流行性脑脊髓膜炎描述.ppt

流行性脑脊髓膜炎 （流脑）,李长安 新乡医学院第三临床学院 传染病学教研室,概述,定义： 脑膜炎球菌引起 一种化脓性脑膜炎 典型表现： 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征 严重：败血症休克 和 脑实质损害,病原学,脑膜炎球菌 奈瑟氏菌属 G 双球菌 专性需氧菌 培养用含血琼脂培养基 分13群：A、B、C最常见（据荚膜多糖） 致病力： 内毒素 抵抗力很弱，体外易自溶，采集标本后需立即送检,流行病学,1896年首次在武昌发现，之后在各省市均有流行。 周期性流行，约10年一次大流行（1957，1967，1977），多为A群引起。 1985年普遍接种A群多糖疫苗后，发病率明显减低。 2004年底，安徽出现C群流行，死亡率高达10。,1. 传染源：带菌者和患者 主要传染源 带菌者以B, C群为主，引起流行的主要为A群 无论哪一群带菌率超过20，有发生流行的可能。 带菌者：慢性长期带菌 （少数） 短期间歇带菌（多数）,2. 传播途径：呼吸道（直接） 间接传播少，但岁以下 可通过密切接触传播。,3.易感性：人普遍易感 岁以下尤其是m-y儿童发病率最高；近年向高年龄移动； 60%-70%隐性感染，30%呼吸道感染和出血点型 典型流脑仅占1%。 感染后产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。,4.流行特征： 全年发病，冬春高峰，710年一次大流行 冬春流行的主要原因： 空气寒冷、干燥、呼吸道抵抗力下降； 长期室内生活，空气不流通，上呼吸道病毒感染,发 病 机 制,见下页 (图),细菌 鼻咽部 菌血症 血行播散 败血症 多 出 数 血 释放 内毒素 自 点（25） 迁徙 愈 病灶 脑 颅 促 微循环障碍 脑 脊 底 凝 髓 脑 物 内 血管扩张 膜 膜 质 血流迟缓 毒 其它 脏器 充血出血 化 炎 血栓形成 素 脓 症 性 皮 肾 肺 心 脑水肿 脑疝 粘 休 肤 上 水 肌 脑 连 DIC 克 瘀 腺 肿 损 瞳孔变化 膜 点 出 害 呼吸改变 炎 颅 神 血供阻断 斑 血 经 损伤 组织坏死 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,病 理,普通型 （一）上呼吸道感染期 ：局部炎症 （二） 败血症期 ： 1.血管内皮损伤； 2.血管壁炎症、坏死、血栓形成； 3.血管周围出血 皮肤粘膜出血点、瘀斑 肺、心、胃肠道、肾上腺广泛出血 心肌炎和肺水肿,（三） 脑膜炎期： 软脑膜和蛛网膜 血管充血、出血、炎症、水肿 颅内压升高； 颅底部炎症粘连 脑神经损害(视、外展、动眼、面、听神经等) ； 大量纤维蛋白、中性粒细胞和血浆外渗脑脊液混浊。,暴发型（败血症休克型） 皮肤和血管损害最严重和广泛（内皮细胞坏死和脱落，血管腔内血栓形成） 皮肤、肺、心、胃肠道及肾上腺广泛出血。,暴发型 （脑膜脑炎型 ） 脑实质损害（坏死、充血、出血、水肿）颅内压增高脑水肿、脑疝。 慢性： 引起脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍 脑积水(少数)。,临床表现,潜伏期：1 23 10日。 由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。 临床类型： 1. 普通型 约占90%左右 2. 暴发型 3. 轻型,（一）普通型 1.前驱期（上呼吸道感染期） 可有低热、咽痛、咳嗽等,1 - 2d,2. 败血症期（12d ）： 突发寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 、皮肤粘膜瘀点 、瘀斑,重者可坏死。 部位见于全身皮肤和粘膜 ，大小形态 不一。 关节痛、脾肿大（极少）,流脑典型的出血性皮疹,3. 脑膜炎期 ： 多与败血症期症状同时出现； 部分无败血症表现； 多在起病24h后较明显。持续25天,高热感染中毒症状 中枢神经系症状（ 颅高压症状）： 剧烈头痛、频繁呕吐 （喷射性） 、脑膜刺激症（颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳 性 ） ；重者 谵妄、抽搐、神志障碍 。,4.恢复期 ： 体温逐渐下降至正常，症状逐渐好转。 瘀点 瘀斑消失； 神经系统检查正常。 病程约1-3周。 约10病人发病3天后出现口周疱疹。,（二）暴发型： 多见于儿童 多数起病急骤，发病即表现为暴发型； 部分以普通型起病，未及时控制，病情急剧 恶化，发展为暴发型 病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,1.暴发休克型 严重毒血症 状 大片坏死性紫癜，皮肤深部溃疡； 休克（主要表现） 脑膜刺激征多缺如, 脑脊液多正常； 血培养阳性。 弥漫性血管内凝血（DIC）。 若出现PLT、WBC下降则预后不良。,2.脑膜脑炎型 （脑实质损害严重） 脑水肿 脑疝 呼吸衰竭,呼吸衰竭： a . 频率 ：快慢不一 b . 节律 ：不齐 c . 幅度 ：深浅不均 d . 方式 ：潮式呼吸、叹息样呼吸、 抽泣样呼吸,两种脑疝表现（昏迷、呼吸衰竭） 枕骨大孔疝： 瞳孔 明显缩小或扩大或忽大忽小 （对称） 双侧肢体肌张力增强，上肢内旋，下肢呈伸长 强直。 天幕裂孔疝（颞叶钩回和海马回疝入天幕裂孔）： 患侧瞳孔因动眼神经受压而扩大（一大一小）， 对光反应消失，眼球固定或外展， 对侧肢体轻瘫。,3. 混合型 ： 严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝、呼衰 病情极严重，病死率最高,（三） 轻型 多见于流行后期，低热、轻微头痛、咽痛 仅有细小出血点和脑膜刺激征，脑脊液多无明显变化。,婴幼儿流脑 颅缝和囟门未闭，中枢神经发育尚未成熟， 除中毒症状外，脑膜炎的表现常不典型 （哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以 及惊厥） 体征：囟门隆起紧张，而脑膜刺激征不明 显，部分因呕吐、腹泻不能进食而失 水，囟门可下陷。,老年流脑 暴发型多； 临床表现：上呼吸道症状多见，病 情 重 ， 意识障碍明显，皮肤瘀点瘀斑发 生率高； 病程长：多10d左右，并发症和夹杂症 多，预后差，病死率高； WBC可不高（示病情重，机体反应差）。,实验室检查,(一)血常规: WBC: 1020109/L，N 8090% （二）CSF: 呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1000106/L，以分叶核升高为主，蛋白明显增高，糖和氯化物降低。,临床意义：是诊断流脑的重要依据 1.普通型早期（上感、败血症期）和暴发休克 型：除压力增高外，检查多正常。 2.普通型（脑膜炎期）和 暴发（脑膜脑炎型）： 外观米汤样或脓性，细胞数可达数千，糖低有 时完全测不出，氯化物低。,注： 颅内压明显增高者，腰穿一定要小心 流行期间诊断明确一般不作 操作后病人应平卧68h.,（三）细菌学检查：G球菌 1.涂片（革兰 染色 ) 查细菌 瘀点、瘀斑 阳性率80 ； CSF 沉淀后涂片 阳性率 6070 注：标本不能搁置太久，因细菌易自溶 2.细菌培养 确诊依据 血和CSF 阳性率低 阳性要作药敏 对协助慢性败血症型诊断血培养是非常重要的。,（四）免疫学检查 协助诊断，多用于已使用抗生素而细菌检测阴性者。 1.特异抗原（血、CSF） ： （早） 方法灵敏、特异、快速 2.抗体 ： 少用,（五）其它 1.核酸检测 ：（多用PCR方法） 脑膜炎球菌DNA 不受抗生素影响，且可对细菌分型。,2.脑脊液中2微球蛋白（RIA法） 敏感，有助早期诊断、鉴别诊断、病情检测、预后判断。 3.鲎溶解物试验： 用来检测血清和CSF中内毒素，有助于G - 细菌感染诊断。,并发症和后遗症,1.并发症：菌血症、败血症中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。 2.后遗症： 硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫和精神障碍。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 1.流行病学 2.临床资料 3.实验室 血象 CSF改变 涂片 培养 4.诊断性治疗,凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑、脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。 脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。 免疫学检查有利于早期诊断。,（二）.鉴别诊断 1.其它化脑 2.结脑 3.乙脑 4.中毒型菌痢 5.流行性出血热,预后,1.暴发脑膜脑炎型，尤以混合型病死率高； 2.年龄1岁以下60岁以上预后差； 3.病情早期和高峰期发病病情较重； 4.未能及时诊断或治疗不彻底预后差，且亦有并发症和后遗症。,治疗,（一）普通型 1.一般治疗 强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护 理，预防并发症； 保证足量的液体及电解质； 按呼吸道隔离至症状消失后3d,不少于病后7d。,2.病原治疗 原则： 早期、足量、敏感、能透过血脑屏障 的抗菌药物。 青霉素 为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，耐药极少。 不易透过血脑屏障，但对有炎症而引起通透性增 加的脑膜，大剂量应用时可使脑脊液达到有效浓 度。即使在脑膜炎时也仅为血中10%30%。,成人 800万，每8小时1次。 儿童 2040万U/Kg/日，连续 57天。 尤适于 败血症期 和 败血症休克型患者。 为什么需大剂量？, 头胞菌素 第三代 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小。 头胞噻肟 成人4-6g/d，儿童150mg/kg/d，分4次，ivgtt 头胞曲松 成人2-4g/d，儿童50100mg/kg/d，q12h, ivgtt, 氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑屏障（为血浓度的30%50%）。 成人50100mg/kg/d,儿童5075mg/kg/d, 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程57d。 不良反应：骨髓抑制、再障，不首选！ 因对肺炎球菌和流感杆菌也敏感，故适用于不能用青霉素、磺胺和病原不明患者。,（4）磺胺药 磺胺嘧啶（SD) + TMP 在脑脊液浓度为血浓度的 50%80% 成人首次2g，以后每次1g，每46h一次， 儿童 0.10.2g/kg/日 耐药增加，已少用 复方新诺明（SMZ+TMP） 注：见尿后用 一般2种抗菌药物联合应用,3. 对症治疗 高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇 成人：12g/Kg/次， 儿童0.25g/Kg/次， 每46小时1次 ，ivgtt (快)。 镇静：,（二）暴发型治疗 1.败血症休克型 抗感染 抗菌治疗（青霉素头孢菌素或氯霉素）。 纠正休克： 扩容、纠酸、给氧； 血管活性药物（654-2 0.3-0.5mg/kg，多巴胺 2- 6ug/kg.min）；,（3） 肾上腺皮质激素（重症短期使用3天以内）: 氢化可的松300-500mg/d； （4） 抗DIC治疗（出血明显、血小板减少）肝素每 次0.5-1mg/kg，46小时重复一次； （5） 强心（心律明显增快时）； （6） 对症治疗。,2. 脑膜脑炎型 抗菌治疗（青霉素、磺胺、头孢等） 减轻脑水肿， 防止脑疝： 20%甘露醇(1-2g/kg.每次) 或 50%G S （ 40 - 60ml/次）； （甘激素速尿） 亚冬眠疗法 复方氯丙嗪1-2mg/kg,防治呼吸衰竭 : 脱水 吸氧 保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 高热及惊厥 （降温）及早使用镇静剂 必要时气管切开或人工呼吸器。 对症治疗：,3 混合型 抗菌治疗 （青头孢 或 氯 或 磺胺） 边补（液） 边脱（水） 以休克轻重决定补液量多少； 根据脑水肿程度决定脱水剂剂量与次数。 对症治疗,（三）轻型治疗 抗菌治疗 疗程57d,预防,隔离治疗病人 密切接触医学观察7d 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗，6个月-2岁儿 童接种2次，间隔1年。 药物预防：对密切接触者 SMZco 2g/d,儿童 50100mg/kg/d3天;,病例分析,（一）：6岁患儿，于夏季高热10h，抽风2h，呕吐1次，T ：40，BP：40/20mmHg，昏迷状，颈抵抗，面色苍白，腮腺不大，四肢紧张，冰冷，皮肤花纹状，心肺腹未见异常。血WBC18x109/L，N 0.86，L 0.14；肛拭子后粪检 WBC 1016个/HP；CSF： 透明，压力高，余正常 。 诊断首先考虑是： A.流行性乙型脑炎 B.中毒型细菌性痢疾 C.暴发型流脑 D. 腮腺炎脑膜炎,(二) 王 X 11岁，7月21日因发热3天，伴烦躁不安10小时，抽搐2次入院 。 查：T.39.5，神志清，BP 100/70，颈无抵抗，病后未排大便，灌肠后查：WBC 23/HP，RBC 0/HP，入院2小时后抽搐频繁，呕吐剧烈，很快由昏睡、浅昏迷进入昏迷； CSF：无色透明，细胞数168X106/L N60，L40，糖 3mmol/L(正常2.54.5mmol/L)，氯化物 120mmol/L，蛋白0.5g/L（正常0.20.4g/L）； 血：WBC 20X109/L，N 80，L 20。 你诊断为： A . 流行性脑脊髓膜炎 B .结核性脑膜炎 C . 流行性乙型脑炎 D. 中毒型菌痢,(三) 7岁患儿，元旦始高热2天，抽搐3次入院。 查：T39.9 ，BP110/70mmH