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糖尿病,中南大学湘雅医院内分泌科 刘泽灏,糖尿病,定义 临床表现 分型及诊断 治疗 特殊时期的糖尿病管理,定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,糖尿病典型表现,糖尿病高危因素,当有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖,糖尿病分型：病因分型,1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A.免疫介导性 B.特发性 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗） 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病诊断标准 (1997年ADA建议，1999年WHO评议）,有糖尿病症状并且 随机血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/l (200mg/dl) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 7.0mmol/l（ 126mg/dl) 或 者 OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/l (200mg/dl),需要在另一天对上述结果进行核实,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损(Impaired Glucose Regulation; IGR):指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)：空腹血糖介于6.1 6.9mmol/l之间 糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT )：OGTT2小时血糖介于7.811.0mmol/l之间,糖尿病诊断的注意事项,血糖为静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8-12小时 随机血糖不能用于诊断IGT和IFG 诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行 指尖血糖和尿糖不能用于诊断,妊娠糖尿病诊断方法、对象,方法：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对象：妊娠24-28周女性，既往未诊断为糖尿病 注：OGTT应在空腹8h后的清晨进行。,妊娠期糖尿病新诊断标准,空腹血糖 5.1 mmol/l （92mg/dl） 1 h 血糖 10.0 mmol/l （180mg/dl） 2 h 血糖 8.5 mmol/l （153mg/dl） 超过上述任何一次静脉血浆葡萄糖值即可诊断为妊娠期糖尿病。,注意事项,在第一次孕前检查时应用标准的诊断方法筛查尚未诊断为2型糖尿病，但具有危险因素的女性。若血糖达到诊断标准，此次应诊断为2型糖尿病，而不是妊娠期糖尿病。 对于未诊断糖尿病的妊娠女性，应在24-28周应用75g OGTT方法筛查妊娠期糖尿病（GDM），具体诊断标准同前。,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗：口服降糖药、胰岛素治疗 糖尿病自我监测,饮食治疗的好处,降低高血糖 减肥 预防和治疗并发症 改善整体健康水平,维生素、无机盐要充足,搭配合理化,蛋白质占15-20%,脂肪占25-30%,碳水化合物占50-60%,控制总热 饮食均衡 合理搭配,运动治疗的好处,改善血糖 促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢,运动治疗的适应症,病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染 伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变 新近发生的血栓 有明显酮症或酮症酸中毒 血糖控制不佳,运动类型-有氧运动,概念： 大肌肉群运动 消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺 常见的运动形式有： 行走、慢跑、爬楼梯 游泳 骑自行车 跳舞 打太极拳、打球等,运动类型-无氧运动,概念 通常为特定肌肉的力量训练 由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等 常见运动形式： 举重 一百米赛跑 不主张采用此种运动,重点运动项目简介 步行,运动强度较小，比较安全 特别适合年龄较大，身体较弱的患者 建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度 中间可穿插爬坡或登台阶等,运动时机的选择,餐后1小时左右运动较好，不易低血糖 早晨运动，只要运动时间掌握得当，没有不适，亦可接受 只要有运动的观念，平时在生活中、工作中都可以运动，运动时机、运动内容也可以灵活选择和应用 避开药物作用高峰，以避免发生低血糖,运动前后的注意事项,运动前准备 身体检查 同医生共同讨论：目前的病情是否适合运动及应注意的问题 运动三部曲 510分钟热身 运动2030分钟 510分钟放松活动,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,空腹血糖,指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。 意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。 正常值：4.46.1mmol/L(2010中国糖尿病指南新的控制目标为3.9-7.2mmol/L),餐后血糖,进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开始计时） 意义：利于检出高血糖 正常值：4.48.0mmol/L(2010中国糖尿病指南新的控制目标为10mmol/L) ）,关于糖化血红蛋白（HbA1c）,优点： 反映三个月血糖平均水平，评价血糖控制的金指标 缺点： 不能反映血糖波动的情况，不能代替血糖监测 控制在多少合适？ 理想：6.5%(最新标准7.0%),口服降糖药物治疗原则,口服抗糖尿病药(OAD)治疗前须强调如下基 础治疗。 病人教育 饮食调整 适当体力活动 血糖和尿糖监测 经上述基础治疗，2周后仍未达标者，可予 以药物治疗。,口服降糖药(OHA)分类,磺脲类胰岛素促分泌剂 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列齐特， 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 那格列奈,双胍类 苯乙双胍 二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇 噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮,促 泌 剂,非 促 泌 剂,各类药物的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰岛素,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍,特点：主要是减少肝糖输出，改善胰岛素抵抗主要针对空腹血糖 优点：减体重，降血脂，疗效可，单用无低血糖，便宜，“百搭” 缺点：胃肠道反应大，肾功能异常时（男性1.5mg/dL(132.6umol/L)， 女性1.4mg/dL(123.8umol/L）时禁用，老年人慎用 疗效：HbA1c1.5-2.0%,与诺和龙的合用,不宜使用二甲双胍的糖尿病患者,心脏病 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者,噻唑烷二酮类,罗格列酮与吡格列酮 优点：唯一一个针对2型糖尿病发病机制胰岛素抵抗治疗的药物，减轻高胰岛素血症，“百搭” 缺点：心血管、增重、贫血，价格昂贵 疗效：HbA1c1.0-1.5%,噻唑烷二酮类副作用,水肿、体重增加 心功能，肝功能异常 贫血及红细胞减少,a糖苷酶抑制剂拜糖平,优点：降低餐后血糖，单用无低血糖，不增加体重，吸收入血“少”，临床用药“百搭”。 缺点：胃肠道反应大（60%），严重肾功能损害（肌酐清除率在25ml/min以下）禁用，注意肝功能 疗效：HbA1c0.5-1.0%,糖苷酶抑制剂的不良反应,主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛,磺脲类药物,特点：促进胰岛素分泌。每片磺脲类药物降糖效果相当 优点：降糖效果可，部分可一天一次服药，依从性好,长效类药物有“血糖依赖性” 缺点：低血糖发生率较高，肾功能异常时慎用,格列奈类,特点：短效促泌剂。无肾功能禁忌。 优点：降低餐后血糖，低血糖相对较少。,诺和龙安全性,肾脏安全性高 低血糖极少 对心血管有益 胃肠道反应少 不加速细胞功能衰竭,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,糖尿病治疗药物对妊娠的影响,其他糖尿病治疗药物,1902年：发现肠道分泌可以促胰岛素分泌的物质 1932年：首次定义为肠促胰素，包括GLP-1和GIP 1966年：首次发现DPP4，是灭活GLP-1的酶 1986年：2型糖尿病患者的DPP4水平降低 1995年：发现DPP4具有降糖作用,其他糖尿病治疗药物,GLP-1（胰高糖素样多肽）： 一种由肠道内分泌L细胞摄取营养素后分泌的肠促胰素.它通过胰腺内分泌及胰腺外分泌两方面作用来发挥降低血糖、调节体内葡萄糖稳态作用.,其他糖尿病治疗药物,胰腺内作用机制：GLP-1促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌及合成、抑制胰高血糖素分泌,并且促进细胞增殖再生、抑制细胞凋亡。 胰腺外作用机制：GLP-1抑制食欲、减慢胃排空、减少糖原合成、增加外周葡萄糖利用。,其他糖尿病治疗药物,DPP4酶抑制剂：延长和增加GLP-1活性,其他糖尿病治疗药物,研发策略： 1、研发GLP-1类似物：艾塞那肽（百泌达） 2、研发DPP4酶抑制剂：西格列汀（捷诺维），沙格列汀,什么是胰岛素？,人体胰腺B细胞分泌的 体内唯一能降低血糖的物质。 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,胰岛素,血糖,a.m.,p.m.,早餐,中餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,为什么要补充胰岛素？,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门 糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,随 着 细 胞 功 能 下 降 2型糖尿病治疗应与之相配,时间 (年),诊断,饮食控制和生活方式改变,口服降糖药,基础胰岛素或预混胰岛素,每日两次预混胰岛素 或 基础-餐时胰岛素,细胞数量,亚太地区2型糖尿病治疗指南 （2007）,胰岛素,对于那些使用最大剂量口服降糖药但是HbA1c6.5%就要考虑使用胰岛素治疗 在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降强烈推荐早期使用胰岛素治疗 对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗,2007年中国2型糖尿病防治指南： 根据患者体重选择治疗方案，胰岛素治疗大大提前,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂,3个月后 HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重 二甲双胍,3个月后 HbA1c6.5,3个月后 HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,2007年中国2型糖尿病防治指南,胰岛素用量,胰岛素起始用量： 1型糖尿病 0.5-1.0u/kg.d 2型糖尿病0.4-0.8u/kg.d 分配方案： 预混胰岛素，一天两次注射。根据饮食习惯，可分为早2/3，3/5，1/2；晚1/3，2/5，1/2 三短一长：三餐前短（速）效+睡前长效。短（速）效占总量1/2，长效占总量1/2。,诺和诺德胰岛素全产品,图 示,诺和锐胰岛素类似物系列,诺和锐迅速解离,常规人胰岛素,诺和锐,毛细血管壁,皮下组织,起效时间：10-20分钟 达峰时间：40-60分钟 作用持续时间：3-5小时,由于诺和锐分子结构的改变，即由门冬氨酸替代普通人胰岛素B链28位的脯氨酸后的类似物，使其分子间的聚合力降低，皮下注射后由六具体迅速裂解成单体而被吸收，因而，与普通人胰岛素相比， 诺和锐吸收更快，起效更快。,胰岛素的注射部位是哪里？,注射部位的轮换,间距2.5cm, (约两个手指的宽度) 不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,2010中国2型糖尿病防治指南,特殊时期糖尿病管理,妊娠糖尿病血糖控制目标 空腹血糖 5.3 mmol/l (95 mg/ml) 或餐后1h血糖 7.8 mmol/l (140mg/ml) 或餐后2h血糖 6.7 mmol/l (120mg/ml) 注：上述值均为母体毛细血管血糖浓度,特殊时期糖尿病管理,糖尿病合并妊娠血糖控制目标 空腹，睡前，夜间血糖控制于 3.3-5.4mmol/l (66-99mg/dl) 餐后血糖峰值控制于5.4-7.1mmol/l (100-129mg/dl) HbA1c 6.0% 注：患者妊娠前已诊断1型或2型糖尿病，且能耐受上述血糖目标而无低血糖发作。,特殊时期糖尿病管理,围手术期血糖控制目标 术前血糖： 择期手术：术前3天随机血糖控制在8mM左右（6-10mM） 急诊手术：随机血糖 13.3mM 术中血糖：8-11mM 术后血糖：与术前大致相同