本相近，远多于欧美国家。,二、病因和发病机制,病毒学说：Epstein-Barr(EB)病毒与Burkitt淋巴瘤。 Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus-I 与成人T细胞白血病/淋巴瘤 免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫 抑制剂患者，干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。 基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排 T细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因 的重排。 染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc位于q24，发生重组。 确切的病因及发病机理尚待阐明。可能是多种因素综合作用导致发病。,这些现象表明淋巴瘤发生的可能机理： 在遗传性或获得性免疫障碍的情况下，淋巴细胞长期受到外源性或内源性抗原的刺激，导致增殖反应，由于T抑制细胞的缺失或功能障碍，淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应失去正常的反馈控制，因而出现无限制的增殖，最后导致淋巴瘤的发生。,三、病理和分类 淋巴结病理组织学特点： 1.淋巴结正常滤泡性结构为大量异常淋巴 细胞或组织细胞破坏， 2.被膜及其周围组织同样被侵及， 3.黏膜及被膜下窦被破坏。 4. 异常细胞的分裂指数增高.,(一) 霍奇金病,表1 霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议) 病理组织学特点 临床特点 淋巴细胞为主型 结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见 病变局限，预后较好 结节硬化型 交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节， 年轻发病，诊断时多I、 R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴 细胞、浆细胞、 、期，预后相对好 中性及嗜酸性粒细胞多见 混合细胞型 纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性， 有播散倾向，预后相对较差 伴血管增生和纤维化。淋巴细胞，浆细胞、 中性及嗜酸性粒细胞与较多的R-S细胞混同存在 淋巴细胞减少型 主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死， 多为老年，诊断时已、 R-S细胞数量不等，多形性 期，预后极差,图1 Reed-Sternberg细胞,非霍奇金淋巴瘤(NHL),病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即 肿瘤细胞增殖、浸润。(图2),（二）非霍奇金病淋巴瘤,表2 非霍奇金病淋巴瘤的国际工作分类 (IWF)(1982年) 低度恶性 A.小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变) B.滤泡性小裂细胞型 C.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 D.滤泡性大细胞型 E.弥漫性小裂细胞型 F.弥漫性小细胞与大细胞混合型 G.弥漫性大细胞型 高度恶性 H.免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核) J.小无裂细胞型(Burkitt或非Butkitt淋巴瘤) 其 他 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、 不能分型,国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：,1、边缘带淋巴瘤 2、皮肤T细胞淋巴瘤 3、外套细胞淋巴瘤 4、周围性T细胞淋巴瘤 5、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 6、血管中心性淋巴瘤 7、小肠T细胞性淋巴瘤 8、间变性大细胞型淋巴瘤 9、成人T细胞白血病/淋巴瘤,淋巴组织肿瘤WHO分类（2000年） B细胞 前驱B细胞肿瘤 前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周围）B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL） B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤* /浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴癌，单核细胞样B细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤*（FL） 套细胞淋巴瘤*（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL） 伯基特（Burkitt）淋巴瘤*（BL）,T细胞和NK细胞 前驱T细胞肿瘤 前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBT） 成熟（周围）T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿/赛塞里（Szary）综合症（MF/SS） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 周围T细胞淋巴瘤*，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤*（AITCL） 间变性大细胞淋巴瘤*（ALCT），T和裸细胞，原发性全身型,Hodgkin淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1级和2级（NSHL） 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,四个重点,小细胞性淋巴瘤 MALT（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤） DLBCL NK/T细胞淋巴瘤,一、小细胞性淋巴瘤,SLL/CLL 典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+ CD10-，周期素D1(-) 目前各种标准治疗是不能治愈 MCL（套细胞性淋巴瘤） 免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD23- 周期素D1(+) CD43+ 独特染色体易位 t(11;14) 1/3患者 传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短,MZL（边缘区细胞淋巴瘤） 滤泡性淋巴瘤（FL）免疫表型： CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1（-） 细胞遗传学 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列 现有的标准治疗是不可能治愈,二、MALT（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）,黏膜相关淋巴组织 小细胞、B细胞、临床惰性 预后好,胃MALT淋巴瘤,表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚 2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23， CD43，周期素D1-，bcl-2滤泡- HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润 HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤,三、弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）,最常见成人的淋巴样肿瘤 典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3- 鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞 （CD30）淋巴瘤、TdT和CD79 （淋巴母细胞淋巴瘤） 治疗效果不理想，预后差,四、NK/T细胞淋巴瘤,细胞起源：T细胞、NK细胞、 T/NK细胞 发病率：东方人高发 治疗及预后：经验不足、死亡率高 鼻、鼻咽、皮肤、肠道等好发 EBV+80%,四、临床分期和分组,临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重 要意义。 临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检 查(CT，B超，淋巴造影，核素 显像，MRI等)，必要时剖腹探 查及切脾，全面了解病变范围 及程度，划分临床分期。,临床分期标准： I期：病变涉及一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结 外器官或组织的局限 病变(IE),II期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋 巴结区(II)，或一个 以上淋巴结区及一 个结外器官或组织 的局限病变(IIE)。,III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或 有脾脏的侵犯(IIIS)，或两者 都有侵犯(IIIES)。,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴 结环之外，一个或多个结 外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏， 骨骼，皮肤)。 A组：无周身症状。 B组：有周身症状(发热38C， 盗汗，体重下降10%以上)。,五、临床表现,浅表淋巴结肿大:颈部最常见；依次为腋下，腹 股沟，滑车上 深部淋巴结肿大:纵隔，肺门，咽淋巴环，肠系膜，腹主动脉旁 结外浸润及压迫：脾，肝，胃肠道，胸腔内，肾，生殖系统，神经系统，骨髓，骨骼，皮肤。 全身症状:发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒。 病变传播途径：直接浸润，沿淋巴管传播，血行传播。,非霍奇金淋巴瘤特征,早期远隔部位播散 多中心起源 结外病变多见 易并发白血病 易侵犯纵膈,霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现的差别 临床表现 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤 发热 较多见（20%-40%） 较少见（约10%） 病变范围 多局限性，基本上属相邻 很少呈局限性 部位的淋巴结病变 淋巴结分布 向心性，多沿相邻区发展， 离心性，一般不沿相邻 滑车上淋巴结累及者罕见 区发展，较易波及滑车 上淋巴结 淋巴，口咽 罕见，1% 明显较多见，1533% 环病变 纵隔病变 50%患者有之 20%，(除淋巴母细胞型外) 腹腔和腹膜 较少累及(除老年人或伴 常见，尤其是肠系膜和 后淋巴结 明显症状者外） 主动脉旁组淋巴结 肝脏侵犯 除脾侵犯或者有明显全身症 较多见，尤其结节性非 状者外较少见 霍淋 骨髓侵犯 少见(210%) 多见 结外病变 少见(首发者10%) 多见(往往原发或首发),六、实验检查,(一)霍奇金病 1、血液 贫血 ，Coombs试验(+)，骨髓浸润则全血减少。 2、骨髓 大多为非特异性，R-S细胞。 3、其他 (二)非霍奇金淋巴瘤 1、血液和骨髓 2、其他 Coombs 阳性溶贫，t(14;18)， t(8;14)，多克隆球蛋白增多。,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断(蛋白水平是必需的，基因水平是应该的，染色体水平是发展趋势） 包括病理类型和病变范围。 1、病理类型 主要根据病理活组织检查。 2、病变范围（分期） 需要病史、体检及B超、CT、MRI、淋巴造影放射性核素等辅助检查。,（二）鉴别诊断 1、以表浅淋巴结肿大者，需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病等鉴别。 2、以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病、败血症、感染性心内膜炎、结缔组织疾病等鉴别。,八、治疗,（一）霍奇金病 霍奇金病治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 1、A、A 扩大照射：膈上用斗 篷式，膈下用倒“Y” 字式 2、B、B、 联合化疗+局部照射 A、B、,表4 霍奇金病的主要联合治疗方案 方案简称 药物 一般剂量用法 说明 MOPP (M)氮芥 4mg/m2静注第1天及第8天 如氮芥改用环磷 (O)长春新碱 12mg静注第1天及第8天 酰胺600mg/m2静 (P)丙卡巴肼 70mg/(m2d)口服第1 注，即为COPP (甲基苄肼) 14天 方案 (P)泼尼松 40mg/d口服第114天 两疗程间可间歇1周 ABVD (A)阿霉素 25mg/m2均在第1及第15天 每4周重复1次 (B)博来霉素 10mg/m2静脉用药1次 (V)长春碱 6mg/m2 (长春花碱) (D)甲氮咪胺 375mg/m2,（二）非霍奇金病淋巴瘤,1、低度恶性组 放疗， 观察。 2、中高度恶性组 化疗为主(见表5),表5 非霍奇淋巴瘤常用联合化疗方案 方案简介 药物 剂量和用法 COP 环磷酰胺 400mg/m2,每日口服，第15天 长春新碱 1.4mg/m2,静注，第1天 泼尼松 100mg/m2,每日口服，第15天 (每3周为一周期) CHOP 环磷酰胺 750mg/m2,静注，第1天 阿霉素 50mg/m2,静注，第1天 长春新碱 1.4mg/m2,静注，第1天 泼尼松 100mg/m2,每日口服(第15天) (每3周为一周期) m-BACOB 博来霉素 4mg/m2,静注，第1天 阿霉素 45mg/m2,静注，第1天 环磷酰胺 600mg/m2,静注，第1天 长春新碱 1mg/m2,静注，第1天 地塞米松 6mg/m2,每日口服，第15天 甲氨蝶呤 200mg/m2,静注，第8及15天 亚叶酸钙 10mg/m2,口服，每6小时1次，共6次 (四氢叶酸) 在甲氨蝶呤注射后24小时开始 (每3周为一周期),MACOP-B 甲氨蝶呤 400mg/m2，静注，第8天 亚叶酸钙 15mg，口服，每6小时1次，共6次， 在氨甲蝶呤注射后24小时开始 阿霉素 50mg/m2,静注，第1及15天 环磷酰胺 350mg/m2,静注，第1及15天 长春新碱 1.4mg/m2,静注，第8用22天 泼尼松 75mg,每天口服，共4周 博来霉素 10mg/m2静注，第22天 (每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周) ESHAP 依托泊苷 40mg/m2,静脉滴注2小时，第14天 (用于复发 甲泼尼龙 500mg/m2,静脉滴注，第14天 淋巴瘤) 阿糖胞苷 2g/m2,静脉滴注3小时，第5天 顺铂 25mg/m2,静脉滴注，第14天 (每3周为一周期),(三)造血干细胞移植 1.年龄55岁以下，一般情况可，无严重感染，无严重药物过敏史，均可考虑。 2.低度恶性NHL、霍奇金病一般不需移植。 3.异基因复发少，治疗相关死亡率高。 4.自体移植风险小，移植成功率高，但污染机会多，复发率高。 (四)手术 主要用于活组织检查或伴有脾功能亢进者。 (五)干扰素,(六)单克隆抗体治疗,美罗华,九、预后 （一）恶性淋巴瘤的疗效判定标准 1完全缓解(CR)：肿瘤完全消失达一个月 以上。 2部分缓解(PR)：肿瘤两个最大直径的乘积 缩小50以上，其他病灶无增大，并且维持 一个月以上。 3无变化(NC)：肿瘤两个最大直径的乘积缩 小不足50，或大小无明显变化。 4恶化(PD)：肿瘤增大超过25以上或有新 的转移灶出现。,（二）影响预后Prognosis Predicting Factors的因素 1年龄(Age)：霍奇金氏病患者小于50岁比大于50岁生存率高，非霍奇金淋巴瘤儿童和老年患者预后一般比年龄在2050岁者差。 2性别(Sex)：在霍奇金氏病患者中，女性治疗后生存率较高，而在非霍奇金淋巴瘤中，男女预后无多大差别。 3病理(Pathological feature) ：霍奇金氏病患者中，以淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为943，结节硬化型和混合细胞型次之