腹部空腔脏器影像诊断.ppt

1,腹部空腔脏器影像诊断,2,食管与胃肠道,3,检查方法,常规钡餐检查：首选口服硫酸钡造影检查 硫酸钡性质特点：不溶于水，不被胃肠道吸收，不透X线阳性造影剂 双对比造影检查： 钡剂 气体：可透X线-阴性造影剂,4,检查方法,CT 平扫：可观察食管壁的局限增厚，肿瘤向 腔外生长。 增强：观察淋巴结增大，肿瘤的血供情况。,5,食管正常X线解剖,食管于第6颈椎水平与下咽部相连，下端相当于T10-11水平与贲门相连。 三个生理压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹 右前斜位是常用观察位置,6,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,左心房压迹,7,食道生理压迹,8,会厌蹊,梨状隐窝,会厌嵴,喉头,9,影像学表现,食管粘膜皱壁表现为数条纵行、相互平行、连续的纤细条纹状影 食管的蠕动 第一蠕动波 第二蠕动波：继发蠕动波，起于主动脉弓水平 第三蠕动波：多发于下段，波浪状或锯齿状，突发突止，见于老年和贲门失迟缓患者 膈壶腹：深吸气时食管裂孔收缩，钡停留于膈上 形成约4-5cm的一过性扩张 胃食管前庭：贲门上方3-4cm长，生理高压区 食管胃角（贲门切迹）：食管左侧壁与胃底夹角，正常为锐角,10,11,第三蠕动波,12,食管癌（esophageal carcinoma）,症状：主要症状为进行性吞咽困难 下咽梗噎、胸骨后烧灼感、异物感,13,病因病理,食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为常见的恶性肿瘤之一。 以食管中下段较多，上段最少。 根据病理解剖和X线表现将食管癌分为四型：蕈伞型、浸润型、溃疡型及髓质型。,14,影像学表现 早期食管癌,食管粘膜皱襞迂曲、中断 单发或多发小龛影 局限性充盈缺损 局限性管壁僵硬 钡流速度减缓或一过性滞留 以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象，必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查。,15,早期食道癌 （小结节集簇型）,16,进展期食管癌,粘膜皱襞消失、破坏、中断，代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像 管腔狭窄 浸润型：限局环形狭窄，与正常区分界清楚 各型食管癌进展：管腔不对称狭窄，管壁僵硬，轮廓不规则 管腔内充盈缺损增生型表现 不规则龛影溃疡型表现，较大、轮廓不规则长形溃疡，长径与食管长轴一致 受累段食管限局性僵硬,17,影像学表现 中、晚期食管癌各型的表现,蕈伞型：以肿瘤向腔内生长为主，呈不规则或菜花状充盈缺损，合并偏心性管腔狭窄僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，狭窄上方食管扩张。 浸润型：以环形狭窄为主要特点。有时呈漏斗状狭窄，病变范围短，管壁僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，上段食管明显扩张。 溃疡型：以长条扁平龛影为主，周围隆起，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，扩张度差，无明显梗阻。 髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见显著的充盈缺损，使管腔闭塞，病变上方食管扩张。X线上见梭形软组织肿块影。,18,进展期食道癌（肿块型）,19,进展期食道癌（溃疡型）,20,进展期食道癌（浸润型）,21,小溃疡型食道癌造影及CT,22,食道癌纵隔瘘,23,鉴别诊断,食管静脉曲张与食管癌 前者管壁柔软而伸缩自如，后者食管壁僵硬蠕动消失； 前者粘膜皱襞增粗、迂曲但连续，后者皱襞中断、破坏,24,食管静脉曲张（esophageal varices）,病因：门静脉高压 因为在门脉高压时，门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。 具体的侧枝循环径路如下： 门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉 症状：肝硬化、腹水、脾大、脾功能亢进 食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血,25,影像学表现,早期表现：食道下段，粘膜皱襞增宽、迂曲，管壁边缘不整齐，呈虚线状 典型表现：食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状改变，管腔张力略下降，管腔扩张，排空略延迟 病变进展：范围扩大，累及食道全长，曲张形成充盈缺损，轮廓不规整，管腔扩张更明显，排空延迟,26,轻度食道静脉曲张,27,中度食道静脉曲张,28,重度食道静脉曲张,29,食道胃底静脉曲张,30,食道胃底静脉曲张CT,31,反流性食管炎 Reflux Esophagitis,32,病因病理,反流性食管炎是指食管下端括约肌功能失调，胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜炎症。 病理改变：急性期为粘膜充血、水肿，易出血，形成糜烂和表浅溃疡；慢性期发生纤维增生。,33,临床表现,主要症状： 胸骨后或心窝部疼痛，轻者仅为灼热感，重者为剧烈刺痛。疼痛常在食物通过时诱发或加重，有时头低位如躺下或向前弯腰也能使疼痛加重。疼痛可放射至背部。 早期由于炎症所致的局部痉挛，可出现间歇性咽下困难和呕吐。后期由于纤维疤痕所致的狭窄，可出现持续性吞咽困难和呕吐。,34,影像学表现,食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。 粘膜皱襞增粗紊乱，可以出现溃疡及假性憩室。 管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。进而导致： 食管壁扩张受限，蠕动减弱。 食管缩短，合并裂孔疝。,35,反流性食管炎,36,反流性食道炎（龛影）,37,反流性食道炎（龛影）,38,食管平滑肌瘤 Leiomyoma,39,病因病理,食管平滑肌瘤起源于食管肌层， 多数位于食管下1/3段， 肿瘤体硬，呈膨胀性生长，有包膜。,40,临床表现,一般病程较长，自数月至数年不等。开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉。 当肿瘤逐渐增大，引起食管腔部分阻塞，从而产生吞咽梗阻的症状。吞咽困难常不严重，有时为间歇性，一般并不影响正常进食。,41,影像学表现,壁间型：肿瘤在腔内或同时向腔外生长，并可同时向两侧生长。切线位，表现为向腔内凸出的半圆形或分叶状，边缘锐利的充盈缺损，病变区与正常食管分界清楚，呈弧状压迹并呈锐角；正位，肿瘤表现为圆形充盈缺损。当钡剂通过后，肿瘤周围为钡剂环绕，在肿瘤上下缘呈弓状或环状影，称为“环形征”，为本病之典型表现。 向壁外生长：体积较大，可造成纵隔内软组织肿块，后者与食管内的充盈缺损范围相符，肿块可误认为纵隔肿瘤。 肿瘤区粘膜皱襞撑平消失，肿瘤周围粘膜皱襞正常，部分肿瘤表面可见不规则龛影。,42,鉴别诊断,需与食管癌鉴别 主要鉴别点是食管癌的充盈缺损是不规则的，表面粘膜破坏，多数有不规则的龛影，常造成管腔狭窄及梗阻。,43,食道平滑肌瘤,44,食管贲门失弛缓症 Cardiospasm,45,病因病理,食管贲门失弛缓症的特点是贲门管的功能性狭窄和食管病理性扩张同时存在。此病过去曾称为贲门痉挛。 女性发病较多。 有人认为食管下段肌壁的神经节细胞变性、减少，妨碍了正常神经冲动的传递，而致食管下端贲门部不能松弛，构成本病的原因。,46,临床表现,一般发病缓慢，病程较长。 主要症状为下咽不畅，胸骨后有沉重或阻塞感。 食管扩张严重时可引起心悸、呼吸困难等压迫症状。,47,影像学表现,胸部平片： 上纵隔增宽，其内可见液平面，钡剂呈雪花状缓慢下沉。 食管钡餐造影： 1.食管呈一致性高度扩张，为正常食管的45倍。 2.食管下端变细呈鸟嘴状或大萝卜根状。少数食管呈囊袋状横卧于横膈面上，蠕动减弱或消失，尚可见无规律性收缩。 3.钡剂到达狭窄端后，由于重力影响而使贲门轻度开放，少量钡剂呈喷射状进入胃内。 4.食管狭窄段的管腔形态随呼吸而改变。,48,轻度,49,中度,50,重度,51,胃肠道常见疾病,52,胃与十二指肠溃疡,53,胃与十二指肠溃疡,病理：胃溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，直径5-20mm，深5-10mm，口部周围炎性水肿. 临床表现：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性,54,胃溃疡,直接征象：龛影小弯多见，切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，轴位表现钡斑 良性溃疡的特征： 龛影口部周围粘膜水肿带依其范围有不同表现： 粘膜线为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线 项圈征龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈 狭颈征龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈 粘膜皱襞均匀性纠集到达溃疡边缘,55,56,项圈征,57,58,59,胃溃疡,间接征象： 痉挛性改变：痉挛切迹（胃环形肌收缩，在溃疡对侧形成凹陷）、幽门或胃窦部痉挛 分泌增加 胃蠕动增强或减弱 痉挛切迹小弯短缩（慢性溃疡瘢痕收缩使小弯缩短，幽门与贲门靠近，形成蜗牛胃）,60,胃溃疡,特殊表现： 穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1cm ,龛影周围有范围较大的水肿带 穿孔性溃疡：龛影很大如囊袋状，其中常出现气液钡三层或气钡分层现象。 胼胝性溃疡：龛影较大，达，深度一般不超过，龛影口部有较宽透明带，边界清楚整齐。,61,穿通性溃疡 狭颈征,62,穿 孔 性 溃 疡,63,胼胝性溃疡,64,胃溃疡,溃疡愈合征象： 龛影逐渐缩小，周围水肿消失，集中的粘膜尖端变细并相互接近,65,胃溃疡,溃疡恶变征象： 龛影周围出现小结节状充盈缺损,犹如指压迹 周围粘膜皱壁杵状增粗、截断 龛影周围不规则或边缘出现尖角征 治疗过程中龛影增大,66,67,十二指肠球溃疡,远比胃溃疡多见，90%以上十二指肠溃疡发生在球部。影像学表现 直接征象：龛影和球部变形 龛影较小，直径4-12mm，多位于前壁或后壁，边缘光滑整齐，放射状粘膜纠集 球部变形较恒定，主要由于瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛所致，三叶形、葫芦形 间接征象：球部激惹、胃窦炎、空腹潴留液增多、反射性幽门痉挛及球部固定压痛,68,球部激惹：正常胃窦部蠕动收缩幽门管开放，钡剂进入球部，当球部充盈到一定程度后钡剂方排出，激惹状态下十二指肠内钡剂不停留立即排出。,69,70,球部 钡斑,71,胃癌,可发生在任何部位，以胃窦、小弯和贲门区多见。,72,早期胃癌,定义：癌组织限于粘膜和粘膜下层，而不论其大小和有无转移。 肉眼形态分型： 隆起型 表面型 凹陷型 混合型,73,早期胃癌,影像学表现：主要依靠双对比造影检查,早期发现粘膜面细微结构改变 隆起型肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚 浅表型其三个亚型隆起及凹陷均不超出5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚 凹陷型凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合,74,75,早期胃癌型,76,胃底部早期癌 型,77,胃角小弯的c型早癌。薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失。,78,进展期胃癌,大体分型： 蕈伞型：相当于Borrmann型 溃疡型：相当于Borrmann型，大而浅的盘状溃疡，周围一圈堤状隆起称环堤 浸润型：相当于Borrmann型（侵及全胃时称革囊胃）,79,进展期胃癌X线表现,分型：Borrmann分型 Borrmann型：隆起型 结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚 Borrmann型：局限溃疡型 癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清 Borrmann型：浸润溃疡型 溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵 Borrmann型：浸润型 胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则,80,81,进展期胃癌X线表现,充盈缺损 胃腔狭窄、胃壁僵硬 龛影：半月综合征 粘膜皱襞破坏、消失、中断、粘膜增粗、僵直或如杵状和结节状，形态固定 癌瘤区蠕动消失,82,半月综合征大而浅的龛影形态不规则，切线位观呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征，溃疡位于胃腔轮廓内，周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，是溃疡型胃癌的典型征象。,83,进展期胃癌（Borrmann） 半月综合征,84,85,胃癌CT表现,胃壁增厚 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平 腔内肿块 表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡 溃疡 腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出 环堤 环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，判断环堤与胃壁关系 胃腔狭窄 胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则 粘膜皱襞改变 粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。 胃壁异常强化 粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s 之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长。,86,BORRMANN I型,87,BORRMANN II型,88,BORRMANN III型,89,BORRMANN IV型,90,胃癌多方位重建,91,胃良、恶性溃疡鉴别,92,胃良性肿瘤,93,胃平滑肌瘤,94,概述,平滑肌瘤是胃部最常见的良性肿瘤，为胃壁膨胀性生长的肿块。 占非上皮性良性肿瘤6070%，大小不等，从米粒大小到10cm以上，多数5cm 男多于女，好发于5060岁。多发生于固有肌层，少数发生于粘膜肌层、胃血管壁平滑肌 分为胃内型、壁内型、胃外型，以前两者为多。 恶变率36%。,95,造影表现,X线表现为粘膜下肿瘤的特点，典型者为半圆形边缘光滑的山田型隆起，可有桥形皱襞。 胃内型可为山田、型隆起，表面覆以正常的粘膜，少数胃内生长者形成带蒂的隆起。 胃外型仅仅表现为胃外压迫性改变。,96,表现,平滑肌瘤均为发生于胃壁并向胃腔内或/和腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受推压变薄，但其完整性良好。 增强扫描时肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化征为其特征性表现。,97,胃平滑肌瘤 （腔内外型）,98,胃平滑肌瘤,99,胃 炎,急性胃炎 慢性胃炎,100,慢性胃炎,101,病因病理,慢性胃炎为一种常见于成人的消化道疾病。病因可能与高级神经活动机能障碍、营养不良、全身健康状况和局部刺激等因素有关。 在显微镜下可见粘膜层水肿、充血、炎症细胞浸润和纤维组织增生。这些变化轻微时，肉眼观察可以看不出来，达一定程度时，大体检查表现为粘膜层皱襞增粗、变高、迂曲。,102,临床表现,无特异性。 一般常见的症状有食欲不振，餐后饱胀，上腹钝痛或不适。可有反复出血。,103,影像学表现,粘膜皱襞的宽度加宽，广泛增粗及迂曲。小弯侧粘膜皱襞排列走向失去与小弯侧平行之走向，呈迂曲交叉状，胃窦部小弯侧的轮廓呈锯齿状切迹，胃蠕动增强。 钡气双重造影检查可见胃小区扩大，直径超过3mm，形态呈多边形、圆形或不规则形。 确诊应以胃镜及组织学检查为准。,104,胃炎的详细分类,根据参考病理、影响表现、病因可有如 下分类及诊断名称： 萎缩增生性胃炎（属慢性胃炎） 化生性胃炎（属慢性胃炎） 肉芽肿性胃炎（属慢性胃炎） 糜烂性胃炎（属慢性胃炎） 腐蚀性胃炎（属急性或慢性胃炎）,105,慢性胃炎病理分类,萎缩性胃炎：涉及黏膜全层，腺体数目减少，肠上皮化生，黏膜肌肥厚。化生为主者可成为化生性胃炎。 肥厚性胃炎：黏膜层及黏膜下层肥厚，腺管发生破坏，修复导致纤维增生及囊性变。 浅表性（糜烂性）胃炎：病变仅限于粘膜表面，主要为淋巴细胞及中性粒细胞浸润，上皮层脱落行成糜烂。,106,影像学表现,黏膜相：黏膜皱襞肥厚、粗大、紊乱，伴有痉挛收缩。 双对比相：胃小区消失、胃壁变薄（萎缩性胃炎） 双对比相：胃小区过度增大（炎性小区） 双对比相：椭圆形透亮灶中心有一钡点（糜烂性胃炎）,107,肥厚性胃炎,108,慢性胃炎黏膜相,109,萎缩增生性胃炎,110,萎缩增生性胃炎,111,萎缩增生性胃炎,112,空肠和回肠,113,正常表现,空肠：位于左中上腹部，富环状皱襞呈羽毛状、雪花状 回肠：回肠肠腔小，粘膜皱襞少而浅，轮廓光滑 小肠排空情况：服钡后2-6小时钡剂前端到达盲肠，7-9小时小肠排空,114,115,116,肠结核,临床 肠结核是结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。好发于青壮年，40岁以下者占90%，女性多于男性。临床上常为慢性起病，病程较长。 肠结核好发于回盲部，其次为空、回肠及十二指肠二、三段。病理常将肠结核分为溃疡型和增殖型。,117,溃疡型肠结核,肠结核是以肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵，形成干酪样病灶，随后溃破而形成溃疡为特点。 放射学表现：肠结核的X线表现随病理类型不同而异 1、肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱、破坏或见到小点状或小刺状龛影； 2、“跳跃”征（skip sign）：溃疡型肠结核因炎症及溃疡刺激，病变肠袢激惹现象明显，钡剂到达病变区时不能正常停留，而迅即被推向远侧肠管。因此常见到末段回肠、盲升结肠的一部分充盈不良，或只有少量钡剂充盈呈细线状，或完全没有钡剂充盈，而其上下肠管充盈如常。是溃疡型肠结核的典型表现。,118,肠结核,增殖型肠结核：干酪样病变很少，而以大量肉芽组织增生为其特点。 X线表现为受累肠段狭窄、缩短和僵直，粘膜皱襞紊乱、消