诊断学出血、血栓与止血检测.ppt

,第二十一章 血栓与止血检测,西南医科大学附属中医医院 检验科 姚娟,教学内容,第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝物质检测 第五节 纤溶活性检测 第七节 血栓形成及血液流变学检测 第八节 检测项目的选择和应用,教学目的与要求,熟悉内容： 1.熟悉引起止血与凝血功能障碍的常见病因； 2.熟悉止血与凝血障碍常用检查方法的原理、正常参考值及临床意义； 3.熟悉出血性疾病常用检查的选择原则。 了解内容： 止凝血与抗凝血机制。,第一节 血管壁检测,P285,血管壁检测筛检试验 出血时间测定（BT） 束臂试验(CRT，毛细血管脆性试验),1、 出血时间测定（Bleeding time, BT）,【原理】测定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。,是反映毛细血管壁和血小板止血功能常用的筛选试验。,【参考值】出血时间测定器法(6.92.1)min，超过9min为异常,受血小板数量和血管壁影响。 出血时间延长： 血小板数量、功能异常：血小板无力症（GPIIb/IIIa缺乏或减少） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合因素：vWD（血管性血友病）、DIC 出血时间缩短： 见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、DIC高凝期,【临床意义】,2、束臂试验,又叫毛细血管脆性试验（capillary fragility test, CRT） 、毛细血管抵抗试验（capillary resistance test, CRT）。 【原理】 毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的质、量，以及一些体液因素有关。 用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。 【参考值 】阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数： 男性少于5个；女性及儿童少于10个,P285,(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg) 8min,【操作】,【临床意义】 新出血点超过正常为阳性，见于：,血管壁的结构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、vWD 血小板的量、功能异常 血小板减少症 、血小板功能缺陷症,（一）血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）,【参考值】94.1%32.5%。 【临床意义】 减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一。 增高:见于血栓性疾病及血栓前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。,诊断试验,（二）血管性血友病因子活性测定,【参考值】38%-125.2%.49.2%-169.7%。 【临床意义】 vWD的分型诊断的指标。,诊断试验,（三）6-酮-前列腺素F1测定,【参考值】22.96.3mg/L 【临床意义】 血管内皮的抗凝指标之一,诊断试验,（四）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM）,【参考值】20-35ug/L 【临床意义】 血管内皮的抗凝指标之一,诊断试验,第二节 血小板检测,P287,复习,血小板结构,血小板检测,筛选试验： 血小板计数 血块收缩试验 诊断试验： 单克隆抗体血小板抗原固定试验 血小板黏附试验 血小板聚集试验 血小板P-选择素测定 血小板促凝活性测定 血浆血栓烷B2测定,1、血小板计数 (platelet count, PC或BPC，PLT),【参考值】 （100-300）109/L,P260,血小板减少： 血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病） 血小板破坏或消耗增多：ITP、DIC、TTP 血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多： 原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒） 反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患者,【临床意义】,2、 血块收缩试验 （clot retraction test, CRT）,【原理】血液凝固后，由于血小板释放的血小板收缩蛋白，使血块收缩，血清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验（CRT）。 血块收缩率=血清（ml）/全血（ml）(100%-Hct%) 100%,【正常参考值】 定量法（凝块法）：37，1小时其血块收率为65.8%11.0% 定性试验：37，2小时开始收缩，18-24小时完全收缩（血清占全血1/3-1/2）。,完全收缩 部分收缩 收缩不良 不收缩,【结果判断】定性试验,血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。 血块收缩不良或不收缩（40%）： 血小板数量、异常：血小板无力症、ITP、血小板增多症 纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血症 红细胞增加：红细胞增多症 血块收缩过度(升高)： 先天性/获得性缺乏症(？),【临床意义】,3、单克隆抗体血小板抗原固定试验MAIPA,【方法】 ELISA法 【临床意义】,P298,血小板自身抗体检测 血小板减少的诊断 ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等的治疗,4、血小板黏附试验 （platelet adhension test, PAdT）,血小板黏附的本质是血小板膜糖蛋白（GP Ib/V/IX）通过vWF与血管内皮下胶原黏附。 【正常参考值】 玻璃珠柱法：62.5%8.6%,P288,PAdT增高 血栓前状态和血栓性疾病：心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样硬化 PAdT减低 血小板因素：血小板无力症、抗血小板药 止血综合因素：vWD 其他：尿毒症、肝硬化、MDS、急性白血病,【临床意义】,5、血小板聚集试验 （platelet aggregation test,PAgT),根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。,血小板聚集试验,血小板聚集,P289,血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素,PAgT增高 血栓前状态和血栓性疾病,PAgT减低 先天性：血小板无力症、血管性血友病（vWD） 后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物,【临床意义】,（四）血小板P-选择素测定,【临床意义】 1.是血小板被激活的一个最有意义的特异性分子标志物。 2.增高见于急性心肌梗塞 、心绞痛、高血压、糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。,（五）血小板促凝活性测定,【临床意义】 1.减低见于血小板第3因子缺陷症，血小板无力症等。 2.增高见于血栓前状态和血栓性疾病,第三节 凝血因子检测,参与凝血的因子：,主要合成场所：肝脏,生理状态下以未激活状态存在,凝血因子,复习,第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶（a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成 因子的激活有两条途径： 内源性凝血途径（次要） 外源性凝血途径（主要, 当形成凝血酶后使内凝途径进一步放大）,凝血机理,复习,第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,凝血机理,复习,筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT) 2、凝血时间（CT） 3、血浆凝血酶原时间测定（PT） 诊断试验： 血浆凝血因子、促凝活性测定 血浆凝血因子、促凝活性测定 血浆纤维蛋白原测定（Fg） 血浆凝血因子的测定 可溶性纤维蛋白单体复合物测定,凝血因子检测,(activated partial thromboplastin time, APTT),1、活化部分凝血活酶时间测定,【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。,P291,是内源凝血系统较为敏感、最为常用的筛选试验。,【参考值】 各实验室不同 与对照相差在10秒以上为异常,【临床意义】,APTT延长,APTT缩短 血栓性疾病、血栓前状态,监测肝素治疗和狼疮抗凝物的常用指标,2、凝血时间（CT）,【原理】 试管法 参考值：试管法4-12分钟 临床意义： 延长：因子缺乏，DIC等 缩短：血液高凝状态,是反映内源凝血系统最常用的筛选试验。,P292,(prothrombin time, PT),3、血浆凝血酶原时间测定（PT）,【原理】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。,是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。,P292, PT秒数：直接测定的时间 【参考值】 各实验室不同，超过对照 3s 以上为异常。 PT比值（PTR) ：待测血浆PT/对照PT 【参考值】 PTR ： 1.00.05 国际正常化比值（INR）： INRPTRISI （ISI=国际敏感指数），ISI越小，灵敏度越高。,【参考值】,【临床意义】,PT缩短 血栓前状态、高凝状态（DIC早期）,监测口服抗凝剂（香豆素类）的首选试验：INR在2.0-2.5，不要3.0,（一）血浆凝血因子、促凝活性测定,【参考值】 F :C 103%25.7% ； F :C 98.1%30.4%； F :C 100%18.4% ； F :C 92.4%20.7% 【临床意义】 1.增高 血栓前状态和血栓性疾病。DVT等 2.降低 血友病A(病因？)、血友病B（病因？）、因子缺乏症 肝脏疾病，维生素K缺乏、DIC等。,诊断试验,（二）血浆凝血因子、促凝活性测定,【原理】凝固法：在受检血浆中加入缺乏某一因子的基质血浆、兔脑浸出液和Ca2+溶液，分别记录加入兔脑浸出液和Ca2+混合物开始出现纤维蛋白原丝所需要的时间。 【参考值】F：C 97.7%16.7% ； F：C102.4%30.9%； F ：C103%17.3%； F：C 103%19% 【临床意义】 1.增高：血栓前状态和血栓性疾病。 2.降低： 先天性、因子缺乏 获得性肝脏疾病、口服抗凝剂、维生素K缺乏，DIC、新生儿出血症、肠道灭菌和吸收不良综合症等。,P303,诊断试验,(fibrinogen, Fg),（三）血浆纤维蛋白原测定,【原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。 【参考值】 （2-4）g/L,P303,诊断试验,减低： 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。 增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。,【临床意义】,（四）血浆因子定性测定,凝块溶解法：在受检血浆中加入Ca2+溶液，使纤维蛋白原变成纤维蛋白凝块，将凝块放入5mol/L尿素溶液中，若血浆缺乏因子，则凝块会被溶解。 【参考值】 24h内不溶解 【临床意义】 诊断因子缺乏,诊断试验,（五）可溶性纤维蛋白单体复合物测定,【原理】放射免疫法 【参考值】 放免法（50.526.1）mg/L 【临床意义】凝血酶生成敏感和特异的标志物,P294,诊断试验,第四节 抗凝系统检测,P291,抗凝,正常人在日常活动中常有轻微的血管损伤发生，体内也常有低水平的凝血系统激活，但循环血液并不凝固？ 是什么因素不至引起全循环的血液凝固？,体内的生理性凝血过程在时间和空间上受到严格的控制。,抗凝,血管内皮的抗凝作用,纤维蛋白的吸附、血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用,生理性抗凝物质,抗凝 血管内皮的作用,屏障作用：防止凝血因子、血小板与内皮 下的成分接触，从而避免凝血系统和血小板 的活化。,抗血小板聚集作用：合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集；,抗凝 血管内皮的作用,灭活凝血因子作用：还可合成分泌硫酸乙酰蛋白多糖(覆盖在内皮细胞表面，血液中的抗凝血酶III与之结合之后，可灭活FIIa、FXa等多种活化的凝血因子)、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor ,TFPI),凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM）通过蛋白质C系统参与对FVa、FVIIIa的灭活；,抗凝 血管内皮的作用,降解纤维蛋白作用：组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator ,t-PA）激活纤维蛋白溶解酶而降解已形成的纤维蛋白，保证血管的通畅。,抗凝 生理性抗凝物质,丝氨酸蛋白酶抑制物,蛋白质C系统,组织因子途径抑制物（TFPI）,肝素,抗凝 I 丝氨酸蛋白酶抑制物,主要为抗凝血酶III，由肝脏和血管内皮细胞合成。 通过抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用； 在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶III的直接抗凝作用慢而弱，但它与肝素结合后，其抗凝作用可增强2000倍。但正常情况下，循环血液的血浆中几乎无肝素存在，抗凝血酶III主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强内皮的抗凝功能。,抗凝 II 蛋白质C系统,主要包括蛋白质C，凝血酶调节蛋白，蛋白质S和蛋白质C抑制物。 在凝血过程中，FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子,当凝血酶与血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白结合后，可以激活蛋白质C,而后者可以水解灭活FVIIIa和FVa，从而抑制FX和凝血酶原激活。,抗凝 III 组织因子途径抑制物（TFPI）,由血管内皮产生，对组织因子途径的抑制分两步进行： 1.先与FXa结合而抑制FXa催化活性，同时发生变构； 2.在Ga2+作用下进一步与FVIIa-组织复合物结合，形成组织因子-FVIIa-TFPI-FXa复合体，从而灭活FVIIa-组织因子复合物，负反馈地抑制外源性凝血途径。,抗凝 IV 肝素,主要由肥大细胞和噬碱性粒细胞产生，肝素具有强抗凝作用 但在缺乏抗凝血酶III的条件下，肝素的抗凝作用很弱。,生理性抗凝因子检测,血浆抗凝血酶活性测定 血浆蛋白C活性测定 血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定 血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定,第五节 纤溶活性检测,P296,纤维蛋白(原)降解机制,可溶性 纤维蛋白,稳定性 纤维蛋白,纤维 蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42 X,Y,D,E,B15-24 X,Y,D,E,D-二聚体,FDP,-二聚体,复习,纤溶活性检测,P296,筛选试验： D-二聚体定性试验（D-D） 纤维蛋白（原）降解产物定性试验（FDP） 优球蛋白溶解时间（ELT） 诊断试验： 血浆组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定 血浆纤溶酶原活性测定 血浆纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）活性测定 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定,D-二聚体测定（D-dimer, D-D）,它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进，是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验。,P306,筛检试验,【方法】 1、胶乳法-定性试验（筛检试验） 2、酶免法-定量试验（诊断试验）,【临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊断试验。 1、是诊断DIC的重要依据。此外，血栓性疾病时也升高。 2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。 3、溶栓治疗的监测。,筛检试验,纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）,纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。FDPs对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。,P306,筛检试验,【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。 1、原发性纤溶 2、继发性纤溶：DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。,优球蛋白溶解时间,血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原、纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活剂，但不含纤溶酶抑制物。 受检血浆在醋酸溶液中使优球蛋白沉淀，经离心去除纤溶抑制物，降沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，加入适量钙溶液或凝血酶，使纤维蛋白原转变呈纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间。,P306,筛检试验,临床意义： 敏感性低，特异性高,第六节 血流变学检测,P299,血流变学检测,全血黏度测定 血浆黏度测定,第七节 血栓弹力图检测,P299,血栓弹力图TEG,是凝血块形成和溶解过程中引起物理弹性、力度的动态变化图，是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标。 它能够动态反映凝血因子、纤维蛋白、血小板功能及纤溶情况。,TEG 5000 弹力图仪,测试杯震动 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,R：是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常5-10 min。 K：从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需的时间 :从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为5372 角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT。 MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。主要受Fg及PLT（质量、数量）影响， PLT的作用要比纤维蛋白原大。 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比， EPL= (MA-A30)/MA100%,第八节 检测项目的选择和应用,P302,一、筛检试验的选择与应用 （一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷。,（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用 二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在。,（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用 纤溶亢进出血是指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被