慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗.ppt

慢性阻塞性肺疾病中西医诊治 江宁区中医医院 严容,课前思考：哪些系统疾病可以引起呼吸困难？慢性阻塞性肺疾病的主要临床表现、体征，哪些检查有助于明确诊断？,慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,慢性阻塞性肺疾病（COPD,简称慢阻肺），是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体慢性炎症反应增强相关。,特征：气流受限、气流受限不完全可逆、进行性发展。 低体重（BMI下降） 人体组成改变（FFM下降） 骨骼肌功能障碍 全身炎症反应 其它系统：心血管，神经，骨骼等,慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知病因后，每年咳嗽咯痰3月以上，且连续两年以上者。 肺气肿则是肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显肺纤维化。 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺。,COPD的严峻形势 WHO COPD占总死亡的4% 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后患病率随年龄迅速增长 中国 农村慢性病死亡率的首位 因此，COPD因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个广受关注的公共卫生问题。,2013年，中国慢阻肺死亡人数约91.1万人，占全世界死亡人数的1/3。 2018年，我国流行病学调查，首次明确我国慢阻肺患者近1亿。 预测，2020年，慢阻肺将居全球死亡原因第3位，世界银行评估，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担第5位。,肺脏生长与发育,营养,感染,社会经济状态,基 因,COPD的危险因素,病因和发病机制 （一）危险因素 1.遗传因素 2.吸烟 3.空气污染 4.职业性粉尘和化学物质 5.感染 （二）发病机制 1.慢性炎症反应 2.氧化应激 3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 4.细支气管周围和间质纤维化,COPD的诊断,具有慢性咳嗽、咯痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷者，应该考虑C0PD的诊断。 如何确诊？,COPD的诊断,高危因素史+临床症状+体征+肺功能监测,COPD的体征,视诊 触诊 叩诊 听诊,临床表现：心肺功能代偿期（包括缓解期）：-咳（常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰）、痰（白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，清晨排痰较多，可有脓性痰）、喘（重度患者或者急性加重期出现喘息）、气短或呼吸困难（早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致休息或日常活动后出现气短-标志性症状）。 心肺功能失代偿期（包括急性加重期）： -呼吸衰竭（主）：低氧血症和（或）高碳酸血症。 -心力衰竭：以右心衰为主，也可出现心律失常。,体征： 1、视诊 桶状胸 2、触诊 双侧语颤减弱 3、叩诊 肺部过轻音，心浊音界缩小，肺下界下降，肝浊音界下降。 4、听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分可闻及湿啰音或干啰音。,COPD的诊断,肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观 FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量） 70%， FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPD,COPD鉴别诊断 1、支气管哮喘 发作性喘息、两肺布满哮鸣音、家族或个人史、症状经治疗后可缓解或自行缓解、气流受限多为可逆性、支气管舒张试验阳性。但某些情况下慢性支气管炎合并支气管哮喘，这种情况下，气流受限不完全可逆，两种疾病难以区分。 2、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体肺部固定湿啰音。CT可以鉴别。 3、肺结核 午后地热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰检可发现抗酸杆菌、胸部X线可见病灶。 4、弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，X线CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。 5、支气管肺癌 刺激性咳嗽咳痰，可痰中带血，胸部X线、CT可发现占位病变，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以致肺活检，可以明确诊断。,COPD初步评估,仔细询问患者病史，遇到有慢性呼吸道症状，有危险因素暴露史，或者有慢阻肺、哮喘等呼吸道疾病家族史者，应进一步检查明确诊断。体格检查包括是否存在紫绀、甲床发绀、颈静脉怒张、桶状胸、呼吸次数、呼吸音、啰音、心率、心律、双下肢浮肿、杵状指（趾）等。,COPD病情评估,COPD病情评估,（1）肺功能评估 ：以FEV1占预机计值%为分级标准。 （2）症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估 （3）急性加重风险评估 （4）慢性合并症的评估 （5）多维评估工具：如BODE指数,COPD病情评估 FEV1：反映气流阻塞（obstruction）的指标； 呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标； BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标； 6分钟步行距离：运动耐力（exercise）的指标； 四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。 可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。,B 体重指数（Body Mass Index） BMI 体重 /（身高）2 体重（Kg） 身高（m） BMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加。 O 气道阻塞程度(obstructive index) FEV1% 以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准 D (Dyspnea) MMRC （呼吸困难评分） 评分 呼吸困难严重程度 0 仅在费力运动时出现呼吸困难 1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 2 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 3 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 4 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣 服时出现呼吸困难 E (Exercise Capacity) 6MWT SMinute Walk Test (六分钟步行试验),BODE 评分细则,评分指标,BODE评分的分值（各项累加，0-10分）,0 1 2 3 FEV1% 65 50-64 36-49 35 6MWT（m）350 250-349 150-249 149 MMRC 0-1 2 3 4 BMI 21 21 BODE评分每增加一分的全因死亡风险为HR 1.3495% CL1.26 1.42,COPD的诊断,视诊 触诊 叩诊 听诊,COPD的西医治疗,1.稳定期治疗：慢阻肺稳定期的治疗主要包括延缓病情进展，改善临床症状，预防病情加重，降低死亡率。戒烟和氧疗为目前减少死亡率的唯一有效干预措施。药物治疗可以预防和控制症状，减少症状急性加重的频率和严重程度，可提高患者的运动耐力和生存质量。药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药物、长期家庭氧疗等。 2.急性加重期治疗：支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰剂、机械通气,COPD的西医治疗,（一）非药物治疗 1.戒烟 吸烟是诱发COPD的重要原因之一，也可导致死亡风险增加，戒烟可以缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症的风险。 2.加强营养支持。目标：维持体重指数20-25kg/m2。 3.康复训练。适用于中度以上COPD患者，内容包括：教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等 心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。,COPD的西医治疗,（二）肺部药物治疗与肺功能优化。 1.支气管扩张剂 2.祛痰药 3.糖皮质激素 4.氧疗,支气管扩张剂：常用有三类 受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物。 支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。,GOLD,稳定期COPD的处理： 关键点 *支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心（证据A）。按需或规则给药，以预防和减少症状。 *基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、 2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合（证据A） 优先应用吸入性治疗,支气管扩张剂,短效抗胆碱能药物 异丙托溴胺 长效抗胆碱能药物 噻托溴胺（Tiotropium) 短效2受体激动剂 间羟舒喘宁（特布他林） 沙丁胺醇 长效2受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗,茶碱类药物 联合药物 抗胆碱能+2受体激动剂 抗胆碱能+茶碱,长效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用,规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果,噻托溴铵,治疗基础用药,M3-R、M1-R拮抗剂,24小时以上,18g，每天1次,COPD管理/治疗目的,GOLD 预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 减少死亡率 减少治疗引起的副反应,中华医学会 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率,GOLD的治疗建议,英国胸科协会（BTS）治疗建议,世界慢性阻塞性肺疾病日（每年十一月第三周周三） 是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD) 在世界范围内首次发起。 主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。 这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力，减少 慢性阻塞性肺疾病的负担。 ,康复治疗的内容,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,营养支持,精神治疗,教 育,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研究的方向。,康复治疗的内容,1 慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况,1.1 病名,1.2 病因,1.3 病机,1.4 病理因素,1.5 临床表现、治法、方药的类似记载,1.1 病名 在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的“肺胀”范畴，其证治也并见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病情发作加剧。,返回,定义： 肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。 严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,返回,【证候特征】 有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。,返 回,病因 现代医家归纳本病的病因为 久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。 感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。,返回,病机 现代医家认为从仲景的论述看，肺胀的病机似属素有水饮内蓄，因外感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证。 目前认为疾病发展有：病初在肺，久及脾肾，后及于心三个阶段。,诊断依据 1. 主证 胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。 2. 病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。 3. 有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。 4. 检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远。 5. X线检查、EKG、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。,返 回,（二）鉴别诊断 1. 哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。 2. 喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。 （三）辨证要点 1. 辨标本虚实 肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。 2. 辨脏腑阴阳 肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、脾、肾。 3. 肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。,返 回,肺胀之病位 首先在肺,继则影响脾肾, 后期病及于心。 (1)病变在肺： 肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。 即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气虚满。,返 回,(2)日久累及脾肾： 子耗母气，致脾失转输，脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身，停痰留饮于中，上贮于肺；“肺为水之上源”肺气久虚，水道不通，水精不布，津聚成痰；日久则痰饮伏于肺，肺脾日虚。“肺为气之主，肾为气之根” 母病及子，肺虚及肾，则清气之吸入者少降，浊气之呼出者受阻，气无所司，壅塞于肺叶，充张肺形，遂成肺胀。,返 回,(3)后期及心： 肺主治节，朝百脉，肺气虚，宗气生成不足，无以贯心脉，致血行郁滞成瘀。肾气衰则伤阳，水无所主，水无所化，泛溢肌肤为肿；上凌于心为喘悸；心阳根于命门真火，命门真火不温心阳，心肾阳微，喘脱之候可见。及肝，多见于痰热郁而生风或阴竭虚风内动。,返 回,危象： 喘脱:心肾阳虚心悸、汗出、肢冷，脉微细欲绝 昏迷:痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍 抽搐:痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升，肝风内动 出血:痰热内扰迫血妄行 1.4 病理因素 现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响，可归纳为以下三种病理状况： 水停痰凝 ; 气虚气滞 ; 痰瘀互结 。,返 回,水停痰凝： 尽管古代大多数医家都没有明确述及肺胀的病理因素，但从张仲景设越婢加半夏汤，小青龙加石膏汤等疗肺胀的方中可以看出本病具有水饮停痰的特征。素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为水之上源，主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气郁滞，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不归正化；日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停而成饮，饮聚为痰，痰随气逆，则咳喘不已。“肾为水脏，主津液”肺气久虚，久病及肾，肺失宣降，通调失职，必及于肾，气化关门失司，水泛为肿为喘，咳逆倚息不得平卧，即素问水热穴论“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。医贯：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”。,返 回,气虚气滞： 仁斋直指附遗方论：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所喘，唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具矣。”咳喘日久，经年不愈，肺气必伤，当升不升，当降不降，必致“肺苦气逆”。类证治裁喘证“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺肾之气互相交通，肺气宣降失常，久及于肾，摄纳无权，故动则喘满，如此往复，出现膨膨胀满之候。,返 回,痰瘀互结： 痰浊瘀血既为病理产物，也是致病因素。丹溪心法咳嗽：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此病挟瘀血碍气而病”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰浊水饮留于气道，气道不畅，而“气为血帅”，气滞则血不行，血郁成瘀，痰瘀相结，正如丹溪言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脉瘀阻，前已有述。,返 回,：,慢性阻塞性肺病证治分类 一、外寒内饮 二、痰浊壅肺 三、痰热郁肺 四、痰瘀阻肺 五、痰蒙神窍 六、阳虚水泛 七、肺肾气虚,慢性阻塞性肺病证治分类 外寒内饮 主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，泡沫状，口干不欲饮，舌质暗淡，苔白滑或白腻，脉浮紧 治法：温肺散寒，降逆化饮 代表方：小青龙汤 常用药：麻黄、桂枝、荆芥、防风、生姜解表散寒；干姜、细辛、法夏、茯苓、桂枝、白术、陈皮化饮祛痰。,慢性阻塞性肺病证治分类 痰浊壅肺,主症：咳嗽胸满闷胀，痰多，色白黏腻，短气喘息，不能平卧，畏风易汗，脘腹痞满，食纳减少，倦怠乏力。舌质淡，苔白腻，脉滑。 治法：燥湿化痰，降逆平喘 代表方：苏子降气汤合三子养亲汤 常用药：法夏、厚朴、陈皮燥湿化痰；苏子、莱菔子、白芥子、前胡化痰降气平喘；茯苓、白术、甘草健脾益气,慢性阻塞性肺病证治分类 痰热郁肺,主症：咳逆喘息气粗，胸闷烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯，常伴发热，微恶寒，馊黄便干，口渴欲饮，倦怠乏力。舌质暗红，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清肺化痰，降逆平喘 代表方：越婢加半夏汤 常用药：麻黄宣肺平喘；石膏、知母、黄芩清热泻肺；喉中痰鸣，喘息不能平卧，加射干、葶苈子、桑白皮泄热平喘；腑气不通，腹满便秘，加予大黄、瓜蒌皮通腑泄热降肺气,慢性阻塞性肺病证治分类 痰瘀阻肺,主症：咳嗽痰多，色白或呈泡沫状，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰暗，唇甲紫绀。舌质暗或紫暗，舌下青筋增粗，苔黄或腻，脉腻或浊腻，脉弦滑。 治法：涤痰化瘀，泻肺平喘 代表方：温胆汤合桂枝茯苓丸加减 常用药：法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹化痰利膈；血瘀明显，加地龙、丹参加强活血化瘀；腑气不通，大便不畅，酌加大黄、莱菔子、厚朴通腑泄热。,慢性阻塞性肺病证治分类 痰蒙神窍,主症：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体抽搐，咳逆喘粗或伴痰鸣。舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。 治法：涤痰，开窍，息风。 代表方：涤痰汤加减。 常用药：法夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰息风；竹茹、枳实清热化痰利膈，郁金、远志、石菖蒲开窍化痰降浊。,慢性阻塞性肺病证治分类 阳虚水泛,主症：颜面及下肢浮肿，甚则一身悉肿，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，尿少，怕冷，面唇青紫。舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。 治法：温肾健脾，化气利水。 代表方：真武汤合五苓散加减。 常用药：白附片、桂枝、生姜温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草健脾利水，白芍敛阴和阳。 血瘀明显，加泽兰、益母草、丹参、赤芍、红花； 水肿明显，心悸喘满，加沉香、椒目、葶苈子； 气虚明显，加黄芪、党参。,慢性阻塞性肺病证治分类 肝肾气虚,主症：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚至张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或小便清长，尿后余沥不尽。舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力或结代。 治法：补肺益肾，纳气平喘。 代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。 常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺健脾；蛤蚧、五味子补肾纳气，镇摄平喘；干姜、半夏温肺化饮，厚朴、陈皮理气化痰。,总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。,返 回,（四）治疗要点 1. 治疗原则 扶正祛邪，随证施治。 2. 善后调摄 （1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。 （2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。,返 回,返 回,病例分析1： 王某某，男，70岁，反复咳喘20余年，近1周呼吸浅短难续，声低气怯，张口，抬肩，不能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。 根据病案资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、治法、方药（含方药的剂量、用法）。 诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。 （一）辨证要点 1、辨标本虚实 为本虚标实，有偏实偏虚不同。感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。早期以标实为主，后期本虚与标实并重。标实为痰浊、水饮、瘀血；本虚为肺虚、脾虚、肾虚、心虚。 2、辨脏腑阴阳 以肺、脾、肾虚为本，早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳或阴阳两虚。,返 回,【辨证注意点】 一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。 二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。 三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。 四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。 （二）治疗原则 根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治则。,病例分析2：,刘某，女，66岁，2013年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,辨证思维程序： 第一步：首先应明确患者的诊断。 根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。 第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。 根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。,第三步：辨明患者发作期有无出现变证。 根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考