生殖内分泌疾病闭经.ppt

诊 断 标 准-定义,原发性闭经： 16岁有第二性征未初潮，14岁无第二性征亦无初潮。 发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。 继发性闭经： 月经来潮后再停经6个月或停止3个自身月经周期以上者。 发生率高。原因排列：下丘脑垂体卵巢子宫。 生理性闭经:青春期前妊娠哺乳绝经后,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴(HPOA axis),？,基础体温、激素水平与子宫内膜,1 14 28,基础 体温 垂体 激素 卵巢 激素 卵巢 内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经,天数,病因及分类-原发闭经 1.第二性征存在的原发性闭经 （1）米勒管发育不全综合征(Mullerian agenesis syndrome, or Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ）,属副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的20,染色体为46,XX,卵巢功能正常。 临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道 ，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原发闭经。 15患者伴肾异常,12患者伴骨骼畸形。 还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁,（2）对抗性卵巢综合征(Resistant ovary syndrome)：GN受体缺陷，卵巢对FSH和LH无反应 ，又称为卵巢不敏感综合征。 临床表现：原发闭经，第二性征发育近正常，卵巢有较多小卵泡，但对外来的FHS不敏感，血清FSH升高。,（3）雄激素不敏感综合征(Andiogenin sensitivity syndrome)：睾丸女性化完全型，染色体核型46，XY ，为男性假两性畸形。X染色体雄激素受体缺乏，体内睾酮水平正常，睾酮可在外周组织中转化为雌激素。 临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育，乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，阴道闭锁，睾丸位于腹腔或腹股沟。,米勒管发育不全综合征与 完全型雄激素不敏感综合征的区别,2.第二性征缺乏的原发性闭经 (1)低促性腺素性腺功能减退(hypogonadotropic hypogonadism)：下丘脑GnRH先天性分泌不足或垂体分泌促性腺激素不足引起。 临床表现：最典型的是嗅觉缺失综合征（Kallmanns syndrome），表现为原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官分化正常，嗅觉减退或丧失,肥胖生殖无能综合征： （下丘脑、垂体、及其周围组织的创伤、肿瘤或炎症引起）闭经、生殖器官和第二性征发育不良、以肥胖为特征的营养代谢障碍等一系列临床表现,Kallmann综合征： （病因不明）下丘脑GnRH分泌缺乏或不足，卵巢发育不全，第二性征发育低下，中枢性嗅觉缺失,Laurence-Moon-Biedl综合征： （常染色体隐性遗传性疾病），肥胖，多指（趾）， 性幼稚和智能低下，伴有色素性视网膜炎,（2)高促性腺激素性腺功能减退（原发于性腺衰竭致性激素分泌不足，反馈性FSH、LH升高） 1）特纳综合征(Turner syndrome)：先天性性腺发育不全。核型为X染色体单体(45，XO)或嵌合体(45，XO46，XX或45，XO47，XXX)，卵巢不发育。 临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形,染色体核型为45，XO或嵌合体(45，XO46，XX或45，XO47，XXX) 主要病变是卵巢不发育 原发性闭经，第二性征 不发育，子宫不发育 躯体发育异常,Turner综合征,多X综合征,至少含3个X染色体, 以47，XXX最常见 与Turner综合征相比，多X综合征者身高正常， 但智力障碍严重 X染色体越多，智力障碍越重。,2）46，XX单纯性腺发育不全：卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常。 3）46，XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征，条索状性腺，具有女性生殖系统，女性第二性征发育不全 。性腺易发生肿瘤，宜切除。无躯体发育异常。,先天性肾上腺皮质增生症（CAH）,属常染色体隐性遗传于胎儿期起病，由于肾上皮质 激素生物合成过程中以21-羟化酶为主多种必需酶 缺乏所引起的一组疾病。 女性表现生殖系统男性化（可有阴蒂增大，阴毛早 现，尿道与阴道共同开口，外形如男性尿道下裂 等）；乳房不发育，原发性闭经，音调粗沉，体毛 增多类似男性 ；骨骺融合过早，肌肉发达。体态多 矮小强壮 。,卵巢酶缺乏 （ 17羟化酶缺乏综合征；17、20碳链裂解酶缺乏）,雌、雄激素合成受阻；原发性闭经， 第二性征不发育,表1 性发育异常葛氏（1994）分类法,不完全型,雄激素功能异常（雄激素不敏感综合征）： 完全型,雄激素缺乏：17羟化酶缺乏,早孕期外源性雄激素过多,雄激素过多：先天性肾上腺皮质增生,性激素与功能异常,睾丸退化,真两性畸形(46,XX或46,XY),XY单纯性腺发育不全,XX单纯性腺发育不全,性腺发育异常,曲细精管发育不良(Klinefelter)综合征,46,XX/46,XY性腺发育不全,真两性畸形（嵌合型性染色体）,超雌,XO/XY性腺发育不全,特纳综合征,性染色体异常（包括性染色体数与结构异常）,病因及分类-继发闭经,比原发性闭经常见 分类为：下丘脑性闭经 55 垂体性闭经 20 卵巢性闭经 20 子宫性闭经 5,下丘脑性闭经,功能性下丘脑性闭经 器质性下丘脑性闭经 药物性闭经,功能性下丘脑性闭经,假孕 精神性闭经 神经厌食症 运动性闭经 营养性闭经,器质性下丘脑性闭经,颅咽管瘤：可引起肥胖生殖无能综合症,药物性闭经,抗精神病药物：奋乃静、氯丙嗪 甾体类避孕药 其它药物：利血平、灭吐灵、鸦片、安定,垂体性闭经,席汉(Sheehan)综合征：产后大出血引起性腺轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减退。 垂体肿瘤（各种腺细胞发生的肿瘤） 1.催乳素（PRL）瘤：血PRL（催乳素）水平升高 2.促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤 3.促甲状腺素(TSH)腺瘤 4. 生长激素(GH)肿瘤 空碟鞍综合征：先天碟鞍隔缺乏及手术、肿瘤破坏脑脊液流向蝶鞍的空隙，垂体受压缩小，引起血PRL（催乳素）水平升高和闭经。 原发于垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症 垂体破坏,卵巢早衰 40岁前闭经；原因尚不明； 卵泡膜增殖综合征 活检见卵巢间质岛状黄素化卵泡膜细胞；T升高；月经稀发至继发性闭经；男性化表现,卵巢性闭经,卵巢性闭经,卵巢肿瘤 破坏卵巢结构，干扰卵巢功能 产生激素 手术、化疗、放疗等的破坏 恶性消耗状态 精神状态 卵巢功能性肿瘤：卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤 多囊卵巢综合征,创伤性宫腔粘连（Asherman综合症）：过度搔刮子宫腔（人工流产或清宫手术），内膜基底层被破坏。 子宫内膜炎：结核性，非特异性感染 手术：内膜切除手术、放疗,子宫性闭经,其他内分泌腺疾病,甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进、 肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤 糖尿病 多腺体自身免疫综合征 慢性肾功能衰竭,病因诊断,一、病史的采集：初潮年龄、第二性征、月经周期、经期、经量等。有无产后大出血、产后无乳。精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。 二、体格检查：体格生长发育情况，第二性征发育情况，妇科检查内外生殖器官 三、功能试验：孕激素试验，雌孕激素试验 四、内分泌检查： 卵巢（性激素浓度测定），测FSH、LH、PRL，GnRH刺激试验, 肾上腺皮质功能检查，甲状腺功能检查，其他垂体 激素，胰岛功能检查 五、其它辅助检查：盆腔超声检查，染色体检查，子宫输卵管造影，腹腔镜检查，宫腔镜检查，CT, MRI, 自身免疫抗体测定（所有的检查之前首先要排除妊娠）,药物撤退试验,孕激素试验 ：黄体酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮） 10mg/天，共5天，停药3-7天撤退性出血，属阳性反应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌激素水平影响，属于度闭经；如无出血，说明体内雌激素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、孕激素序贯试验。 雌、孕激素序贯试验：每天口服已烯雌酚1mg或倍美力1.25mg，共20天，最后10天加服安宫黄体酮10mg/天，停药3-7天撤退性出血，属阳性反应，说明子宫内膜反应正常，闭经是由于卵巢或以上环节有问题。如无反应，为阴性，应重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如，属于度闭经。,病史与查体，除外妊娠，假性闭经,阴性,阳性（I度闭经）,阳性（II度闭经）,孕激素试验,阴性,子宫性闭经,血PRL测定,高PRL性闭经,正常,血LH,FSH,E2,T测定,LH,FSH ，E2,GnRH试验,雌孕激素试验,正常,下丘脑性闭经,低下,垂体性闭经,LH ,FSH T,PCOS,CAH,FSH E2,卵巢性闭经,CT或 MRI,B超,腹腔镜，染色体,闭经的治疗,一般处理：体质治疗 1、精神安慰和情绪疏导 2、饮食调节 3、体育锻炼 对因治疗,子宫性闭经和隐经,无孔处女膜 阴道宫颈闭锁 阴道横隔 先天性无阴道无子宫 手术治疗：切开引流，矫形，成型 创伤性宫腔粘连 分离粘连：宫腔探针或宫颈扩张器；宫腔镜下粘连切开，必要放置IUD，雌孕激素序贯疗法3个月,卵巢性闭经,对策是对症治疗 促生长治疗 促进性征发育，诱导人工月经：人工周期 生育问题 免疫抑制剂的应用 其它：Y染色体者行性腺切除，肿瘤切除和化疗，HRT,垂体、下丘脑性闭经,病因治疗 内分泌治疗 1.靶腺激素替代治疗：雌、孕激素序贯治疗 2.促排卵治疗：氯米芬，促性腺激素（适用于低促性腺激素闭经及氯米芬失败者），GnRH（适用于下丘脑闭经）,高PRL血症性闭经,药物治疗 溴隐亭 长效溴隐亭针 诺果宁 手术治疗 放射治疗 综合治疗,高雄激素血症性闭经,口服避孕药 地塞米松 安体舒通 达英-35 GnRH-a,其他内分泌腺疾病,甲 状 腺 肾 上 腺,激 素 治 疗,1.性激素替代治疗： 雌激素替代治疗，适用于