临床医学骨折概论西医外科学第.ppt

骨 折 概 论 General Principals for Fractures,福建中医药大学附属 三明中西医结合医院 骨伤科教研室,教学目的,2019/10/3,2,教学目的,2019/10/3,3,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,4,自学内容,开放性关节损伤,2019/10/3,5,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,6,定义：骨的连续性和完整性中断,骨折定义,2019/10/3,7,1 、创伤性骨折：创伤 2 、病理性骨折：骨骼疾病,成因,2019/10/3,8,创伤性骨折,病理性骨折,2019/10/3,9,创伤性骨折,1 、直接暴力：软组织损伤重,2019/10/3,10,创伤性骨折,2 、间接暴力：传导、杠杆、旋转、肌肉收缩,2019/10/3,11,创伤性骨折,3 、积累性劳损：疲劳性骨折,2019/10/3,12,目的在于明确骨折的 部位和性质，选择合适的治疗方法,分类,2019/10/3,13,（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类,1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨 折端不与外界相通 2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨 折端与外界相通,2019/10/3,14,根据骨折处是否与外界相通,15,闭合性骨折,开放性骨折,2019/10/3,2019/10/3,16,（二）依据骨折的程度和形态分类,1、不完全骨折： 骨的完整性和连续性仅有部分中断(裂缝骨 折、青枝骨折) 2、完全骨折 ： 骨的完整性和连续性全部中断,2019/10/3,17,裂缝骨折 青枝骨折,多发生于颅骨与肩胛骨,3D重建图,不完全骨折：根据骨折线的形态,2019/10/3,18,裂缝骨折 青枝骨折,部分骨皮质断裂,不完全骨折：根据骨折线的形态,2019/10/3,19,横形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,骨折线与骨干纵轴线接近垂直,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,20,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,骨折线与骨干纵轴线成锐角,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,21,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,骨折线呈螺旋形,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,22,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,骨折碎成三块以上,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,23,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,多发生于骨松质与骨密质交界处,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,24,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,25,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,多发生于颅骨,2019/10/3,26,横断骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,发生于骨骺部位,完全骨折：根据骨折线的方向和形态,2019/10/3,27,稳定性骨折 不稳定性骨折,横形骨折 青枝骨折 嵌插骨折 裂缝骨折 压缩性骨折,（三）依据骨折端稳定程度分类,斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折,2019/10/3,28,新鲜骨折：3周后,附：（四）依据骨折后就诊时间分类,2019/10/3,29,（一）原因 1暴力的大小、作用方向和性质 2肢体远侧段的重量牵拉 3肌肉牵拉力 4搬运及治疗不当,骨折段移位,2019/10/3,30,2019/10/3,31,2019/10/3,32,（二）移位的方式常见5种,成角移位： 交叉成角，以顶角的方向为准有向前、向后、向内、或向外成角,2019/10/3,33,成角移位 侧方移位： 四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位,2019/10/3,34,成角移位 侧方移位 缩短移位： 互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短,2019/10/3,35,成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位： 互相分离，且骨的长度增加,2019/10/3,36,成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位： 围绕骨之纵轴而旋转,2019/10/3,37,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,38,前提：受伤史 （一）全身表现 1休克 ： （1）大量出血：骨盆、股骨、多发性骨折 （2）广泛的软组织损伤 （3）剧烈疼痛 （4）并发内脏损伤 2发热 ：一般骨折后体温正常 （1）大量出血，血肿吸收（吸收热，38） （2）开放性骨折出现高热，应考虑感染可能,临床表现,2019/10/3,39,（二）局部表现,1、一般表现 ：疼痛、肿胀、功能障碍 血肿、水肿：张力性水泡、皮下瘀斑 血红蛋白分解：紫色、青色、黄色 2、特征: 畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感 符合其中一个即可诊断 但裂缝骨折、嵌插骨折等不典型，依靠X线,2019/10/3,40,（三）X线检查,1、对骨折的诊断和治疗具有重要价值 2、可疑骨折：常规拍片 3、明显骨折：必要 4、拍片要求：包括邻近一个关节在内的正侧位 片，必要时特殊位 5、症状与X线片不符：伤后2w复查,2019/10/3,41,骨折诊断举例,2019/10/3,42,肿 胀 畸 形 异常活动,2019/10/3,43,复杂骨折借助CT行3D重建图像,44,2019/10/3,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,45,骨折的并发症,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,2019/10/3,46,骨折的并发症,晚期 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,2019/10/3,47,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,严重创伤，大出血，重要器官损伤 诊断要点： A、外伤出血史； B、神志改变； C、皮肤苍白，四肢湿冷； D、脉搏100BPM，呼吸25BMP，尿 量小于30ML/H,CVP5cmH2O,2019/10/3,48,脂肪滴、创伤应激 肺、脑脂肪栓塞，肺出血、肺不张和低血氧 临床表现： 呼吸功能不全、发绀； 动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡； 胸部拍片有广泛性肺实变。,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,2019/10/3,49,50,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,(1)肝、脾破裂 (2)肺损伤 (3)膀胱和尿道损伤 (4)直肠损伤,2019/10/3,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,(1)重要血管损伤:,2019/10/3,51,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,(2)周围神经损伤:,2019/10/3,52,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,(3)脊髓损伤:多见于颈段和胸腰段,2019/10/3,53,早期 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿,2019/10/3,54,根据其缺血的不同程度而导致： 濒临缺血性肌挛缩 缺血性肌挛缩 坏疽,2019/10/3,55,晚期 1、坠积性肺炎 因骨折长期卧床不起 积极进行功能锻炼 及早下床活动,2019/10/3,56,晚期 2、褥疮 身体骨突起处受压,局部血循环障碍 常见部位:骶骨部、髋部、足跟部 难以治愈,常成为全身感染的来源,2019/10/3,57,晚期 3、下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折 下肢长时间制动 静脉血回流缓慢 血液高凝状态 加强活动锻炼,2019/10/3,58,晚期 4、感染 开放性骨折 清创不彻底 坏死组织残留 或软组织覆盖不佳 可致化脓性骨髓炎,2019/10/3,59,晚期 5、损伤性骨化 骨化性肌炎 血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严 重关节活动功能障碍,2019/10/3,60,骨化性肌炎,2019/10/3,61,晚期 6、创伤性关节炎 关节内骨折,关节面遭到破坏,又未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整，长期磨损使关节活动时出现疼痛,2019/10/3,62,创伤性关节炎,关节内骨折,63,正常位,2019/10/3,晚期 7、关节僵硬 指患肢长时间固定,静脉 和淋巴回流不畅, 关节周围组织中浆液 纤维性渗出和纤维 蛋白沉积,发生纤维粘连, 并伴有关节囊和周围肌孪缩, 致使关节活动障碍。 这是骨折和关节损伤 最为常见的并发症。,2019/10/3,64,晚期 8、急性骨萎缩 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。,2019/10/3,65,晚期 9、缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死,2019/10/3,66,缺血性骨坏死,67,2019/10/3,缺血性骨坏死,股骨头 胫骨下段 腕舟骨,2019/10/3,68,晚期 10、 缺血性肌挛缩 是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果 一旦发生则难以治疗,效果极差,常致严重残废 典型的畸形是爪形手和爪形足,2019/10/3,69,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,70,骨折的愈合过程,是一个复杂而连续的过程 从组织学和细胞学的变化,可将其分三个阶段,三者之间不可截然分开,而是相互交织演进,2019/10/3,71,1. 血肿炎症机化期,2019/10/3,72,骨折后2w： 内源性生长因子 纤维连接,骨折后1w： 骨外膜形成骨样组织 骨内膜稍晚,伤后6-8h： 骨折后血肿形成 骨折处无菌性炎性反应,2019/10/3,73,2. 原始骨痂形成期 膜内成骨： 内骨痂+外骨痂 软骨内成骨： 连接骨痂：环状骨痂和髓腔内骨痂 桥梁骨痂：连接骨痂与内外骨痂相连，标志着原 始骨痂形成,2019/10/3,74,2019/10/3,75,两部分骨痂会合后,这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强,当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时,则骨折已达到临床愈合,一般约需48周。此时X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。 膜内成骨软骨内成骨,膜内成骨以骨外膜为主。因此,骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。,2019/10/3,76,3.骨板形成塑型期 原始骨痂中新生骨小梁形态改变 爬行替代：死骨清除，新骨形成，板层骨替代原始骨痂，形成骨性连接 这一过程约需812w,2019/10/3,77,应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外骨痂,逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上不留痕迹。,2019/10/3,78,病例（骨折愈合过程）,复位当天,四周,八周,2019/10/3,79,一期、二期愈合,1、以上为二期愈合的主要 生物学过程 2、临床上多为二期愈合,1、一期愈合： 哈佛系统重建直接发生连接，X线片上无明显外骨痂形成 2、特征： 无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，皮质骨间直接愈合,2019/10/3,80,骨折临床愈合标准： 局部无压痛及纵向叩击痛； 局部无异常活动; X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊; 拆除外固定后： 上肢 1Kg 1分钟; 下肢 3分钟 30步 2周,2019/10/3,81,82,临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。 检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重,不宜于解除固定后立即进行。,2019/10/3,骨性愈合标准 1.具备临床愈合标准的条件； 2.X线照片显示骨小梁通过骨折线。,83,2019/10/3,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,84,影响骨折愈合的因素,一、全身因素 1、年龄 2、健康状况,2019/10/3,85,影响骨折愈合的因素,二、局部因素 1、骨折的类型和数量 2、骨折部位的血液供应 3、软组织损伤程度 4、软组织嵌入 5、感染,2019/10/3,86,骨折部位的血液供应,(1) 两骨折段血液供应均良好,多见于干骺端骨折,胫骨血液供应示意图 (1) 胫骨两端有许多小孔。胫骨两端有充足的血液供应。在胫骨干之中、下1/3内完全没有血管孔，仅在上、中1/3交界处之后侧面有一血管孔 (2) 滋养动脉由此血管进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下1/3骨干的大部分血液供应,2019/10/3,87,骨折部位的血液供应,(2) 一骨折段血液供应较差,2019/10/3,88,骨折部位的血液供应,(3) 两骨折段血液供应均差,2019/10/3,89,骨折部位的血液供应,(4) 骨折段完全丧失血液供应,股骨颈囊内骨折,2019/10/3,90,影响骨折愈合的因素,三、治疗方法的影响 1、反复多次的手法复位 2、切开复位剥离过多 3、开放性骨折清创过多摘除骨碎片 4、骨折行持续骨牵引时，牵引力过大 5、骨折固定不牢固 6、过早和不恰当的功能锻炼,2019/10/3,91,骨折的急救,目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到妥善处理 。 1、抢救休克 2、包扎伤口 3、妥善固定 4、迅速转运,2019/10/3,92,骨折的急救,骨折急救固定的目的： 1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织 的继发损伤 2、减少骨折端的活动，减轻病人痛苦 3、便于运送,2019/10/3,93,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,94,骨折的治疗原则,1、复位 2、固定 3、康复 中西结合治疗原则： 动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作,2019/10/3,95,一、骨折的复位,复位标准： 1、解剖复位：对位、对线 2、功能复位：对肢体功能无明显影响,2019/10/3,96,功能复位标准： 旋转移位、分离移位必须完全矫正 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内 成角移位: 上肢：肱骨干可稍有畸形；前臂双骨折要求位线好 下肢：需纠正侧方成角移位 长骨干横形骨折：骨折端对位至少1/3左右,干骺端骨折至少应对位3/4左右,2019/10/3,97,是否要纠正？,2019/10/3,98,一、骨折的复位,复位方法： 1、手法复位（闭合复位 ）： 解除疼痛 肌松弛位 对准方向 拔伸牵引 各种手法（举例） 2、切开复位：指征 优缺点,2019/10/3,99,反折手法,回旋手法,2019/10/3,100,端提手法,捺正手法,2019/10/3,101,分骨手法,扳正手法,2019/10/3,102,二、骨折的固定,（1）外固定： 1、小夹板 2、石膏绷带 3、外展架 4、持续牵引 5、外固定器,2019/10/3,103,胫腓骨干骨折进行螺旋牵引,下肢持续皮牵引,2019/10/3,104,2019/10/3,105,2019/10/3,106,2019/10/3,107,二、骨折的固定,（2）内固定： 1、金属内固定 2、可吸收钉,2019/10/3,108,2019/10/3,109,2019/10/3,110,三、康复治疗,原则：动静结合、主被动运动结合、循序渐进 1、早期阶段： 骨折1-2w内，以肌主动舒缩为主 骨折上下关节暂不活动 2、中期阶段： 骨折2w后，开始骨折上下关节活动 3、晚期阶段： 关键时期，辅以理疗和药物熏洗,2019/10/3,111,教学内容,1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的临床表现及X线检查 3、骨折的并发症 4、骨折的愈合过程 5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救 6、骨折的治疗原则 7、开放性骨折的处理 8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,2019/10/3,112,开放性骨折的处理,定义：骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通 最大危险：骨感染,2019/10/3,113,根据软组织损伤的轻重,可分为三度: 一度：皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻 二度：皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损 伤 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常 合并血管、神经损伤,2019/10/3,114,115,处理原则： 及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。,2019/10/3,(一)术前检查与准备,1.询问病史 2.检查全身情况 3. 确定是否有神经、肌腱和血管损伤 4.观察伤口情况 5.拍摄X线片,了解骨折类型和移位,2019/10/3,11