PCI对比剂安全性考量.ppt

PCI中对比剂安全性考量,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯,2,内 容,对比剂肾病（CIN）流行病学 CIN-多因素导致的肾脏损害 PCI中对比剂的有效选择 如何治疗及预防对比剂肾病,3,肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因,4,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2019; 186(3): 613 - 615.,不同人群，CIN 发生率不同,5,1. Nikolsky E et al. AM J Cardiol 2019 ; 94: 300 - 305 2. C. Mller C. et al. Arch Intern Med 2019; 162(3): 329 - 336,* CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内至少增加 0.5 mg/dl（44 mol/l ） * CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内增加超过 25% 或 0.5 mg/dl （44 mol/l ),糖尿病患者冠脉造影后 一过性 CIN 及透析发生率均高于非糖尿病患者,6,McCullough PA et al. Am J Med. 2019; 103: 368 - 375.,CIN 发生率（%）,0.4%,2.0%,12.8%,19.5%,CIN 患者 PCI 术后并发症发生率更高,7,Rihal CS et al. Circulation 2019; 105: 2259 - 2264.,n=7586,Mayo医疗中心注册研究,PCI 术后，CIN 患者死亡率更高,8,Rihal CS et al. Circulation 2019; 105: 2259 - 2264.,PCI 术后，合并 CIN 或肾功能不全的患者 1 年累积死亡率更高,9,Rudnick, M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 3: 263 - 272,PCI 术后,CIN 患者心肌梗死发生率更高,P 0.001,Lindasy J et al. Cardiovasc Interv. 2019; 59: 338 - 343.,心梗发生率（%）,24%,11.6%,n=7586,Mayo医疗中心注册研究,CIN 诊断标准 SCr 0.5 mg/dL,10,传统对比剂肾病的定义,对于大多数病人,血清肌酐增高通常为一过性,注射碘对比剂的2448小时内血清肌肝值会增高,在给药后3天达峰值，而在710天内会回落到或接近基线水平 对比剂肾病即使用对比剂后 3 天内，血清肌苷上升超过 44.2 mol / L ( 0.5 mg / dl )或较基础值上升 25%，同时，除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害,11,对比剂致急性肾损伤定义,对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)定义： 对比剂给药后24小时内，发生血清肌酐（SCr）升高，并在5天后达峰值。大多数情况下，SCr的升高可用绝对值（0.5至1.0mg/dl）表示，也可用升高超过基线值的比例25%或50%表示 临床试验中最常用的定义: 术后48小时评价，SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25% 欧洲泌尿生殖放射学会关于对比剂AKI的定义是，肾功能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其它原因的情况下，SCr升高0.5 mg/dl或25%） 急性肾损害网的定义SCr升高0.3mg/dl伴无尿，这与先前的定义一致，或许可作为一个新标准。,12,CI-AKI与传统CIN定义基本一致，但更容易为医务人员重视,发生 CIN 的高危因素,可估计的肾小球滤过率100ml）应用对比剂,13,此外，动脉内应用对比剂较静脉内应用CIN发生风险更高,2009 CIN中国专家共识,基础肾功能损害是 CIN 的独立预测因子,14,2009年对比剂肾病中国专家共识,估计的肾小球滤过率eGFR 60 ml/min，发生CIN风险显著升高。 在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增。,肾小球滤过率 eGFR 60 ml/min 相当于 男性血清肌酐1.3 mg/dL (115 umol/L) 女性血清肌酐1.0 mg/dL (88.4 umol/L),2009 CIN中国专家共识,分层:基础肾功能评估,美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。 K/DOQI推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。 根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。,15,简化MDRD公式的原始形式： GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性) (1.21黑人) 适合中国人的改良形式51： GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性),Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2019;17:2937-2944.,国人MDRD公式测eGFR,16,年 龄,肌酐值,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide 2019 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med. 2019;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病,美国 CIN 危险因子积分预测表,17,危险因素,低血压,主动脉内球囊泵,充血性心力衰竭,年龄75岁,贫血,糖尿病,分数,5,5,5,4,3,3,对比剂用量,每100ml 1,血肌酐浓度 1.5mg/dl,4,血肌酐浓度 1.5mg/dl 肾小球滤过率,4060, 2 2040, 4 20,6,J Am Coll Cardiol 2019;44(7):1393-9,传统诊断标准缺陷,18,血清肌酐,诊断急性肾损伤不理想,Han.WK et al, Kidney Int 2019, 73(7):863-9,临床急需寻找新的、特异的急性肾脏损伤标志物,传统肾小管损伤尿液标志物,N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）是存在于肾小管上皮细胞中的一种溶酶体酶，尿液中浓度的增高提示肾小管损伤发生 视黄醇结合蛋白（RBP）是一种小分子量血浆蛋白，正常时从肾小球滤过后被肾小管完全吸收，尿液中浓度增高反应肾小管重吸收功能受损,19,.,Zhou Y et al. Tocxicol Sci. 2019; 101(1) Han Wk et al. Kidney Int. 2019;73(7) Bernard A et al. Clin Chim Acta 1988；171 Bourbouze R et al. Kidney Int 1984；25,新型尿液标志物IL18,IL-18介导缺血性AKI，为缺血/再灌注损伤发生后释放的一种前炎症因子，可从尿液排出 基础研究显示阻断IL-18可以在AKI中发挥保护的作用 尿液IL-18在心脏手术后、肾脏移植以及急危重症急性肾损伤诊断中的研究都显示出极大的优越性，能较SCr更早、更特异提示AKI的发生,20,He Z et al. Am J Physiol Renal Physiol 2019, 295(5) Huiling W et al. J Am Soc Nephrol 19: 2019. CR Parikh et al Kidney international 2019,70 CR Parikh et al J Am Soc Nephrol 2019, 16,新型尿液标志物NGAL,中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL) 在正常肾脏组织 有低浓度表达，上皮细胞受损时表达增强 急性I/R肾损伤发生时，NGAL在肾小管多个片段表达增强，尿液中浓度升高 NGAL在心脏体外循环手术后发生的AKI诊断中特异性和敏感性均较SCr优越,21,Jaya Mishra et al, Lancet 2019; 365 Vaidya VS et al, Clin Transi Sci 2019;1(3) Makris K et al, Clin Chem Lab Med 2009;47(1) Tuladhar SM et al, J Cardiovasc Pharmacol 2009;53(3),AKI敏感生化指标研究,Rise in NGAL occurs in various studies at 24 to 48 hours before the rise in creatinine is observed -Crit Care. 2019;11(4):R84. urinary IL-18 108(3):c176-81 Promising novel biomarkers including: plasma panel (NGAL and cystatin C) & a urine panel (NGAL, IL-18, and kidney injury molecule-1).,22,CIN机制两大学说：渗透压vs粘度,欧洲，Persson 粘滞度学说 美国，McCullough 渗透压学说,23,过去常常认为,渗透压越低， CIN 发生率越低,粘滞度学说,24,发生CIN，肾髓质更容易 受到损害 肾髓质渗透压为 400-600 mosm/kg H2O， 高于血浆渗透压 290 mosm/kg H2O,CIN 危险区域渗透压高于血浆渗透压，所以，渗透压并非越低越好,25,流变学定律提示： 粘度是影响对比剂肾病的主要因素,26,Poiseuille 定律,R：流动的阻力 r： 血管的管径 L：血管的长度 ：液体黏度,R =8L / r 4,对肾髓质血管流动性影响,27,最大的是对比剂的粘度，而不是渗透压,Seeliger et al.J.Am.Soc.Nephrol. 2019,粘度导致 CIN 发生的可能作用机制,28,1.2009 CIN 中国专家共识 2.Richared Solomon. Kidney International 2019 (68): 2256 - 2263,不同对比剂的渗透压、粘度不同,29,肾小管内的渗透压升高,对比剂的高渗性,Solomon R. Kidney Int. 2019;53:230-242.,CIN的发病机理渗透压理论,30,Marcus T, Harald R, Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2019) Nephrol Dial Transplant,背景：已知低滲对比剂（LOCM）如碘帕醇，可提高肾阻力指数（RRI）。我们的研究目的是，评价体内LOCM与等滲对比剂（IOCM）如碘克沙醇比较，动脉内给药对人类RRI的不同影响。 方法：20名肾功能正常（平均肌酐1.0 mg/dl）的患者（16名男性，4名女性；平均66岁）进行腹部和下肢动脉的数字减影血管造影（DSA）。10名患者接受LOCM，10名患者接受IOCM（150 ml以20 ml/s）。由有经验的肾脏病医生，通过从首次注射前15分钟到注射后30分钟进行延迟15分钟的双功能超声检查，评价RRI。计算RRI的基础值和差异性RRI。 结果：LOCM组的RRI基础值为0.69，IOCM组为0.71。LOCM首次注射后2分钟可见RRI平均显著升高到0.73（P 0.001），而IOCM未导致RRI显著改变（平均RRI仍为0.71，P 0.1）。在LOCM组，RRI在30分钟（2.3分钟）后恢复到基础值。 结论：IOCM动脉内给药对RRI所表示的肾脏血管阻力无影响，而LOCM则不同，其引起RRI非常显著的升高，可达30分钟。,31,动脉内给药后体内肾血管收缩的评价,32,Marcus T, Harald R, Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2019) Nephrol Dial Transplant,Kerl, J. M., Nguyen, S. A., Lazarchick, J., Powell, J. W., Oswald, M. W., Alvi, F., Costello, P., Vogl, T. J. and Schoepf, U. J.(2019)Iodinated Contrast Media: Effect of Osmolarity and Injection Temperature on Erythrocyte Morphology In Vitro,Acta Radiologica,49:3,337 343,对比剂的渗透压对红细胞形态的影响,33,血浆+40% 等渗碘克沙醇,人体血浆,血浆+40% 碘普罗胺,CM 的粘度依赖于碘浓度和温度,34,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2019. 碘克酸包装说明书。,慢性肾功能不全患者对比剂选择,低渗对比剂？ 或 等渗对比剂？,35,2019 年 UA/NSTEMI 指南推荐：合并肾功能不全的病人进行血管造影使用等渗对比剂,36,2019年 CARE 研究提示： 使用低渗和等渗对比剂CIN发生率无显著差异,多中心，随机，双盲对照研究 共纳入 414 例肾功能不全病人（肌酐清除率 2059 ml/min ）,* 使用对比剂后25天评估,Richard J. Solomon et al. Circulation 2019; 115: 3189 - 3196.,37,2009 荟萃分析： 比较等渗与低渗对比剂的肾脏安全性,38,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低渗与等渗对比剂 CIN 发生风险无显著性差异,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645,荟萃分析 16 项随机、对照临床研究，n = 2,763,* CIN 诊断标准：使用对比剂后血肌酐值比术前增加 44 mol / L 或增加 25% 以上,39,40,Kushner et al. Circulation. 2009;120: 2271 - 2306.,2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及中国CIN专家共识推荐：,41,42,72小时内重复应用对比剂是 CIN 风险的独立预测因子,如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以恢复。 还建议在再次造影前检测肾功能。,43,2009 CIN中国专家共识,对比剂用量与 CIN 密切相关,推荐最大对比剂用量= 5ml 体重（kg）/ 基础血清肌酐 （mg/dL） 对于 GFR 60 ml/min/1.73 的人对比剂的用量应尽可能小于100ml 即使很少的对比剂用量，也有肾功能损害风险,44,2009 CIN中国专家共识,小剂量对比剂也有可能造成 CIN,45,Garvan et al. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 51: 89,对比剂应用途径与CIN密切相关,46,大量临床试验证据表明 与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN风险更高。,2009 CIN中国专家共识,静脉内给药较动脉内给药 CIN 发生率更低,47,累加危险导致 CIN 危险急剧升高,多项临床研究提示：外周动脉造影或 PCI 患者中，多重危险因素与CIN危险增加密切相关。 危险因素具有的这种累加效应促使我们建立预后评分系统，以简化评估，满足临床需要。,48,2009 CIN中国专家共识,水化可以降低 CIN 的发生率,有 CIN 危险因素的住院患者：应该在造影前 12 小时并持续 至术后 624 小时给予等渗晶体液（1-1.5 ml /kg/h） 有