受体阻滞剂在冠心病中的应用.ppt

肾上腺-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,b阻滞剂在心血管疾病中的应用,高血压 心律失常-室上性、室性 心力衰竭-II、III(I、IV) 冠心病、心肌缺血 肥厚性心肌病、肥厚消退 二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤 洋地黄中毒 QT延长综合症 二尖瓣狭窄,冠状动脉缺血性心脏病,稳定性心绞痛 无痛性心肌缺血 不稳定性心绞痛 心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞 急性心肌梗死,心绞痛、心肌缺血 临床应用30年 (Lancet 1962) 是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物 美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC),冠状动脉缺血性心脏病,冠状动脉缺血性心脏病,急性心肌梗死 急性心肌梗死治疗 27项随机、临床试验荟萃分析 27000例 (ISIS-1，MIAMI等) 静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比 ST 心肌酶 心肌梗塞范围 非致死性再梗塞 死亡率 心律失常、猝死 与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 ( 2h) GUSTO-1 ? 剂量大 LV功能,美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,住院期间： CABG: 8482例 PTCA: 13997例 一年死亡率统计(P0.001) ： 使用BB治疗患者：12.3% 未接受BB治疗患者：23.6%,结论： 接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。,Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,静脉b受体阻滞剂治疗,指征： 急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCA 非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa) 不稳定性心绞痛,尤其适用于：,急性心梗后早期给药，2-4小时内最好 窦性心动过速、高血压 (sp) (Hyperdynamic Status) 反复缺血疼痛、心肌酶显著 急性心梗合并心房颤动伴快速心室率,用法： 美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)， 2-5 后重复，共3次，总剂量15mg 每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用 15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid 安全性： 27项随机临床荟萃分析，结论是安全的 3% 诱发心衰或CAVB 2% 心源性体克 心率减慢（45/ 分）,作用机理,降低心肌氧耗 心率，心肌收缩力，血压 增加冠脉血流灌注 心率，冠脉舒张充盈时间延长 增加心内膜下缺血心肌血流再分布 心外膜心内膜分流 (Cir. 1971) 改善心肌能量代谢 b1刺激，脂肪分介，游离脂肪酸 促心律失常，氧耗,降低动脉粥样斑块破裂危险 (AJC, 1990) 降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I) 抗心律失常作用 其它： 微血管损伤，溶酶体膜稳定 血小板聚集,作用机理(续),-受体阻滞剂治疗冠心病：最新指南,ACC/AHA 2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南 ACC/AHA 2002年 UA/NSTEMI 治疗指南 ACC/AHA 2004年 STEMI 治疗指南 ESC 2003年 STEMI 治疗指南 ESC 2004年 -受体阻滞剂专家共识文件,ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗 (2002年版，推荐水平“Class I”）,阿斯匹林（无禁忌证者） -阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者） ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者 降胆固醇药：LDL-C 130mg/dl的冠心病患者（目标 100mg/dl） 硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作 钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者,ACC/AHA 稳定性心绞痛治疗指南（2002）,最有效的抗心绞痛抗心肌缺血的药物是 -阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐 -阻滞剂还能预防心肌梗死和心脏猝死,-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：指南（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作,Gilfrich, 1984: Open, multicentre trial in 13966 patients. One Durules of metoprolol (200 mg) daily. Howe, 1982: Open, multicentre trial in 618 patients. One Durules of metoprolol (200 mg) daily. Arauic et al, 1978: Double-blind, cross-over trial in 38 patients. 200 mg daily. Chaudron et al, 1978: Open trial in 28 patients. 200 mg daily. Taylor and Thadani, 1976: Double-blind trial in 16 patients. 400 mg daily.,86%,82%,94%,92%,81%,1,2,3,4,5,UA/NSTEMI 指南：如何使用-阻滞剂（ACC/AHA 2002）,若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用 高危患者以及继续胸痛的患者， -阻滞剂先静脉注射再继以口服 中、低危患者口服给予-阻滞剂 急性期不应使用-阻滞剂的患者：PR0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭 显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP90mmHg）通常不宜使用 -阻滞剂静脉给予负荷量之后，应转为口服方案 休息时的目标心率为5060bpm，除非发生限制性副作用,STEMI 急诊室处理：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I 无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据） CLASS IIa 无禁忌证的患者立即给予-阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）,STEMI = ST段抬高急性心肌梗死,心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死） 心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂指征 以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗 胸痛（给予吗啡后仍未缓解） 反复发作缺血 需要控制高血压、心动过速或心律失常（持续室速或室上性心动过速）,STEMI 住院期处理：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I 最初24小时内接受-阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受-阻滞剂治疗（A级证据） 最初24小时内未接受-阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始-阻滞剂治疗（A级证据） 最初24小时内因为有禁忌证而未接受-阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受-阻滞剂治疗（C级证据）,STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题（ACC/AHA Guidelines 2004）,现有证据提示： -阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。,Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗患者死亡率,Lancet 1981, ii:823-827,70 60 50 40 30 20 10,累计死亡例数,10 20 30 40 50 60 70 80 90,入选后天数,安慰剂 p=0.024* 倍他乐克,死亡率降低36%,* 矫正基线差异后，p0.015,STEMI 的二级预防：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I 除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据） 伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据） CLASS IIa 无禁忌证的低危患者采用-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）,二级预防： -阻滞剂的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）,接受或未接受再灌注治疗的患者 病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者 所有各种年龄组的患者 高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者 已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。,心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率,-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响 糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulm