医药卫生门诊病历、处方、住院病历.ppt

新形势下，如何避免 医疗文书质量的重大缺陷 徐州市中心医院 魏以璧,提纲 一、门诊处方 二、门诊病历 三、住院病历,门诊处方书写质量评价标准？ 部颁处方管理办法 卫生部令 第53号 2007年5月1日起施行 江苏省门诊处分质量评定标准 2009年4月,第一部分：门诊处方,江苏省门诊处分质量评定标准,1.医师签名： (1)未签名 (2)签名不清楚 (3)只有专用盖章，没有签名,江苏省门诊处分质量评定标准,2.调配、核对、发药： 无药学专业技术人员签名 调剂、复核非双人签名 只有专用盖章，没有签名,江苏省门诊处分质量评定标准,3.儿科处方婴幼儿年龄未写日龄、月龄 4.西药、中成药与中药饮片未分别开具 5.未实行二行全量书写法 6.药品名称未使用规范的中文或英文名 称书写 7.药品剂量、单位书写不正确或不清楚,江苏省门诊处分质量评定标准,8.药品用法使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不 清字句 9.需要皮试的药品，处方上未注明 10开具处方后的空白处未划斜线,江苏省门诊处分质量评定标准,11处方书写： （1）字迹难以辨认 （2）有涂改 （3）修改处缺签名、未注明修改日期,江苏省门诊处分质量评定标准,12计算机开具处方： （1）未同时打印纸质处方 （2）打印纸质处方格式与手写处方 不一致 （3）打印的纸质处方未手工签名,江苏省门诊处分质量评定标准,13处方印刷用纸颜色不符合处方管 理办法的要求 （1）普通处方的用纸未用白色 （2）急诊处方的用纸未用淡黄色 （3）儿科处方的用纸未用淡绿色 （4）麻醉药品和第一类精神药品处 方用纸未用淡红色,江苏省门诊处分质量评定标准,14处方楣栏项中无诊断 15每百张处方中使用抗菌药物的比例 三级医院65%；二级50% 合格率：95%,江苏省门诊处分质量评定标准,总结： 1.写全 2.写清 3.写规范：名称、剂量、规格、用法、 皮试、。 4. 签名 5. 印制符合要,部颁处方管理办法 重点强调,第2条、处方是经注册的医师书写、有资格药师审核、调配、核对。 处方包括病区用药医嘱单。,第一章：总则,第二章、管理一般规定,第6条、 处方中患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并和病历一致。 药物名称规范否来自新版药典、药理教科书。诊断名称亦然。 每张处方不得超过5种药品。 处方空白处划一斜线。 药物剂量用法定名称书写。 超量使用要说明原因并签字。,中药饮片书写：君、臣、佐、使顺序调剂、煎煮右上说明。 药物剂量用法定单位名称书写。 处方签名的式样和专用印章与院内药学部门留样一致。,第二章、管理一般规定,第三章、处方权获得,第11条、执业医师考核合格可取得麻醉和第一类精神药品处方权。 药师考核合格取得调剂资格。 但执业医师不得为自己开麻醉和第一类精神药品。,第四章、处方开具要求,第14条、医师按诊疗规范、药品说明书（适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项） 第17条、处方：药监部门公布的通用名或卫生部公布的习惯名。 第18条、处方当日有效、特殊情况注明不得超过3天 第19条、处方量一般不超过七日、急诊不超过3日。慢性老年特殊病注明理由后可以延长。,第2127条麻醉及精神药品,癌痛及重型慢性痛长期用麻醉剂及一类精神药品，首诊医师亲自查，建立病历，签署知情同意书。 病历含有：二级以上医院诊断证明、患者户籍、身份证或有效证明、代办人身份证。 癌痛及慢性剧痛者，麻醉剂及一类精神药品量每张处方3日量，缓释剂15日、其他剂型7日量。,第四章、处方开具要求,第2127条麻醉及精神药品,初诊开具麻醉剂及一类精神药品，每张处方1次常用量，缓释剂7日、其他剂型3日量。 住院患者麻醉剂及一类精神药品，逐日开，每张处方1日常用量。 麻醉注射剂仅限医疗机构内用。 盐酸二氢埃托菲为一次量，二级医院。 长期使用者，每3个月复诊或随诊一次。,第四章、处方开具要求,第五章、调剂 第2940条,药师“四查十对”，要把关。 四查：处方、查药名、查配伍禁忌、查合理性 十对：科别、姓名、年龄、药名、剂型、规格、数量、药品性状、用法用量、用药合理性。,第六章、监管 第2939条,医院建立处方点评制度、奖惩制度，对违规人员采取限制或取消处方权。 （暂停或吊销执业、考核不合格离岗、不按规定开具处方或不按规定使用药品并造成严重后果、开方谋私利。） 除治疗外，不得开精、麻、毒、放药品。 麻醉精神药品要专册登记（发药日期、数量、规格、患者姓名）,第六章、监管 第2939条,处方保存：普通、儿科、急诊1年；毒性二类2年；麻醉及一类精神药品3年 上级卫生行政部门定期督查,第七章、法律责任,不具备资格开方、配药，具备资格违反上述规定的，逾期不改，造成后果，要进行处罚。 按医疗机构管理条例48条、麻醉药品和精神药品管理条例72、73条；执业医师法37条等对当事医疗机构和个人进行罚钱、吊销执业资格、降级、撤职、开除、及纪律处分。,第二部分：门诊病历,江苏省病历书写规范第四版 2003印发 江苏省门诊病历质量检查评定标准 2009年4月,江苏省门诊病历质量检查评定标准,1.一般项目： (1)封面8项填写不完整 (2)封面项目书写涂改 (3)无就诊日期、就诊单位、科室名称； 急诊患者未加注时、分 2.主诉：不规范 3.病史： (1)重点不突出 (2)病人就诊无记录,江苏省门诊病历质量检查评定标准,4.体检： (1)无一般情况 (2)缺有助于诊断的阳性或阴性体征 5.急危重患者诊疗记录不符合要求 T、P、R、BP、意识、诊断、抢救措施、 6.无其他必须做的实验室、器械检查或 无会诊记录,江苏省门诊病历质量检查评定标准,7.诊断： (1)无诊断 (2)诊断“待查”，无进一步检查措施或建议 8.处理 (1)不正确、不合理、不及时 (2)法定传染病未注明疫情报告,江苏省门诊病历质量检查评定标准,9.复诊病例：记录不规范 10三次门诊就诊而不能确诊者，未记 录请上级医师会诊情况 11病历书写：字迹潦草、难以辨认 12. 医生签名： （1）字迹潦草、难以辨认 （2）未签全名,江苏省门诊病历检查评定标准,总结： 1.写全 2.写清 3.五大项规范（主诉、病史、体检、诊断、处理） 4. 复诊规范 5.会诊规范,1. 江苏省病历书写规范第四版 2003印发 2.江苏省住院病历质量缺陷判定标准 2006.07印发 3.江苏省住院病历质量缺陷判定标准 2009.04修订,第三部分 住院病历,住院病历质量评价标准发生改变？,3. 部颁病历书写规范2010年.03月 修订. 4. 侵权责任法与医疗损害责任 2010.07实施 5. 江苏省病历书写规范正在修订,住院病历质量评价标准发生改变？,第三部分 住院病历,1. 字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷 字草惹官司 南京,住院病历质量重大缺陷如何判定？,“天书”病历的患者，以医院未能履行合同义务为由，将某“三甲”医院告上江苏省南京市鼓楼区人民法院，要求被告医院重新书写病历，并返还已收取的161元检查费。 法院一审判决，认为原告要求被告重新书写病历的诉讼请求不属于民法调整的范围，应通过医疗行政手段解决，故驳回了原告的诉讼请求。 思考：？,“天书”病历,2. 有两处以上明显涂改 重度缺陷,病历涂改与重大缺陷,合法修改。 违规修改及承担后果。,违规修改的法律后果,通化市人民医院提供的卢学爽的病历与原告卢方晨手中掌握的病历不一致，无法进行司法鉴定。 承担举证不能的不利后果。 判决通化市人民医院赔偿卢方晨的经济损失28万余元。,2008年浙江省德清县人民法院判决：德清县人民医院因涂改病历被判赔偿18万余元。2月1日，肝癌患者叶某因腹部疼痛就诊。当天晚上，叶某病情恶化，并于第二天凌晨死亡。事件发生后，患者家属发现医院对病历记录进行多处涂改和添加。,违规修改的法律后果,南京江宁区法院判决：南京江宁区人民医院因涂改病历被判赔偿2.5万余元.前臂骨折。 江苏卫视转播,违规重抄的法律后果,脊柱侧弯 2次手术 第一次成功 第二次截瘫 病历多处重抄 病历重抄？,违规重抄的法律后果,北京晚报 未按说明用药且重抄病历，法院一审判陪64万。 发热、心慌急诊入院，并予抢救，次日输液“拜福乐”中，病情加重，抢救后再次使用“拜福乐”，病情再次加重死亡。 多处病历、处方、医嘱不一致 抗生素使用不符合规范,医院篡改病历法律责任,合肥晚报讯： 产妇赵红在医院生孩子过程中，因行剖宫术后出血不止，子宫被切除，由此引发医患纠纷。阜阳市中级人民法院一审认定，因被告医院改动病历，致鉴定不能，应承担医疗过错责任，赔偿原告各项损失计7.2万余元。,中国法院网 上海市长宁区人民法院判决：被告上海一知名医院因拒绝提供及时病历复印、封存，赔偿原告郑女士及其儿子精神损害抚慰金人民币2万元、律师费人民币8千元。,拒绝提供病历复印、封存承担法律后果,3. 有证据证明病历记录系拷贝行为 导致的原则性错误重度缺陷 比如：位置错误：左右不分； 性别错误：男女不分 特殊体征拷贝错误 ,病历拷贝与重大缺陷,病历冒签字与重大缺陷,4. 病历中有模仿他人或代替他人签名或潦 草不能辨认重度缺陷 医务人员间相互模仿 医务人员代替患者签字 医务人员代替患者家属签字,医务人员间相互模仿 处方、医嘱、会诊单、讨论、查房记录、病案首页等 医务人员代替患者签字 医务人员代替患者家属签字 医患沟通记录、同意书、病程录等， 形成纠纷，进行笔迹签定、赔偿。,病历模仿签字后果,5.使用无电子签名的计算机Word文 档打印病历重度缺陷,打印病历与重大缺陷,病历不完整或丢失后果？,病历重要内容缺页致病历不完整 重度缺陷 缺手术记录、同意书等 病历丢失、抽查病历无法提供(重度缺陷+法律责任）,诊断与重大缺陷,6.诊断不确切、依据不充分重度缺陷 缺陷与病史采集、体检密切相关。 简单疾病入院后被误诊。 如：胆囊炎误诊肺炎 复杂系统病误诊为简单病。 如：慢性肾炎、尿毒症误诊再障、肺炎等 全身疾病误诊为某系统疾病 如：系统性红斑狼疮误诊为慢性肾炎、尿毒症,诊断要素、级别与缺陷 辅助检查与诊断缺陷 肿瘤分期与缺陷 入院诊断与出院诊断关系 出院主要诊断选择,诊断与重大缺陷,正确诊断是正确治疗疾病的前提。 病史不祥、查体不全与误诊 讨论与误诊 会诊与误诊 辅助检查与误诊 病理与误诊 病情观察与误诊 .,诊断与重大缺陷,主治医师查房记录与重大缺陷,7.主治医师查房记录不能体现对新入、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签重度缺陷 主治医师查房有重点、有讨论、有内涵、有审签。,8、科主任或副主任医师以上人员查房记录不能体现对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签重度缺陷 科主任或副主任医师以上人员查房记录要求 危重病人的上级医生查房记录频次 ？,主治医师查房记录与重大缺陷,9.确诊或治疗困难的病人无科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷 掌握标准（确诊或治疗困难），讨论到位（进一步诊疗意见），记录规范 时限：1周,疑难危重讨论与重大缺陷,10.应讨论的手术病例无以科室为单位的 术前讨论或讨论记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷,术前讨论与重大缺陷,熟悉讨论范围 ：病重、手术难度大、新开展、甲乙类（3、4类）、特殊（8条）。 术者外籍人；特殊人物；涉及司法纠纷；24再次手术；导致毁容、致残；外院医生手术；高风险；大器官移植。 侵权责任法、卫生部病历规范对术前讨论特别要求：术式、替代方案、出现问题及应对措施。,术前讨论与重大缺陷,术前讨论不到位 肠梗阻、穿孔克隆氏病肠瘘； 结肠腺瘤结肠切除肠瘘； 腰脊膜膨出截瘫； 剖腹产尿潴留宫颈癌,术前讨论与重大缺陷,患者术前基本状况不清楚 有无高血压、凝血障碍、过敏、贫血、脱水，营养，心肝肾肺功能不全情况 AA腰椎手术截瘫； 糖尿病腰椎手术严重感染。 BPC高子宫切除血栓形成； 高血压胃癌ARF； 糖尿病结肠息肉肠瘘 心电图异常前列腺手术AMI心衰；,术前讨论与重大缺陷,手术记录与重大缺陷,11、缺手术病人的手术记录重度缺陷 书写不及时、不规范或丢失 记录详细（从切口、解剖层次、到病变部位、到手术理由、术式、步骤（会诊、快速病理）、活检、输血等 多科多人手术记录；术中转科手术记录。 是复印给患者的客观资料，认真对待！,术中医疗纠纷责任认定： 新开展手术，不经过领导审批； 疑难复杂手术不请示、不审批； 术中不懂装懂，操作粗暴； 擅自更改手术方式不告知； 不认真执行清点制度；,手术记录与重大缺陷,术后失误 术后麻醉：过深，拔管过早； 术后观察不细致：倒睫失明； 术后引流管管理不善 胆道疾病T型管引流胆汁性腹膜炎 （死亡2例）； 甲状腺瘤皮条引流术后出血,手术后记录与重大缺陷,条形码与重大缺陷,12、 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷 钢板、支架、起搏器等植入材料条码 条形码粘贴乱、不全、无。,治疗与重大缺陷,13、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷 诊断与治疗、抢救；及时性。 误诊与误治： 医生偷菜与小儿眼眶蜂窝组织炎事件 违反专科专治： 腰脊膜膨出与截瘫（骨科） 内科对酗酒、外伤治疗（脑挫裂、膀胱破裂。）,新安晚报 张某因为腰痛2次住院，医院分别给其注射地塞米松磷酸钠后被查出双侧股骨头坏死。 合肥钢铁集团有限公司职工医院涉嫌在退休职工张某的用药方面有过错行为，导致张某双侧股骨头坏死，被合肥市残联定为二级残疾，合肥市中级人民法院判决该医院赔偿受害人近10万元。,治疗与重大缺陷,死亡讨论与重大缺陷,14、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或 记录无死因分析和诊疗过程中经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷 讨论记录应体现诊断、治疗、抢救、死因、教训。 不能太简单 “问题”病历记